Влияние нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности на пациентов с афазией в процессе реабилитации

Новые возможности в медикаментозной терапии постинсультной афазии

Рассмотрены подходы к реабилитации пациентов с постинсультной афазией разной степени выраженности. Проведено изучение динамики темпов восстановления речи и других когнитивных функций на фоне комплексной терапии с включением ингибитора холинэстеразы у паци

Approaches to rehabilitation of patients with post-stroke aphasia of different severity levels were studied. Dynamics of speech and other cognitive function restoration on the background of complex therapy including cholinesterase inhibitor was studied in patients who suffered from first ischemic stroke in the left cerebral hemisphere.

Показатели заболеваемости и смертности от инсульта в России среди больных трудоспособного возраста увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [1]. В большинстве случаев после инсульта возникают двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы), которые определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности [2]. Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и др. [3].

Афазия наблюдается более чем у 30% больных, перенесших инсульт, локализующийся в левой гемисфере, в 70% случаев сочетается с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих) [4]. В синдром афазии как системного нарушения речи входят нарушения письма (аграфия) и чтения (алексия). Другой частый вид речевых нарушений после инсульта — дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма. Прогностически наиболее неблагоприятной в отношении восстановления речи является тотальная или грубая сенсомоторная афазия в острой стадии инсульта, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3–4 мес.

К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало восстановительных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. Основным методом реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические психолого-педагогические коррекционные занятия (индивидуальные и групповые), которые проводят логопеды-афазиологи и нейропсихологи [5, 6].

В настоящее время постинсультный период принято подразделять на четыре периода: острый период (первые 3–4 нед); ранний восстановительный период (первые 6 мес); поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года) и резидуальный период (более 1 года). Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания [5]. В раннем восстановительном периоде, в свою очередь, можно выделить два временных интервала: до 3 мес, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты, и от 3 до 6 мес, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков. Восстановление речи, социальная и психологическая адаптация занимают более длительное время [5, 6]. Занятия по восстановлению речи можно проводить на фоне приема ноотропных препаратов, оказывающих активирующее влияние на интегративные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению. К медикаментозным средствам, доказавшим свою эффективность в нейрореабилитации, относят: церебролизин, нафтидидрофурил, мемантин и Ноотропил и др. [7–9]. Учитывая, что в основе реабилитации лежит нейропластичность — способность мозга изменять свою функциональную и структурную организацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности, под действием собственных нейротрасмиттерных и нейротрофических факторов, более предпочтительными могут считаться препараты с подобными доказанными эффектами [5, 6, 10, 11]. Представителем данной группы является препарат ипидакрин (Ипигрикс). В основе действия ипидакрина лежит комбинация двух молекулярных механизмов: блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Влияние на калиевую проницаемость мембраны и удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель [4, 5, 10]. Холинергическая система играет определяющую роль в процессах внимания, памяти, обучения, таким образом, эффекты ипидакрина могут быть полезны при проведении восстановительной терапии после инсульта.

Целью настоящего открытого рандомизированного контролируемого исследования являлось изучение динамики темпов восстановления речи и других когнитивных функций у пациентов, перенесших первый ишемический инсульт (ИИ) в левом полушарии головного мозга на фоне применения препарата Ипигрикс в дозе 60 мг/сутки.

Материал и методы

В исследовании приняло участие 45 пациентов (15 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 35 до 78 лет на момент развития первого ИИ, поступивших на реабилитацию в стационарное отделение с круглосуточным пребыванием Центра патологии речи и нейрореабилитации.

Критерии включения пациентов в исследование:

• все пациенты перенесли первый ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии;
• диагноз ИИ, верифицированный данными МРТ/КТ головного мозга. Допускались наличия признаков хронической ишемии головного мозга, указания о возможном перенесении транзиторных ишемических атак;
• госпитализация в период от 1 месяца до 1 года после развития ИИ.

Критерии исключения пациентов из исследования:

• повторный ИИ;
• локализация очага не в доминантном полушарии головного мозга;
• паренхиматозное либо субарахноидальное кровоизлияние;
• эпилептический синдром в анамнезе или в структуре настоящего заболевания;
• приверженность к алкоголизации;
• установленная гиперчувствительность к ипидакрину.

В отделении все пациенты наблюдались на протяжении всего периода реабилитации врачами: неврологом, терапевтом, психиатром, эндокринологом. Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено обследование:

• антропометрические измерения: вес, рост, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение объема бедер, объема талии;
• ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
• ЭЭГ по стандартной методике, для исключения эпилептических паттернов;
• МРТ головного мозга для верификации очагового поражения головного мозга, анализа топики и размеров постинсультных изменений, наличия признаков хронической ишемии;
• проведено двукратное исследование биохимических показателей крови в начале курса лечения и по его завершении.

Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено двукратное нейропсихологическое обследование высших психических функций (ВПФ) с выделением форм афазий. Нейропсихологическое исследование состояния ВПФ проводилось в русле методологии А. Р. Лурия, в соответствии с представлениями о системной динамической локализации ВПФ, с использованием принципа синдромного анализа [11, 12]. Для исследования когнитивной симптоматики и динамики ее восстановления в работе использовались следующие методики:

1) Монреальская шкала оценки когнитивных функций (исследование зрительно-конструктивных/исполнительских навыков; называния, памяти, внимания, речи, абстрагирования, отсроченного воспроизведения и ориентировки);
2) шкала Л. И. Вассермана для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга;
3) шкалы батареи нейропсихологического исследования А. Р. Лурия (1969), в печатных работах иногда указывается как батарея Лурия–Небраска (исследование «неречевой» когнитивной симптоматики — динамического и кинестетического мануального праксисиса, зрительного и слухового гнозиса, произвольного контроля за деятельностью (регуляторного компонента когнитивных функций), нейродинамики (фонового компонента когнитивных функций)).

Двукратное нейропсихологическое обследование позволило оценить динамику восстановления высших психических функций (путем сопоставления количественных показателей, полученных при первичном и повторном нейропсихологических обследованиях) в результате курса фармакотерапии в системе комплексной реабилитации. Каждое нейропсихологическое обследование из-за повышенной утомляемости пациентов и речевых нарушений осуществлялось в ходе 2–3 встреч продолжительностью около 35–40 минут.

Таким образом, в результате анализа нарушений различных видов речевой деятельности и проведения количественной оценки степени выраженности речевых нарушений, мы имели возможность определить для каждого больного «речевой диагноз»: выявить преимущественную речевую симптоматику при смешанных речевых расстройствах, а также оценить степень выраженности речевого дефекта, а в конце исследования оценить динамику реабилитационного процесса.

Курс нейрореабилитационного лечения, включающий в себя комплексный, междисциплинарный подход, составлял 21 день для каждого пациента. Все пациенты ежедневно получали базовую медикаментозную терапию основных сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических заболеваний. Ежедневно проводились занятия лечебной физкультуры, массаж, физиопроцедуры, а также обязательные индивидуальные и групповые занятия с нейродефектологами и нейропсихологами. Помимо перечисленных методов реабилитации, пациентам и их родственникам также были предложены рекомендации по организации ежедневной активности, которые они смогли бы использовать за пределами стационара (рис. 1). Рекомендации просты и изложены доступным языком, однако их выполнение имеет важное значение, поскольку они помогают пациентам быстрее восстановиться и поддерживать необходимый уровень активности в дальнейшем.

Далее пациенты каждой группы были рандомизированы в группы. 1-я (n = 30) группа, в которой пациентам в комплекс нейрореабилитации был включен Ипигрикс по 20 мг три раза в день на протяжении 21 дня. 2-я группа (n = 15) — группа, в которой Ипигрикс не применялся.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). От каждого пациента получено информированное согласие.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи программы SPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25% и 75%. Достоверность различий оценивалась с использованием критериев Манна–Уитни для независимых выборок и критерия Уилкоксона для парных случаев непараметрических распределений. Различия считались достоверными при значениях p

В. Н. Шишкова 1 , кандидат медицинских наук
Л. И. Зотова
Н. Г. Малюкова, кандидат психологических наук
Н. В. Кан
Е. М. Гасанова
В. С. Калачева
М. А. Кудряшова

ГБУЗ ЦПРиН ДЗМ, Москва

Новые возможности в медикаментозной терапии постинсультной афазии/ В. Н. Шишкова, Л. И. Зотова, Н. Г. Малюкова, Н. В. Кан, Е. М. Гасанова, В. С. Калачева, М. А Кудряшова
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 64-69
Теги: афазия, когнитивные функции, восстановление, ноотропная терапия

Речевые нарушения (афазии)

Что делать, если у близкого после тяжелой травмы или инсульта возникли нарушения речи? Коррекция и реабилитация нарушения речи после тяжелой травмы или инсульта. Формы афазии и методы коррекции. Насколько серьезна эта проблема и можно ли ее побороть? Как проходит лечение афазии? В этой статье даны ответы на большинство наиболее часто задаваемых вопросов.

Чаще всего речевые расстройства (афазии) появляются у людей, перенесших травмы головного мозга и инсульты. Проблема хорошо изучена, созданы эффективные методы диагностирования и коррекции нарушений. Современные методики позволяют заново сформировать навыки общения, при которых человек сможет стать полноценным челном общества, заниматься трудовой деятельностью без ощущения дискомфорта, вызванного речевыми изменениями.

Если говорить научным языком, афазия – системное расстройство речи, вызванное повреждением отдельных участков мозга, отвечающих за речь.

Наиболее полно афазию исследовал и описал А. Ф. Лурия. Он выделил семь форм:

• эфферентная моторная (Брока) – нарушения фразовой речи;
• афферентная моторная (артикуляторная);
• динамическая (отсутствие речевой активности);
• афазия сенсорная – больной не понимает или плохо понимает речь, как будто слышит иностранный язык;
• акустико-мнемическая (расстройство слухоречевой памяти);
• афазия семантическая – человек в целом понимает речь, но ему трудно воспринимать сложные логико-грамматические построения;
• амнестическая афазия (нарушение зрительного восприятия букв или слов).

Многолетние исследования показали, сложность речевых нарушений, их форма напрямую зависят от нескольких факторов:

• обширности повреждений мозга, месторасположения поврежденного участка;
• характера нарушений кровообращения в тканях мозга;
• состояния участков, перебирающих на себя функции поврежденных отделов.

Как показывает практика, при любой форме афазии страдают коммуникативные навыки. В сложных случаях человек полностью утрачивает способность общаться с помощью речи (вербально).

Нарушения коммуникации имеют не только внешние (когда человек не может общаться с другими), но и внутренние проявления, человек не может общаться с самим собой, он не понимает себя.

Афазия сопровождается целым рядом проблем:

• человек не может понимать речь, или ему сложно ее понять;
• возникают проблемы с повторением произнесенных слов кем-то другим;
• больной путает название предметов, имена людей;
• даже при сохранении моторики, человеку сложно строить сложные предложения;
• ухудшается произношение, появляются расстройства письма;
• с трудностью дается выполнения математических операций.

Афазия обычно сопровождается различными нарушениями функций коры головного мозга (агнозиями, апраксией). При данном расстройстве полностью изменяется мировоззрение, взгляды на семью и даже меняется отношение к самому себе.

Реабилитация больных с речевыми нарушениями

У людей с афазией речь не восстанавливается сама по себе. Курс восстановления включает помимо обычной лекарственной терапии и лечебной физкультуры, длительную реабилитацию. Все виды лечения должны проводиться комплексно.

Задача речевой реабилитации заключается не только в том, чтобы восстановить у человека коммуникативный способности. Главная ее цель – возвратить человека в общество как полноценного члена. Моя практика показывает, чем раньше начать занятия, тем выше темпы реабилитации и полнее восстанавливаются функции речи.

Чтобы достичь наибольших успехов, коррекцию афазии необходимо начинать в первые три месяца с момента ее появления. Занятиям необходимо уделять от трех часов в неделю на протяжении минимум пяти месяцев. Моя личный опыт и данные зарубежных специалистов показывают, чем выше интенсивность занятий (в разумных пределах), тем лучше результаты. При работе с некоторыми больными улучшения наблюдались и после шести месяцев занятий вплоть до двух лет.

Выбор конкретной реабилитационной методики зависит от периода заболевания. На разных этапах восстановления наилучшие результаты показываются различные методы лечения. Задачи каждого этапа реабилитации определяются планом лечения и зависят от серьезности расстройств.

Реабилитацию можно разделить на следующие этапы:

Реабилитация в остром и раннем периоде

На данном этапе больной обычно ведет себя пассивно и практически не участвует в процессе. При таких обстоятельствах основная задача логопеда – установить контакт с человеком, определить степень сложности нарушений речи. Также логопед изучает интеллектуальные возможности пациента, определяет его психоэмоциональное состояние.

Непосредственно в период после перенесения травмы или инсульта занятия больше напоминают сеансы психотерапии. Первые несколько сеансов проводятся шепотом.

Ранний период восстановления начинается с конца третей недели (обычно к этому времени вырисовывается основная форма афазии) развития заболевания и длится до пяти-шести месяцев. На этом этапе основная задача логотерапии – побороть основную форму афазии.

На ранних этапах используются следующие методики восстановления:

• активизация участков мозга, отвечающих за слуховое понимание речи (применяется при любых типах афазии);
• активизация эмоциональной составляющей речи. Используются пословицы, речевые ряды, наиболее востребованные в общении речевые обороты, песни, больному даются речевые задания и др. (методика используется при моторной афферентной и эфферентной афазии);
• предупреждение аграмматизма (телеграфный стиль) – занятия направлены на то, чтобы стимулировать больного употреблять глагольную лексику;
• активизация глобального чтения и письма.

Поздние, резидуальные этапы логотерапии

В поздний период логопедической реабилитации применяется метод компенсации. Восстановить речь в прежнем виде зачастую сложно, а иногда и невозможно, но можно поменять ее строение.

Как правило, способ проявления афазии отличается у каждого пациента. На это влияет культурный уровень, полученное образование, личностные характеристики человека, знание иностранных языков и др.

Очень часто у разных больных может проявляться один и тот же симптом афазии. Но механизмы его появления различны. Поэтому, несмотря на то, что внешне расстройства речи похожи, для каждого пациента необходимо разрабатывать индивидуальный план реабилитации.

На позднем и резидуальном периодах цели восстановления ставятся исходя из сложности речевых нарушений и их формы.

Методы коррекции афазии, используемые на позднем и резидуальном этапах:

При сенсорно акустико-гностической афазии

– на занятиях основное внимание уделяется восстановлению фонематического слуха (даются задания, в которых больному на слух нужно определить значение слов, схожих по звучанию, но разных по значению, проводятся занятия по произношению слов разных по ритму, звуковому рисунку и др.), лексической составляющей речи, чтения и письма, экспрессивной (эмоциональной) составляющей речи;

При акустико-мнестической афазии

При данной форме афазии главная задача логопеда – восстановить слухоречевую память, вернуть больному способность правильно излагать свои мысли в письменной форме;

При семантической афазии

Главная задача логопеда – научить пациента заново воспринимать и понимать эмоциональную составляющую речи;

При моторной афферентной афазии

На сеансах даются упражнения, способствующие преодолению кинестетической апраксии (нарушения мелкой моторики, при которой пациент не может выполнять сложные точные движения). Большинство заданий направлено на восстановление навыков письма и артикуляционной основы производства речи;

При моторной эфферентной афазии

Логопед строит занятия таким образом, чтобы научить больного ясно выражать свои мысли за счет правильного построения схемы высказывания, от планирования структуры слова до планирования отдельных фраз и высказываний.

При динамической афазии

Главная задача логопеда – помочь больному побороть инертность в речевых высказываниях, научить его правильно структурировать предложения. На занятиях динамический афазик выполняет задания на правильное построение речи (нужно восстановить порядок слов в неправильно построенных предложениях), учится правильно вести диалог, пересказывать тексты (с помощью наводящих вопросов и ключевых слов), словами описывает происходящее на картинках и др.

Важную роль в реабилитации речевых расстройств отыгрывает эмоциональная составляющая. Как правило, из-за перенесения тяжкой болезни и неспособности выражать свои мысли, общаться с другими, даже самыми близкими людьми, человек испытывает сильные душевные терзания, может впасть в депрессию, что только усложняет процесс лечения. Для поддержания хорошего морального духа (это залог успешной борьбы с болезнью) больному как воздух нужны ободряющие беседы, формирующие у пациента правильную самооценку и мотивирующие на продолжение занятий.

Чтобы восстановить речь, требуется намного больше времени, чем для улучшения общего самочувствия. Человеку нужно на протяжении первых двух лет периодически проходить лечение в стационаре (не менее одного-двух месяцев на протяжении года), регулярно заниматься в поликлинике. Для закрепления полученных знаний каждые два-три месяца делается перерыв. Продолжительность реабилитации составляет не менее двух-трех лет.

Логопедическая работа при афазии – долгий и тернистый путь. Успешная борьба с афазией возможна только при активном сотрудничестве врача, логопеда, и, конечно же, желание пациента. Не последнюю роль играет и настрой близких больного. Восстановление после инсульта или травм головного мозга возможно только при тщательном планировании лечения и профессиональном подходе. Процесс должен быть интенсивным и одновременно учитывать отдельные факторы, такие как возраст пациента, его мотивация, соматические болезни и др.

Если нужна будет помощь – обращайтесь!

Изменение личности у пациентов с афазией

Исследованием особенностей личности при афазии занимались специалисты в области афазиологии, нейропсихологии и реабилитации. В научных трудах описано, что у страдающих афазией, наряду с нарушением общей и речевой коммуникации возникают отрицательные эмоциональные реакции, замкнутость, угнетенность, страх речи, отрицательные личностные установки. Больные уходят в переживания собственной инвалидизации. Однако структурные изменения личности формируются не сразу, а постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, тенденций воспринимать достаточно широкий круг ситуаций как угрожающих и реагировать на них состоянием тревоги.

Периоды отношения к собственным нарушениям при афазии

Длительная болезнь всегда в той или иной степени влияет на психику больного (тем более после перенесенного инсульта и при афазии). Выделяется четыре периода отношения к собственным нарушениям:

1-й период — это психическое состояние больного непосредственно после выхода из острого состояния. Очень важно, чтобы в это время больной был активен: вставал с постели, ходил, т.к. это в значительной мере поддерживает волю больного.

2-й период — появляется надежда на выздоровление, крепнет сознание того, что самое страшное позади. Этот период характеризуется подъемом настроения (эйфорией). Больной может быть слишком уверен в себе. Оценка им своих возможностей, притязания на скорейшее возвращение в жизнь могут быть не совсем оправданными.

3-й период после двух месяцев. Больной осознает тяжесть последствий инсульта, их длительность. Многие больные переходят на инвалидность. Осознается утрата социального статуса, часто возникают сложности в быту, семье. Этот период характеризуется потерей надежды, подавленным настроением, «уходом в себя», утратой жизненных интересов, случаются попытки ухода из жизни.

4-й период – как период адаптации к стойкому нарушению (речевому или двигательному). Происходит стабилизация состояния. Больной как бы свыкается с параличом (парезом), распадом речи или адекватно (по срокам и конечному результату) оценивает перспективу преодоления нарушений. Обретаются навыки, помогающие в той или иной мере компенсировать недостающие функции. Больной находит свое место в новой социальной ситуации, приобретает навыки самообслуживания. Средний фон настроения в этот период заболевания более ровный, спокойный. Вместе с тем у некоторых больных наблюдаются и не столь благополучные варианты восстановления: снижается активность в работе над устранением последствий болезни. Больной удовлетворяется достигнутым. В целом конечный результат «выхода» из инсульта или травмы мозга у разных больных различен. Одни больные идут по пути все лучшей адаптации, у других усиливается выраженность психических расстройств.

Типы психологических реакций у имеющих афазию

Выделяют семь типов реакций у имеющих афазию:

1) тревожность с нарушениями внимания, бессонницей, психологическими проявлениями, фобиями, навязчивостями и неврастенией;

2) депрессия как острая реакция, отражающая преморбидную(состояние до афазии) склонность к депрессии;

3) игнорирование, которое может проявляться в форме сверхоптимизма, недооценки выраженности своих дефектов;

4) гнев вплоть до ярости и агрессивного поведения;

5) утрата самоуважения, в основном основанная на преморбидных тенденциях;

6) чувство изоляции и одиночества, часто связанное с чувствами равнодушия, апатии, инертности, безнадежности и бесполезности всяческих попыток;

7) эмоциональный регресс, проявляющийся в зависимости, преувеличении дефектов, нечеткой оценке реальности, отчужденности.

Реакции на афазию можно разделить на три основные категории: нормальная реакция индивида на событие, которое глубоко изменило его жизнь; невротическая реакция на событие с аффективными и психофизиологическими проявлениями, отражающая преморбидную структуру личности, менее способную к адаптации; психотическая реакция, указывающая на наличие соответствующего расстройства, спровоцированного стрессовой ситуацией

Взаимосвязь афазии и нарушений личности

Последствия инсульта, особенно двигательная и речевая неполноценность, резко нарушают жизнь больного. Он не в состоянии теперь делать по дому то, что делал раньше, не может больше общаться в том объеме, как прежде, с членами семьи и другими людьми. Сложившиеся новая ситуация приводит к разрушению сложившихся до болезни семейных отношений, изменению социального статуса. Жизнь делится на до и после. Например, те кто занимали положение главы семьи (лидера) или были активными членами семьи (общества), после болезни вынуждены быть целиком зависимыми от других членов семьи и общества. Это, как правило, крайне тяжело переживается ими.Помимо общих черт, характерных для группы больных с той или иной формой афазии, могут иметь место индивидуальные проявления афазии, которые зависят от характера больного, его образования, профессии, уклада жизни до заболевания и т.д. Это необходимо учитывать, имея дело со взрослым больным, личность которого и социальное положение к моменту заболевания уже были сформированы.

Афазия – системное нарушение речи, которое тесно взаимосвязано с другими высшими психическими функциями и ведущее к серьезным проблемам личностного плана, а также к дезадаптации(частичная или полная утрата человеком способности приспосабливаться к условиям социальной среды) в различных, привычных жизненных ситуациях.Распад речи на фоне афазии приводит не только к нарушению общей и речевой коммуникации, но и к изменениям некоторых его личностных характеристик. Действительно, человек, лишенный возможности нормального привычного общения из-за нарушений вербального характера, испытывает определенный социальный дискомфорт. Пострадавшие коммуникативные функции приводят к возникновению у имеющего афазию отрицательных эмоциональных и личностных реакций – это вызывает существенные изменения самооценки больного. В результате постинсультных расстройств изменяются представления о собственной личности, эмоциональное отношение к себе и к окружающим.

У больных, имеющих переживания собственной инвалидности, утраты сил, здоровья и способностей, реакция на свое заболевание и на отношение окружающих к нему могут резко изменить преморбидный характер личности, могут стать источником внутренних конфликтов, постоянного напряжения, перераздражения, агрессивности, депрессии и других нарушений личности. Афазия изменяет “Я” целиком.Речевые нарушения вызывают у имеющих афазию повышенное чувство тревожности, приводящей к бессоннице, сопровождающейся гневом, вплоть до ярости, или ощущениями изоляции и одиночества.

Широко отмечается при афазии симптом тревожности. Выделяют два вида тревожности:личностная – это устойчивая характеристика, говорящая о предрасположенности человека воспринимать достаточно широкий круг явлений как угрожающий и реактивная тревожность – это временное состояние напряженности, беспокойства, нервозности.

Расстройства в личностной сфере лиц с нарушениями речи не только снижают и ухудшают их работоспособность, но и могут приводить к нарушениям поведения и явлениям социальной дезадаптации. Центральным нарушением при всех формах афазии является распад ее коммуникативной функции. Под воздействием афазии всегда возникают изменения личности, личностной реакции на нарушения, социального статуса, усложняя структуру нарушений при афазии. Афазия приводит не только к нарушению речи, но и к дезинтеграции всей психической сферы.

Изменения личности при афазии могут быть первичными, т.е. быть следствием анатомических изменений мозга; и вторичными – как реакция больного на изменение жизненного статуса.

По данным нейрофизиологии поражение именно левого полушария, которое играет тормозную роль для аффективных функций лимбической системы(совокупность ряда структур головного мозга, расположенных на обеих сторонах таламуса, непосредственно под конечным мозгом. Окутывает верхнюю часть ствола головного мозга, будто поясом, и образует его край (лимб)), вызывает эмоциональную лабильность у имеющих афазию, нарушается контроль за эмоциональной сферой.

Условия и типы изменений личности

Выделяются ряд условий изменения личности у больных с афазией:

1.Сама болезнь, ее специфика, связанная с грубым нарушением

речи, практической невозможностью (или сниженной возможностью) вербального общения, утратой трудоспособности.

2.При разных формах афазии различия обнаруживаются в разном характере и степени выраженности изменения личности. Изменения самооценки и уровня притязаний на речевые задания, повышение уровня тревожности в большей степени были выражены у больных с моторными формами афазии, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией.

3.Реакции на резкое изменение личностного и социального статуса и

на отношение окружающих к его нарушениям. Измерение тревожности в острой стадии заболевания показывает прежде всего личностную реакцию больного на свое заболевание, но постепенно, по мере закрепления отрицательных личностных установок, болезнь приводит к структурным изменениям личности.

Выделено два типа изменений личности у лиц, страдающих афазией: устойчивый и динамический. При устойчивом типе изменений личности обнаружены изменения иерархии мотивов поведения, эмоционально-волевой сферы и самооценки. Наблюдаются различия в характере и в степени выраженности этих изменений при разных формах афазии. Так изменения в самооценке в большей степени выражены у больных с моторной (эфферентной и афферентной) афазией, чем у больных с сенсорной и акустико-мнестической афазией, у которых сохраняются возможности плавной (хотя и искаженной) речи. Если у этих больных нарушены контроль и осознание собственной речи, то они меньше, чем больные с моторной афазией, ощущают и переживают дефицит вербальной коммуникации (общения). У больных с моторной афазией было выявлено, что уровень притязаний на речевые задания значительно ниже, чем на неречевые. При моторных формах афазии ярко выражена тенденция к самоизоляции вплоть до отказа общения даже с родственниками, а при сенсорных формах наблюдается стремление обвинять других в своих трудностях.Функциональный аспект изменений личности при афазии обусловлен специфической (неврозоподобной) реакцией на собственные нарушения и на отношения окружающих к этим нарушениям.

Исследования В.М. Шкловского

В. М. Шкловский на основании клинико-психологического и экспериментально-психологического изучения больных выделяет три группы больных по степени дезорганизации отношений личности с окружающими и самим собой.

У больных 1-й группы невротический компонент выражен незначительно или даже отсутствует, хотя их речь сопровождается известным волнением, а иногда и страхом, они могут этот страх преодолеть. В структуре личности этих больных не отмечается стойких патологических отклонений. Они достаточно активны и общительны, смогли получить образование, желаемую профессию, ведут общественную работу, могут устроить свою семейную жизнь, т.е. у них отсутствует невротическая переработка имеющегося нарушения речи.

У больных 2-й группы при той же степени моторных нарушений был выявлен интенсивный страх речи, который они не всегда и не везде могут преодолеть, несмотря на стремление к этому, особенно в ситуациях активного речевого общения (разговор с незнакомыми людьми по телефону или в беседе). При психологическом исследовании у больных этой группы были выявлены повышенная впечатлительность, сенситивность, резкие колебания настроения, неуверенность в себе, переходящая часто в чувство малоценности. Заикание у данных больных в значительной степени затрудняет их общественно-производственные отношения. Многие из них, получив образование и профессию, не в состоянии полностью реализовать свои способности, неактивны в общественной жизни. Со значительно большим трудом им удается наладить свою личную жизнь.

У больных 3-й группы отмечаются стойкие патологические отклонения в структуре личности, дезорганизация всей системы личностных отношений и поведения. У них резко выражено чувство собственной неполноценности, непреодолимый страх речи, неуверенность в своих силах, тревожная мнительность, которые часто не соответствуют степени имеющегося (или практически отсутствующего) нарушения речи. Эти больные испытывают большие трудности при получении новых знаний, существенно нарушается их трудовая деятельность и исключается всякая возможность общественной деятельности.

Психические расстройства при афазии

Психические расстройства, возникающие при очаговых сосудистых и травматических поражениях головного мозга, в соответствии с МКБ-10 входят в раздел органических психических расстройств (F00–F09). Их клинические проявления варьируют в широком диапазоне от делирия и деменции до лёгких когнитивных расстройств и аффективных нарушений.

В соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10 органические психические расстройства можно разделить на три основные группы: острое генерализованное поражение психических функции (делирий), хроническое генерализованное поражение психических функций (деменция) и специфические поражения психической функции. Для специфических поражений психической функции характерны нарушение памяти (амнестический синдром), мышления (органическое бредовой расстройство), восприятия (органический галлюциноз), настроения (органическое аффективное, эмоционально лабильное и тревожное расстройство), поведения (органическое расстройство личности). Психические нарушения, сочетаясь с очаговой корковой симптоматикой и неврологическим дефицитом, определяют клинические проявления заболевания, оказывают влияние на адаптацию больных и качество их жизни, эффективность восстановительного лечения.

Развитие деменции после инсульта само по себе является неблагоприятным прогностическим фактором. Смертность лиц перенесших инсульт с последующим развитием деменции в 3 раза выше , чем среди больных , перенесших инсульт , но не ставших слабоумными.

Депрессивные расстройства при афазии

Депрессия — одно из наиболее частых последствий церебрального инсульта. В среднем у трети пациентов, перенесших инсульт, отмечаются клинически значимые симптомы депрессии. По данным систематического обзора M.L. Hackett и C. Andersen, основными факторами риска по развитию постинсультной депрессии являются выраженность неврологического дефицита, степень физической инвалидизации и когнитивных нарушений.Афазия наблюдается у 38% пациентов после инсульта и может стать основной причиной развития депрессии. Она ухудшает функциональные исходы, а также снижает качество жизни и повышает смертность после инсульта. Постинсультные депрессии выявляются у 20–50% больных.

Доказано, что депрессивные и тревожно-депрессивные состояния являются значимыми факторами развития повторных инсультов. В ряде исследований было доказано негативное влияние депрессии на соматические и лабораторные показатели у больных цереброваскулярными заболеваниями, такими как артериальное давление, сердечный ритм, содержание сахара крови. Развитие депрессивных состояний у больных с афазией связывают с поражением височных и фронтальных структур доминантного полушария, а эйфорических и маниакальных с правополушарным и субкортикальным поражением.

Симптомы депрессии были более выражены у мужчин, чем у женщин. Симптомы депрессии были более значимы у пациентов с повторными и геморрагическими инсультами. Это, вероятно, связано с тем, что названные формы острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, протекают тяжелее, чем первые и ишемические инсульты. Выраженность симптомов депрессии была связана со степенью парезов конечностей. Это указывает на возможно реактивный характер развития постинсультной депрессии — в ответ на ограничение функциональных возможностей.

Симптомы депрессии были наиболее выражены у пациентов с комплексной моторной афазией, в меньшей степени — при изолированной эфферентной или афферентной моторной афазии, а в еще меньшей степени — при сенсорной афазии. Вероятно, это объясняется тем, что комплексная моторная афазия представляет собой наиболее тяжелую из форм, при которых сохранено понимание речи, но нарушена способность общаться с помощью речи.

Пример из практики

Мужчина 47 лет с поражением лобной доли, которому было предложенорешить простую арифметическую задачу. Он не смог ее решить. И только осознание того факта, что он не может выполнять простые действия умножения, вызывает неадекватную по своей выраженности реакцию больного. Только взглянув на него, мы видим намного больше, чем невозможность считать. Он выглядит ошеломленным, меняется цвет лица, появляются возбуждение, тревога, беспорядочные движения рук, аритмичный пульс, за минуту до этого любезный, сдержанный, улыбчивый, становится угрюмым, замкнутым, проявляет гнев или даже агрессивность. Нарушается поведение страдающего афазией в целом, и поэтому такие ситуации можно назвать катастрофическими.

В таком случае восстановительное обучение, расширение коммуникативных возможностей больного повлияло на возникшее изменение в личности. В ходе индивидуальной коррекционно-восстановительной работы обнаружились положительные сдвиги в эмоционально-волевой сфере, наблюдались уменьшение раздражения, агрессивных проявлений и повышалась самооценка и уверенность в собственных силах и возможностях.

Список использованной литературы

1. Глозман Ж.М. Изменение личности при афазии (в динамике восстановительного обучения). Вопросы клиники и патофизиологии афазий 1961.
2. Глозман Ж. М. Исследование уровня притязаний у больных афазией // Дефектология 1983.
3. Глозман Ж.М. Личность и нарушения общения 1987.
4. Глозман Ж.М. Общение и здоровье личности 2002.
5. Глозман Ж. М. Экспериментальное исследование межличностных отношений в семьях больных афазией. // Вестник московского университета. – Серия 14 Психология 1986.
6. Глозман Ж.М., Цыганок А.А. О некоторых аспектах изменения личности при афазии // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 1982.
7. Коган В.М. Восстановление речи при афазии 1961.
8. Цветкова Л.С. Восстановительное обучение при локальных поражениях мозга 1969.
9. Цветкова Л.С. Нейропсихология и восстановление высших психических функций

• Шохор-Троцкая М. К. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления 2002.
• Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно – педагогическая работа при афазии.(методические рекомендации) 2002.
• Шкловский В.М., Визель Т.Г.Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии 2000.
• Кутлубаев М.А.,Фаткуллина Л.К., Воеводин В.А.,Ахмадеева Л.Р.,Депрессия у пациентов с постинсультной афазией: диагностика и клинические особенности// Журнал практическая медицина 2014.

Статью подготовила и составила логопед Шпилевая Наталья Сергеевна. Вы можете обратиться ко мне по поводу занятий по коррекции афазии через скайп.

Формы, типы (классификация) Афазии

В зависимости от зоны поражения головного мозга, бывает своя форма афазии, у каждой из которых своя симптоматика по степени тяжести, свои способы логопедической работы и прогноз.

Влияние нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности на пациентов с афазией в процессе реабилитации

Восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной логопедии. Актуальность работы обусловлена необходимостью пересмотра к подходу восстановления речи при афазиях, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно: с акустико-гностической, акустико-мнестической, семантической афазии. Выбор данных форм речевых расстройств обусловлен: 1) высокой частотой встречаемости [3]; 2) тяжестью протекания и восстановления данных речевых нарушений [4, 5, 6 и др.]; 3) невысокими результатами коррекции [9, 11 и др.]. При этих формах афазии первичным выступает дефект речевого восприятия, который проявляется в нарушении слухового контроля воспринимаемой речи. Трудности восстановления обусловлены тем, что пациенты не способны осознать наличие у себя речевого нарушения и поэтому отсутствует мотивация к реабилитации.

Каждая психическая функция обеспечивается головным мозгом как целостным органом [1]. При этом сам головной мозг состоит из высокодифференцированных структур, а любая из них вносит свой вклад в реализацию функции. Так, например, задние отделы левого полушария головного мозга ответственны, в том числе и за следующие психические процессы: а) восприятие фонематической системы звуков речи и связанных с нею артикуляций (средне-задние отделы височной области); б) выделение нужных лексических компонентов (задняя треть верхней височной извилины); в) оперирование логико-грамматическими отношениями (теменно-височно-затылочные отделы). Семантическую, акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии объединяет преимущественное наличие импрессивных нарушений, страдают: 1) парадигматические связи по сходству; 2) симультанный синтез; 3) выбор. Это проявляется в трудностях оперирования основными компонентами парадигматических кодов языка: фонематическими, лексико-семантическими и лексико-грамматическими. В результате чего у больных может возникнуть невозможность либо: 1) воспринимать фонематическую систему звуков речи и связанными с нею артикуляциями (акустико-гностическая афазия), 2) выделить нужные лексические компоненты высказывания (акустико-мнестическая афазия), 3) оперировать сложными логико-грамматическими отношениями (семантическая афазия). При этом во всех трех случаях синтагматическая сторона речевой системы не затрагивается [2,3,4 и др.].

Методами нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографией) установлено, что: акустико-гностическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в задней трети верхней височной извилины; акустико-мнестическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в средне-задних отделах височной области; семантическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в теменно-височно-затылочных отделах. Современными научными исследованиями расширены данные о факторах, влияющих на прогноз восстановления этих форм речевых нарушений. Рабочей гипотезой работы послужило предположение, что модификация методик восстановления, созданная на основе современных научных данных, может привести к высокому проценту восстановления. Задача исследования – поиск и создание наиболее оптимального и эффективного пути восстановления речи у больных выбранной группы. В настоящее время причина невысоких результатов восстановления этой группы больных заключается в недостаточности систематизированных методик восстановления с учетом всей структуры дефектов.

Современными научными исследованиями [6,7,8,9,10,11 и др.] установлены специфические факторы, влияющие на прогноз восстановления афазий, обусловленных нарушением мозгового кровообращения в задних отделах коры головного мозга. Такими факторами являются:

1. неоднородность неязыковых когнитивных расстройств, протекающих в совокупности с синдромами задних афазий. Так как при вторично нарушенных зрительно-пространственной функции и рабочей памяти у данной группы больных абстрактно-логическое мышление остается неизменным [20] и служит опорой при восстановлении семантики речи;
2. изменение беглости мыслительных процессов [7, 17];
3. данной группе больных наиболее продуктивна стратегия корковой реорганизации [14, 16, 19];
4. возможность опоры на передние отделы головного мозга, отвечающие как за регуляцию и контроль вербальной деятельности, так и частично несущее ответственность за семантику получаемой речевой информации, а также определение морали читаемого текста [12, 13].

В предлагаемых модифицированных методиках были учтены перечисленные выше современные научные данные. При их создании было обращено внимание на особенности характера течения афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно, данной группе речевых больных:

1. легче воспринять осмысленные слова, чем бессмысленные сочетания звуков;
2. доступнее воспринять целостное предложение, чем изолированные слова;
3. характерны появления вторичных изменений других когнитивных функций (мыслительных процессов, зрительно-пространственного восприятия, памяти, восприятия ритма);
4. характерна неоднородность неязыковых когнитивных расстройств: нарушается называние, так как оно тесно связано с пониманием и со зрительно-пространственной функцией и рабочей памятью, а абстрактно-логическое мышление остается неизменным и служит опорой для восстановления семантики речи;
5. необходимо всестороннее комбинированное воздействие на личность вследствие нейродинамических нарушений.

Разработанные методики восстановления речи разделены по степеням тяжести на три модуля, которые дифференцировались как по принципу доступности на данном этапе работы, так и исходя из необходимости активизации тех или иных психических процессов на каждом этапе восстановления речи.

Первые модули методик направлены на восстановления речи у больных с грубыми степенями тяжести расстройства речи. В них применялся обходной путь восстановления, заключающийся как в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария, так и в подготовке к стимуляции и растормаживанию угнетенного доминантного полушария. Например, при акустико-гностической афазии проводилась работа над глобальным чтением, предметной отнесенностью слова, нахождением смысловых искажений; при акустико-мнестической афазии с помощью зрительного восприятия восстанавливалась предметная отнесенность слова, а при семантической афазии нарушение зрительного гнозиса коррегировалось методом глобального восприятия недорисованных предметных и анализа схематических картинок.

Вторые модули методик предназначены для восстановления средних степеней тяжести. В них использовался прямой путь восстановления, задачей которого служила перестройка функции, то есть привлечение запасных афферентаций в сочетании как со стимуляцией, так и затормаживанием логореи, концентрации рассеянного слухового и зрительного внимания. Так, например при акустико-гностической афазии были введены такие методические приемы, как: дифференциация слов-омофонов, омографов, анализ грамматических искажений. При акустико-мнестической афазии введены методические приемы: объяснение функциональных назначений предметов, рисование предмета по памяти, подбор антонимов и синонимов к словам, запоминание адресов и номеров телефонов, дифференциация омонимов. При семантической афазии добавлены следующие методические приемы: чтение текста, написанного в вертикальном направлении, анализ возвратных конструкций, решение математических задач, интерпретация пословиц.

Третьи модули методик направлены на восстановление легких степеней тяжести. В них также применялся прямой путь восстановления с целью закрепления восстановленной речи и уже ее дальнейшее коррегирование. При акустико-гностической афазии были использованы такие методы и приемы, как: введение в контекст, разгадывание кроссвордов, подбор синонимов, антонимов к словам, нахождение ошибок, допущенных в тексте, довершение логико-грамматических оборотов, пересказ текста, письменные сочинения. При акустико-мнестической афазии применялись следующие методические приемы: составление предложений из отдельных слов, исправление грамматических ошибок, составление рассказа, решение математических и логических задач, толкование стойких речевых выражений, выявление логических ошибок, допущенных в тексте. При семантической афазии в методику восстановления включены такие приемы, как: выявление причинно-следственных связей, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, дифференциация слов-омографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Вербальный материал к разработанным инновационным методикам подбирался с учетом следующих факторов: 1) адекватность возрасту; 2) упроченность речевой информации; 3) лексическое наполнение слов; 4) стратегии обработки речевой информации полушариями головного мозга: синтетическая (правое полушарие) – аналитическая (левое полушарие) стратегия [6].

Внедрение методик в практическую нейропсихологическую и логопедическую работу показало высокую эффективность. В исследовании принимало участие 296 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях следующих лечебных учреждений: НЦН РАМН (3-е сосудистое отделение с 2007–2008 гг.), ГБУЗ ГКБ № 13 (ОРИТ №3, 1-е неврологическое отделение с 2008-2012 гг.), ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (с ноября 2012 г. по 2016 г.).

Для исследования была отобрана группа больных в ранний и поздний восстановительные периоды. Давность развития речевого расстройства совпадала с длительностью нарушения мозгового кровообращения и варьировала к моменту обследования от нескольких дней до 3 лет. Всего в исследовании участвовали 286 человек (156 мужчин, 130 женщин). Пациенты распределились по возрастным группам (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) следующим образом: молодой возраст (22–44 года) – 36, средний возраст (45–59 лет) – 79, пожилой возраст (60–92 года) –171 человек.

Из 296 человек, принимавших участие в исследовании, практическое восстановление/значительное улучшение наблюдалось у 194 человек (в 66,5 %).

Эмпирическая схема исследования изучаемой группы больных включала в себя следующие этапы:

1. Первичное логопедическое обследование больного и определение наличия у него формы афазии, относящейся к группе речевых расстройств, обусловленных задней локализацией очага поражения головного мозга;
2. Реабилитация больных выбранной группы по инновационной модификационной методике восстановления речи;
3. Реабилитация больных контрольной группы по традиционным методическим разработкам;
4. Повторное логопедическое обследование больных обеих групп (исследуемой и контрольной) после курса восстановительных занятий и проведение сравнительного анализа результатов исследования.

Всего было отобрано больных, имеющих акустико-гностическую афазию (135 человек), акустико-мнестическую афазию (78 человек), семантическую афазию (83 человек). Из них практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 87 человек при акустико-гностической афазии (64,5 %), 53 человека при акустико-мнестической афазии (68 %), 54 человека при семантической афазии (65 %). Также в данный промежуток времени была отобрана группа больных с акустико-гностической афазией (12 человек), акустико-мнестической (10 человек) и семантической афазией (9 больных), с которыми проводилась работа по традиционной логопедической методике. Из них: практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 2 человек при акустико-гностической афазии (17 %); 2 человек при акустико-мнестической афазии (20 %); 1 человека при семантической афазии (11 %) (см. диаграмму).

Таким образом, разработанные методики восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения, привели к значительным положительным результатам (положительная динамика наблюдалась в 66,5 % случаев). Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается методологическим подходом, разработанным современной логопедией, а также применением адекватных методов исследования; личным участием автора в проведении экспериментального изучения и восстановительного обучения; сочетанием количественного и качественного анализа материала на каждом этапе исследования.

Новизна модифицированных методик заключается в следующих аспектах:

1. учет специфических факторов, влияющих на протекание и возможности восстановления речевого мышления у больных с задней локализацией очага поражения [6, 7, 8, 9и др.];
2. дифференцирование степеней тяжести всех форм речевых расстройств (в том числе выделение грубых степеней тяжести у больных с акустико-мнестической и семантической афазией);
3. учет избирательной активности определенных областей головного мозга при осуществлении разных речевых задач, а также взаимосвязь полушарий головного мозга;
4. учет характера течения и их специфические особенности афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения.

Заключение. Проведен сравнительный анализ эффективности инновационных и традиционных педагогических методик восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения. Внедрение усовершенствованных коррекционных педагогических методик в практическую логопедическую работу показало их преимущество. Выявлена зависимость достоверно лучшего результата восстановления речи по разработанным модифицированным методикам, учитывающих: 1) характер течения данных форм афазий и индивидуальные особенности больных; 2) специфику обработки головным мозгом речевой информации; 3) факторы, влияющие на прогноз восстановления. Повышению эффективности реабилитации больных с афазиями способствует формирование поэтапных модульных методик реабилитации.

Психотические расстройства

Психотические расстройства в виде галлюцинаторного или параноидного синдромов, экстракампильных феноменов (ощущений присутствия или прохождения), иллюзий, синдромов нарушения идентификации, эпизодов спутанности сознания и делирия особенно характерны для деменции с тельцами Леви и болезни Гентингтона, но возможны и при других экстрапирамидных заболеваниях (гепатолентикулярной дегенерации, спиноцеребеллярных атаксиях, болезни Крейтцфельдта–Якоба) [2, 7]. При болезни Паркинсона психотические нарушения чаще возникают на поздней стадии, на фоне выраженных когнитивных нарушений, и провоцируются противопаркинсоническими средствами [7]. Вместе с тем психотические нарушения не следует рассматривать лишь как осложнение лекарственной терапии. Решающее значение имеют клинические предпосылки, возникающие по мере прогрессирования когнитивного процесса. Одной из таких предпосылок является когнитивное снижение. При этом более важное значение, по-видимому, имеет не столько степень общего снижения когнитивных функций, сколько определенный профиль нейропсихологических нарушений, включающий выраженные зрительно-пространственные и лобные дизрегуляторные нарушения [4]. С другой стороны, исследования деменции с тельцами Леви, при которой психотические нарушения возникают в 80% случаев, указывают на значение в развитии психозов дисфункции структур височной доли, особенно ее медиальных отделов, имеющей решающее значение в распознавании зрительных образов [17]. Несомненна связь с поражением медиальных отделов височных долей и бредовых расстройств [3, 17].

В последние годы особую популярность приобрела нейрохимическая гипотеза происхождения психотических расстройств, согласно которой их причиной служит дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими восходящими системами. Этот дисбаланс может характеризоваться недостаточностью холинергической системы (обычно вследствие дегенерации базального ядра Мейнерта) и относительным преобладанием дофаминергической и серотонинергической систем либо усилением функции последних вследствие гиперстимуляции дофаминовых или серотониновых рецепторов в коре и лимбической системе [2, 19]. Соответственно, для лечения психотических нарушений могут применяться не только блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики), но и антисеротониновые препараты и центральные холиномиметики. При некоторых заболеваниях (например, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе, кортикобазальной дегенерации) психотические нарушения возникают исключительно редко, возможно, из-за отсутствия выраженного холинергического дефицита в лимбической системе и/или коре [2, 23]. В любом случае психотические нарушения можно рассматривать как своего рода маркер нейродегенеративных заболеваний, связанных с формированием телец Леви.

Таким образом, при патологии базальных ганглиев, тесно связанных с корковыми и лимбическими структурами, помимо двигательных нарушений возникает сложный комплекс когнитивных, эмоционально-личностных, а иногда и психотических расстройств, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность больного. Своевременная диагностика психических расстройств имеет важное значение для оценки трудоспособности больного, прогноза заболевания, планирования лечебных и реабилитационных программ.

Общие подходы к лечению

Лечение большинства пациентов с экстрапирамидными заболеваниями на сегодняшний день, к сожалению, сводится к чисто симптоматической терапии, в первую очередь предполагающей воздействие на определенные нейромедиаторные системы. Хотя коррекция когнитивных и других психических расстройств является важнейшим резервом повышения качества жизни пациентов с экстрапирамидными заболеваниями и ухаживающих за ними лиц, в целом подходы к ней остаются недостаточно разработанными [21]. Для коррекции когнитивных нарушений, достигших степени деменции, показано применение ингибиторов холинэстеразы (галантамина, ривастигмина, донепезила) и мемантина, однако их эффективность установлена лишь при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви [18]. Для коррекции депрессии и тревожных расстройств (включая обсессивнокомпульсивный синдром) могут применяться антидепрессанты различных фармакологических групп. Коррекция поведенческих нарушений, помимо антидепрессантов, может включать применение атипичных нейролептиков (таких как клозапин или кветиапин) и малых доз антиконвульсантов, обладающих нормотимическим действием (например, карбамазепина) [17]. В некоторых случаях коррекция нейропсихиатрических симптомов невозможна без изменения схемы лечения моторных расстройств. С другой стороны, адекватная коррекция психических нарушений может позволить довести дозу средств для лечения двигательных симптомов до эффективного уровня. Подобные коллизии особенно типичны для поздней стадии болезни Паркинсона. В любом случае терапия когнитивных и нейропсихиатрических расстройств должна быть сугубо индивидуальной и учитывать переносимость и достигаемый клинический эффект.

Литература

1. Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению». Под ред. В.Н.Штока и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 56–73.
2. Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование // Неврол. журн. – 2002. – №5. – C. 21–26.
3. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр. – 2008. – №6. – C. 85–91.
4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: МГУ, 1973. – 378 с.
5. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. – М., 1998. – 128 с.
6. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии / В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». – М., 1995. – С. 9–27.
7. Aarsland D., Marsh L., Schrag А. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease // Mov. Disord. – 2009. – Vol. 24. – P. 2175–2186.
8. Albert M.S., Feldman R.G., Willis A.L. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1974. – Vol. 37. – P. 121–130.
9. Alexander G.E., DeLong M.R., Strick P.L. Parallel organization of functionally segrated circuits linking basal ganglia and cortex // Annu. Rev. Neurosci. – 1986. – Vol. 9. – P. 357–381.
10. Brown R.G., Lacomblez L., Bernard G. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy // Brain. – 2010. – Vol. 23, №133. – P. 2382–2393.
11. Сummings J.L. Frontal-subcortical circuits and human behavior // Arch. Neurol. – 1993. – Vol. 50. – P. 873–880.
12. Cummings J.L., Litvan Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration / In: «Corticobasal degeneration and related disorders». I.Litvan, C.G.Goetz, A.E.Lang (Eds). – Adv. Neurol. – Vol. 82. – Philadelphia, 2000. – P. 147–152.
13. Kertesz A., McMonagle P. Behavior and cognition in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Sci. – 2009. – №289. – P. 138–143.
14. Kulisevsky J., Berthier M.L., Pujol L. Hemiballismus and secondary mania following a right thalamic infarction // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 1422–1424.
15. Laplane D., Levasseur M., Pillon B. et al. Obsessive-compulsive and other behavioral changes with bilateral basal ganglia lesions // Brain. – 1989. – Vol. 112. – P. 699–725.
16. Litvan Parkinsonism-Dementia syndromes / In: «Parkinson’s disease and movement disorders». J.Jankovic, E.Tolosa (Eds). – 3rd ed. – Baltimore: Williams&Wilkins, 1998. – P. 245–262.
17. Melamed E. Neurobehavioral abnormalities in Parkinson’s disease // In: «Movement disorders». R.L.Watts, W.C.Koller (Eds). – NY: McGraw-Hill, 1997. – P. 257–262.
18. Onofri M., Bonanni L., Manzoli L. et al. Cohort study on somatoform disorders in Parkinson disease and dementia with Lewy bodies // Neurology. – 2010. – Vol. 74. – P. 1598–1606.
19. Perry E.K., Fairbrain A.F., Perry R. et al. Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual hallucinations in Lewy body dementia // J. Neurochim. – 1990. – Vol. 55. – P. 1454–1456.
20. Pillon B., Dubois B., Agid Y. Testing cognition may contribute to the diagnosis of movement disorders // Neurology. – 1996. – Vol. 46. – P. 329–333.
21. Rickards Н., Souza J. Analysis of behavioral symptoms in Huntington’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010. – Vol. 82. – P. 411–412.
22. Robbins T.W., James M., Owen A.M. et al. Cognitive defi cits in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease and multiple system atrophy in tests sensitive to frontal lobe dysfunction // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – Vol. 57. – P. 79–88.
23. Savage C.R. Neuropsychology of subcortical dementias // In: «Neuropsychiatry of the basal ganglia». E.C.Miguel, S.L.Rauch, J.F.Leckman (Eds). The Psychiatric clinics of North America, 1997. – Vol. 20. – P. 911–932.
24. Verny M., Duyckaerts C., Agid Y. et al. The signifi cance of cortical pathology in progressive supranuclear palsy // Brain. – 1996. – Vol. 119. – P. 1123–1136.

* Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – Спецвыпуск №2. – С. 22–30.

Структура логопедического занятия. Часть 2
презентация к уроку по теме

Структцра логопедических занятий в зависимотси от этапов коррекционной работы, психомотрного развития и нарушения речи учащегося с ОВЗ (часть 2).

Скачать:

Вложение	Размер
chast_2.pptx	2.61 МБ

Предварительный просмотр:

Подписи к слайдам:

Структура логопедического занятия Часть 2 Автор и составитель: учитель логопед Джукич Татьяна Григорьевна г.С-Петербург 2013 год

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПРИ ДИЗАРТРИИ. 1. Оргмомент с элементами психотерапии. 2. Общее расслабление (по мере необходимости). 3. Развитие общей моторики. 4. Развитие мелкой моторики. 5. Массаж лица. 6. Развитие мимических мышц. 7. Развитие артикуляционной моторики (для выработки условно-рефлекторных движений). 8. Работа над развитием дыхания и голоса (методика Стрельниковой ). 9. Физкультминутка. 10. Развитие пространственной ориентации. 11 . Коррекция звукопроизношения (постановка, автоматизация, дифференциация). 12. Формирование лексико-грамматической стороны речи. 13. Развитие связной речи. 14.Итог занятия . 15.Домашнее задание.

Логопедические занятия , при дизартрии, в условиях повышенного мышечного тонуса в речевых мышцах, начинаются с расслабления мышц артикуляционного аппарата. Д ля э того используют приемы, направленные на расслабление мышц шеи, губных мышц, мышц языка, расслабляющий массаж лица. Дальнейшая работа включает артикуляционную, дыхательную гимнастики, развитие голоса, артикуляционного праксиса , работу над звукопроизношением. Разнообразие упражнений при работе над звукопроизношением зависит от формы дизартрии: при псевдобульбарной дизартрии основное  внимание – на расслабление общих и лицевых мышц, преодоление гиперсаливации , синкинезий ; при мозжечковой дизартрии укрепляющий массаж артикуляционных мышц сочетают с упражнениями для развития координации дыхания, фонации и артикуляции. Тренируют способности воспроизводить и сохранять артикуляционные уклады, точность артикуляционных движений; при экстрапирамидной дизартрии ребенка учат следить за положением рта, языка, общей мимикой лица, тормозить гиперкинез, произвольно закрывать и открывать глаза без сопутствующих движений и общего напряжения, воспроизводить, удерживать и ощущать различные артикуляционные уклады и плавно переходить от одного к другому; при корковой афферентной апраксической  дизартрии основное внимание – на развитие кинестетических ощущений, орального и ручного праксиса ; при корковой эфферентной дизартрии  артикуляционная гимнастика направлена на развитие тонких дифференцированных движений, особенно – перемещение кончика языка вверх. Внимание ребенка сосредотачивают на ощущение положения языка, затем учат опускать язык на дно полости рта. Основное – стимуляция переднеязычных звуков.

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ПОСТАНОВКЕ ЗВУКА 1. Оргмомент 2. Артикуляционная гимнастика: 3. Общие артикуляционные упражнения; 4. Специальные артикуляционные движения; 5.Упражнения на развитие силы голоса и воздушной струи. 6. Объявление темы урока. 7. Постановка звука. 8. Анализ артикуляции по плану. 9. Закрепление изолированного звука (индивидуальное и хоровое проговаривание, игры на звукоподражание). 10.Развитие фонематического слуха: 11.Опознание звука из ряда изолированных, отличных по артикуляционным и акустическим признакам; 12.Опознание из слогов; 13.Опознание из слов. 14.Закрепление звука в слогах. 15.Закрепление в словах. 16.Закрепление в предложениях. 17.Домашнее задание. 18.Итог занятия.

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО АВТОМАТИЗАЦИИ ЗВУКОВ. 1. Оргмомент 2. Артикуляционная гимнастика для автоматизируемого звука; 3. Объявление темы занятия; 4 .Произношение изолированного звука (хором, группой, индивидуально, цепочкой); 5. Анализ артикуляции по плану (алгоритм: губы, зубы, язык, воздушная струя); 6. Характеристика звука (о твёрдости – мягкости говорим только на фоне слова); 7. Связь звука с буквой; 8. Развитие фонематического слуха; 9. Закрепление звука в слогах, звуковой анализ и синтез слогов, графическая запись; 10. З акрепление звука в словах, звуко-слоговой анализ слов с графической записью; 11. Закрепление звука в предложении, графическая запись и анализ предложения; 12. Закрепление в тексте; 13. Домашнее задание; 14. Итог.

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПО ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ ЗВУКА. 1. Оргмомент 2. Артикуляционная гимнастика – планируются только самые основные упражнения – моделирующие главные артикуляционные движения того и другого звука. 3. Объявления темы занятия. 4. Проговаривание изолированно звуков, которые отличаются (хоровое, индивидуальное и др.). 5. Анализ артикуляции звуков по алгоритму с выделением общих и различных моментов артикуляции. 6. Характеристика звуков. 7. Связь звуков с буквами. 8. Развитие фонематического слуха. 9. Дифференциация звуков в слогах. 10. Чтение слогов по таблице или повторение за логопедом, графический анализ слогов. 11. Дифференциация звука в предложении, анализ предложения с графической записью и выделение слов, содержащих изучаемые звуки, выделение самих звуков. 12. Дифференциация звука в тексте. 13. Домашнее задание. 14. Итог занятия.

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПРИ ЗАИКАНИИ. 1. Оргмомент 2. Общая моторная зарядка. 3. Для снятия мышечного напряжения; 4. Для привития умения регулировать напряжение и расслабление своего тела; 5. Преодоление двигательных уловок. 6. Речевая зарядка: 7. Воспитание речевого дыхания (ротовой выдох, длительный и плавный; 8. Воспитание лёгкой и своевременной подачи голоса; 9. Воспитание лёгкого и своевременного включения соответствующих артикуляционных движений. 10.Координация речи с движением (воспитание соответствующего темпа, плавности и ритмичности речи). 11.Работа по закреплению навыков правильной речи: 12.Сопряжённая фонема; 13.Отражённая фонема; 14.Вопросно-ответно форма. 15.Домашнее задание. 16.Подведение итогов. 17.Д.З.

СТРУКТУРА ЛОГОПЕДИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ ПРИ РИНОЛАЛИИ. 1. Оргмомент . 2. Нормализация моторики нижней челюсти. 3. Массаж твёрдого и мягкого нёба. 4. Гимнастика для мышц мягкого нёба и мышц задней стенки глотки. 5. Массаж лица. 6. Массаж губы (после хейлопластики ). 7. Мимическая гимнастика. 8. Артикуляционная гимнастика: для губ, для языка с целью распластать язык, продвинуть вперёд, чтобы он был широким. 9. Дыхательная гимнастика. 10. Работа над голосом. 11. Объявление темы. 12. Коррекция звукопроизношения (постановка, автоматизация, дифференциация). 13. Развитие лексико-грамматической стороны речи. 14. Домашнее задание. 15. Итог.

Принципы логопедической работы при дизартрии

Дизартрия – это нарушение произношения, которое обусловлено недостаточной иннервацией речевого аппарата при поражениях заднелобных и подкорковых отделов головного мозга. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение этого сложного и тяжёлого расстройства звуковой стороны речи. Оно включает:

• Медикаментозную терапию заболевания, которое является причиной дизартрии;
• Физиотерапевтические методы воздействия;
• Артикуляционную гимнастику;
• Психотерапевтическую поддержку;
• Логопедическую работу.

Все сложные случаи дизартрий рассматриваются на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области речевых дефектов вырабатывают и реализуют индивидуальную программу программа занятий при дизартрии. Афазиологи соблюдают основные принципы логопедической работы при дизартрии.

Артикуляционная моторика

Различают следующие виды дизартрий:

• Бульбарная – обусловленная местным параличом мышц, которые участвуют в артикуляции, ей сопутствуют трудности глотания;
• Мозжечковая – возникает при наличии патологического процесса в мозжечке, характеризующееся растянутой речью с постоянно меняющейся громкостью;
• Корковая – является следствием поражения отделов коры головного мозга, которые отвечают за мышцы, участвующие в артикуляции, сопровождается неправильным произношением слогов, но общая структура слова ребёнком сохраняется;
• Экстрапирамидная (подкорковая, гиперкинетическая) – развивается при нарушениях в подкорковых узлах, отличается невнятной, связанной речью с носовым оттенком;
• Псевдобульбарная – диагностируется при центральном параличе мышц, её основным симптомом является монотонность речи;
• Стёртая форма – характеризуется нарушением произношения шипящих и свистящих звуков.

При дизартрии нарушается моторику артикуляционного аппарата. Появляются медленные, недостаточно точные движения языка, губ. Имеет место расстройство жевания и глотания. Произношение нарушено вследствие недостаточно чёткой артикуляционной моторики. Речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.

Некоторые пациенты с дизартрией не могут надуть щёки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны, больной не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Мягкое нёбо часто бывает малоподвижным, голос приобретает назальный оттенок.

Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжёлый дефект произношения. Речь становится невнятной, смазанной, тихой. Из-за малоподвижности губ, языка становится нечётким произношение гласных, они произносят с сильным носовым выдохом.

При тяжёлой степени дизартрии наблюдается глубокое поражение артикулярных мышц и полная бездеятельность речевого аппарата. У пациента полностью отсутствует речь. Иногда он произносит нечленораздельные звуки.

Логопедическая программа

Дизартрия – патология, которая требует настойчивой, длительной работы логопеда, пациента, его родственников и лиц, осуществляющих уход. Составляется речевая карта логопедического обследования при дизартрии. Программу логопедического сопровождения утверждают после получения логопедического заключения при дизартрии, рекомендаций невролога, который занимается лечением заболевания, вызвавшего нарушение речевой функции. Логопедические занятия при дизартрии начинают как можно раньше.

Различают следующие основные направления логопедической работы при дизартрии:

• Нормализация моторики артикуляционного аппарата;
• Развитие артикуляционных движений;
• Формирование способности к произвольному переключению подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе;
• Преодоление монотонии и нарушений темпа речи;
• Полноценное развитие фонематического восприятия.

Нельзя переоценить значение раннего начала логопедической работы при дизартрии. Логопеды Юсуповской больницы начинают работать над восстановлением речи у пациентов, перенесших инсульт, черепно-мозговую травму в остром периоде, сразу же после восстановления у больного сознания. При демиелинизирующих заболеваниях нервной системы логопедическая работа входит в программу реабилитации.

При проведении коррекционно-логопедической работы используют следующие методы логопедического воздействия:

• Голосовые и дыхательные упражнения;
• Активную и пассивную артикуляционную гимнастику;
• Дифференцированный логопедический массаж (расслабляющий или стимулирующий);
• Точечный, зондовый, щёточный, мануальный массаж;
• Искусственную локальную контрастотермию (сочетание воздействия низких и высоких температур).

Логопедическое воздействие при дизартрии базируется на соблюдении следующих принципов:

• Системного подхода к анализу речевого дефекта;
• Поэтапного взаимосвязанного формирования всех компонентов речи;
• Регуляции психической деятельности детей посредством развития обобщающей и коммуникативной функций речи.

В процессе систематических длительных занятий осуществляются постепенная нормализация моторики артикуляционного аппарата, развитие артикуляционных движений, формирование способности к произвольному переключению подвижных органов артикуляции с одного движения на другое в заданном темпе. Преодолевается монотонность и нарушения темпа речи, развивается полноценное фонематическое восприятие. Этим подготавливается основа для развития и коррекции звуковой стороны речи.

Этапы логопедической работы

Логопедическая работа при дизартрии проводится поэтапно. Основной целю первого, подготовительного этапа является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов, коррекция дыхания и голоса. Важной задачей на этом этапе является развитие сенсорных функций, особенно слухового восприятия и звукового анализа, а также восприятия и воспроизведения ритма. Логопедическая работа проводится на фоне медикаментозного и физиотерапевтического лечения, массажа и лечебной физкультуры.

На втором этапе формируются первичные коммуникативные произносительные навыки. Его основная цель – развитие речевого общения и звукового анализа. Логопед проводит работу по коррекции артикуляционных нарушений. При спастичности работают над расслаблением мышц артикуляционного аппарата. Вырабатывается контроль над положением рта, развиваются артикуляционные движения, проводится коррекция речевого дыхания, развивается голос, ощущения артикуляционных движений и артикуляционного праксиса.

Формирование звукопроизношения при дизартрии включает в себя постановку и закреплении в речи звуков. Первая группа звуков включает в себя фонемы, наиболее лёгкие в артикуляционном отношении и далекие друг от друга акустически. Это звуки а, у, п, м, н, к, ы, х, в, о, л, т, с. Данные звуки как наиболее простые отрабатывают до нормы. Попутно на этих фонемах ведут работу по развитию фонематического восприятия и навыков звукового анализа (выделяют звука из ряда других, из слогов, в простых словах).

Скороговорки при дизартрии являются фонетическим средством развития подвижности артикуляционного аппарата. При использовании скороговорок придерживаются следующих рекомендаций:

• Работу начинают с простых, коротких, рифмованных фраз («Белые бараны били в барабаны»);
• Соблюдают принцип отбора дидактического материала (в скороговорке не должно быть слов с дефектно произносимыми пациентом звуками;
• Скороговорки лучше использовать в играх.

Индивидуальный подход к выбору средств и методов логопедической работы на каждом этапе лечения дизартрии позволяет специалистам Юсуповской больницы добиться восстановления речи у пациентов, от которых отказались в других реабилитационных центрах.

Логоритмическое воздействие

Логоритмическая работа с пациентами, страдающими дизартрией, включает в занятия лечебную гимнастику. Она строится в зависимости от логопедического коррекционного курса. Её разделяют на 3 периода.

Задачи первого периода следующие:

• Воспитание статики движений;
• Развитие мелкой моторики пальцев рук;
• Развитие общих движений верхних и нижних конечностей, туловища с постепенным введением упражнений с предметами;
• Развитие мышц, обеспечивающих миммику лица;
• Развитие различных видов памяти, слухового и зрительного внимания;
• Постепенное формирование нормального диафрагментального навыка;
• Преодоление просодических нарушений при дизартрии.

Для активизации просодических компонентов речи используют, прежде всего, пение. Развитие просодической стороны речи при дизартрии проводится с помощью инсценировок песен, при исполнении которых надо менять силу, тембр, высоту голоса. Для нормализации голосовой функции проводят артикуляторные, дыхательные упражнения, движения для мышц шеи и головы.

В комплексе медико-логопедического воздействия логоритмические занятия способствуют:

• Развитию артикуляционного аппарата;
• Воспитанию голоса (высоты, тембра, силы, диапазона, силы);
• Развитию дыхания (глубины вдоха, продолжительности речевого вдоха и выдоха).

Своевременно начатая систематическая работа способствует быстрому восстановлению речевой функции.

Логопедическая работа при отдельных видах заболевания

Одним из важных элементов лечения является логопедическая работа при ДЦП. Дизартрия у детей, страдающих детским церебральным параличом, вызвана нарушением моторного развития ребёнка. Оно обусловлено аномальным состоянием мышечного тонуса и нарушением координации движений. Двигательные нарушения часто сочетаются с нарушениями чувствительности, недостатками познавательной и эмоционально-волевой сфер, патологией речи.

С учётом уровня локализации поражения двигательного аппарата речи выделяют следующие формы дизартрии:

• Бульбарную;
• Псевдобульбарную;
• Экстрапирамидную.
• Мозжечковую;
• Корковую.

У детей, страдающих ДЦП, чаще всего возникает псевдобульбарная дизартрия, реже – экстрапирамидная, мозжечковая и стёртая. В большинстве случаев дизартрии носят смешанный характер, поэтому логопедический диагноз ставится по ведущей форме. Форма дизартрии соотносится с формой ДЦП:

• При гемиплегической форме чаще возникает псевдобульбарная дизартрия;
• При атонически-астатической – мозжечковая;
• При гиперкинетической – экстрапирамидная.

При дизартрии возникают вторичные нарушения в виде расстройств формирования всех компонентов речевой системы. Нарушается формирование фонематических процессов, лексического и грамматического строя речи. Эти вторичные нарушения вместе с расстройствами моторики речевого аппарата указывают на возникновение при дизартрии общего недоразвития речи. Все дети с церебральным параличом и дизартрией нуждаются в комплексной системе логопедических мероприятий, которые направлены на развитие произносительной стороны речи и фонематических процессов, формирование грамматического и лексического строя речи.

Спецификой логопедической работы с детьми, страдающими ДЦП, является её сочетание с медикаментозным лечением, физиотерапией, массажем, общей лечебной физкультурой. На логопедических уроках используются следующие элементы:

• Общая моторная разминка;
• Дыхательная, голосовая, артикуляционная гимнастика;
• Дифференцированный артикуляционный массаж с применением вибромассажера;

При мозжечковой дизартрии имеет место поражение мозжечка и его связей с другими отделами центральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых путей. У пациентов, страдающим этим видом речевого расстройства, речь замедленная, скандированная, толчкообразная, с нарушенной модуляцией ударений, затуханием голоса к концу фразы речь. Тонус мышц языка и губ пониженный, язык тонкий, распластанный в полости рта. Его подвижность ограничена, темп движений замедлен. Отмечается трудность удержания артикуляционных укладов и слабость их ощущений. Жевание ослаблено, мягкое нёбо провисает, мимика вялая. Движения языка неточные, объём избыточный или недостаточный. При более тонких целенаправленных движениях отмечается мелкое дрожание языка. Большинство звуков имеют назальный оттенок.

Успешная коррекция речевого дефекта при мозжечковой дизартрии неразрывно связана с эффективной терапией основного заболевания и активным проведением комплексной реабилитации. Специалисты Юсуповской больницы индивидуально подбирают методы лечения в зависимости от причины заболевания, обширности и локализации поражения, общесоматического статуса пациента. Этиопатогенетическое лечение направлено на ликвидацию причины патологии, её последствий. Оно может включать следующие варианты:

• Нейрохирургическую операцию по удалению новообразования или гематомы;
• Антикоагулянтную или тромболитическую терапию инсульта;
• Противовирусное, антибактериальное лечение инфекционных поражений;
• Дезинтоксикационную терапию.

Логопедическая работа при мозжечковой дизартрии направлена на восстановление плавности речи. Осуществляется тренировка артикуляционного аппарата посредством специальной гимнастики. В занятия включается логопедический массаж. По мере восстановления речи логопед переходит к работе над её выразительностью.

Реабилитационные мероприятия производятся комплексно под наблюдением невролога, реабилитолога. Они состоят из лечебной физкультуры с упражнениями на восстановление координации, массажа, психологического консультирования. Параллельно проводится медикаментозная поддержка нейропротекторными и нейрометаболическими лекарственными средствами. Для того чтобы получить логопедическую помощь при дизартрии, звоните в контакт центр Юсуповской больницы.