Реабилитация пациентов с очаговыми поражениями мозга

Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов

ПОСТУРАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ В ПРОЦЕССЕ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА (2016)

Постуральная коррекция (позиционирование) – это лечебное и профилактическое воздействие, при котором пациенту помогают принять (придают) оптимальные позы, способствующие предупреждению осложнений периода гипомобильности и стимуляции активизации.

Реабилитационные мероприятия следует начинать как можно раньше до образования устойчивого патологического состояния, развития выраженной мышечной спастичности, формирования патологических двигательных стереотипов, поз и контрактур. При очаговых поражениях головного мозга нарушения, сопровождающие центральные парезы (спастичность, контрактуры, болевой синдром), формируются, как правило, к 3-4-й неделе заболевания, что и определяет необходимость раннего применения методов, препятствующих их развитию.
Развивающиеся при очаговых поражениях головного мозга нарушения сознания, двигательные нарушения, включающие слабость, атаксию и апраксию, а также зрительно-пространственные нарушения и др. приводят к значительному ограничению мобильности пациента. Ограничение мобильности приводит к снижению вентиляции легких, перистальтики кишечника, нарушениям выделительных функций, усиливается риск тромбоза глубоких вен, легочной эмболии, развития пневмонии, различных инфекционных осложнений, трофических нарушений (пролежней), дистрофических процессов в мышечной и соединительной тканях. Обездвиженные люди зависимы от ухаживающего персонала при самообслуживании (перемене положения тела, питье, приеме пищи, пользовании туалетом).
Отличительной особенностью постуральной коррекции при поражениях головного мозга является воздействие на мышечно-тонические реакции пациента. Спастичность и тенденция к развитию контрактур могут быть уменьшены правильным положением пациента, способствующим нормализации тонуса [1]. Правильное позиционирование предупреждает развитие контрактур, болевого синдрома, патологических установок в конечностях и туловище. Таким образом, лечение положением проводится как с целью профилактики формирования абнормальных позных установок, так и с целью терапевтического воздействия. Позиционирование является компонентом рекомендованной стратегии реабилитации [2, 3]
Одним из осложнений очаговых поражений головного мозга является нарушение трофики кожных покровов. Отмечается прямая зависимость выраженности объема и степени тяжести нарушений трофических изменений от тяжести состояния пациента. Противопролежневые мероприятия включают гигиену тела пациента с применением протективных наружных средств, использование противопролежневых систем (противопролежневых матрасов), контроль выделительной функции и регулярную смену положения тела. Частота смены положения тела может зависеть от степени риска возникновения пролежней, определяемой по шкале Ватерлоу (или шкале Нортон). Подробно о применении шкалы Ватерлоу изложено в Приказе Минздрава РФ № 123 о введении стандарта «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001-2002). Позиционирование пациентов с уже развившимися пролежнями предполагает использование поз, не оказывающих давление (оказывающих минимальное давление) на имеющуюся рану.

13. выполнение гигиенических мероприятий.

С этими целями пациентам помогают последовательно принимать позы лежа (на правом и/или левом боку или на спине), на приподнятом изголовье или сидя. Позиционирование на боку способствует лучшей дренажной функции, предупреждает застой мокроты. Позиционирование на возвышенном изголовье и в положении сидя с полной поддержкой увеличивает дыхательный объем и способствует эффективному откашливанию. Однако следует сознавать, что ни один из вариантов позиционирования не идеален – у любого положения имеются показания и противопоказания [2]. Задача специалистов, оказывающих помощь пациентам с повреждением головного мозга, заключается в подборе оптимальных в данном случае поз и обеспечении их чередования. Это позволяет избежать осложнений и безопасно провести раннюю мобилизацию и вертикализацию пациента.

Современные тенденции в реабилитации пациентов со спастическим парезом при очаговом поражении головного мозга

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Аннотация

Спастичность является одним из наиболее частых двигательных нарушений, и ее развитие связано с такими поражениями центральной нервной системы (ЦНС), как инсульт, рассеянный склероз, церебральный паралич, черепно-мозговая и спинальная травмы, опухоли ЦНС, нейродегенеративные заболевания. Постинсультная спастичность развивается примерно у 40% пациентов, тяжелую и инвалидизирующую спастичность имеют около 15% пациентов. Согласно статистическим данным, после черепно-мозговых травм примерно у 75% пациентов развивается спастичность, при этом половине из них требуется лечение. Спастичность ухудшает ходьбу, затрудняет гигиену, одевание, затрудняет реабилитационные мероприятия, снижает качество жизни пациента и членов его семьи. В последние годы это двигательное нарушение активно изучается, появились новые сведения о патофизиологии спастического пареза и обнадеживающие данные по улучшению функции у пациентов, получающих в рамках мультидисциплинарной реабилитации инъекции ботулотоксина.

В статье представлены данные последних систематических обзоров по эффективности различных реабилитационных технологий для лечения спастичности, в т. ч. с применением ботулинического токсина типа А.

Применение ботулинического нейротоксина для лечения спастического пареза верхней и нижней конечностей является предпочтительным методом комплексной мультидисциплинарной реабилитации пациентов со спастичностью и имеет наивысший уровень доказательности.

В настоящее время не вызывает сомнений, что ботулотоксин должен применяться как можно раньше у пациентов с формирующимся патологическим двигательным паттерном, что может способствовать его изменению и сохранению длины мышцы. Но остается открытым вопрос, какая реабилитационная технология наиболее эффективна для усиления и пролонгации действия ботулинического нейротоксина. На сегодняшний день на него нет однозначного ответа.

Ключевые слова

Об авторах

Крылова Лариса Владимировна – заведующая отделением медицинской реабилитации пациентов с поражением центральной нервной системы.

423803, Набережные Челны, набережная Тукая, д. 39

Хасанова Дина Рустемовна – доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.

Казань, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Агафонова Наталья Васильевна – врач-невролог неврологического отделения.

420101, Казань, ул. Карбышева, д. 12а

Список литературы

1. Doan O.V., Brashear A., GiLLard PJ., Varon S.F., Vandenburgh A.M., TurkeL C.C., ELovic E.P Relationship between Disability and HeaLth-ReLated Quality of Life and Caregiver Burden in Patients with Upper Limb Poststroke Spasticity. PM R. 2012;4(1):4-10. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2011.10.001.

2. Martin A., Abogunrin S., Kurth H., Dinet J. EpidemioLogicaL, Humanistic, and Economic Burden of ILLness of Lower Limb Spasticity in AduLts: A Systematic Review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2014;10:111-122. https://doi.org/10.2147/NDT.S53913.

3. Hobart J.C., Riazi A., Thompson AJ., StyLes I.M., Ingram W., Vickery PJ. et aL. Getting the Measure of Spasticity in MuLtipLe ScLerosis: the MuLtipLe ScLerosis Spasticity ScaLe (MSSS-88).Brain. 2006;129(Pt 1):224-234. https://doi.org/10.1093/brain/awh675.

4. WisseL J., Manack A., Brainin M. Toward an EpidemioLogy of Poststroke Spasticity. Neurology. 2013;80(3 SuppL 2):S13-S19. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182762448.

5. Zorowitz R.D., GiLLard PJ., Brainin M. Poststroke Spasticity: SequeLae and Burden on Stroke Survivors and Caregivers. Neurology. 2013;80(3 SuppL 2): S45-S52. https://doi.org/10.1212/WNL.0b013e3182764c86.

6. Rizzo M.A., HadjimichaeL O.C., Preiningerova J., VoLLmer T.L. PrevaLence and Treatment of Spasticity Reported by MuLtipLe ScLerosis Patients. Mult Scler. 2004;10(5):589-595. https://doi.org/10.1191/1352458504ms1085oa.

7. Buhse M. Assessment of Caregiver Burden in FamiLies of Persons with MuLtipLe ScLerosis. J Neurosci Nurs. 2008;40(1):25-31. https://doi.org/10.1097/01376517-200802000-00005.

8. Adams M.M., Hicks A.L. Spasticity after SpinaL Cord Injury. Spinal Cord. 2005;43(10):577-586. https://doi.org/10.1038/sj.sc.3101757.

9. Pandyan A.D., Gregoric M., Barnes M.P., Wood D., Van Wijck F., Burridge J. et aL. Spasticity: CLinicaL Perceptions, NeuroLogicaL ReaLities and MeaningfuL Measurement. Disabil Rehabil. 2005;27(1-2):2-6. https://doi.org/10.1080/09638280400014576.

10. Kheder A., Nair K.P. Spasticity: PathophysioLogy, EvaLuation and Management. Pract Neurol. 2012;12(5):289-298. https://doi.org/10.1136/practneuroL-2011-000155.

11. Mayer N.H., Esquenazi A. MuscLe Overactivity and Movement Dysfunction in the Upper Motoneuron Syndrome. Phys Med Rehabil Clin N Am. 2003;14(4):855-883. https://doi.org/10.1016/s1047-9651(03)00093-7.

12. Thompson AJ., Jarrett L., LockLey L., Marsden J., Stevenson V.L. CLinicaL Management of Spasticity. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76(4):459-463. https://doi.org/10.1136/jnnp.2004.035972.

13. Бойко А.Н., Лащ Н.Ю., Батышева Т.Т. Повышение мышечного тонуса: этиология, патогенез, коррекция. Справочник поликлинического врача. 2004;(1):28-30. Режим доступа: https://eLibrary.ru/item.asp?id=26687715&.

14. Trompetto C., Marinelli L., Mori L., Pelosin E., Curra A., Molfetta L., Abbruzzese G. Pathophysiology of Spasticity: Implications for Neurorehabilitation. Biomed Res Int. 2014;354906. https://doi.org/10.1155/2014/354906.

15. Mukherjee A., Chakravarty A. Spasticity Mechanisms – for the Clinician. Front Neurol. 2010;1:149. https://doi.org/10.3389/fneur.2010.00149.

16. Gracies J.M. Pathophysiology of Spastic Paresis. I: Paresis and Soft Tissue Changes. Muscle Neve. 2005;31(5):535-551. https://doi.org/10.1002/mus.20284.

17. De Bruin M., Smeulders MJ., Kreulen M., Huijing P.A., Jaspers R.T. Intramuscular Connective Tissue Differences in Spastic and Control Muscle: A Mechanical and Histological Study. PLoS One. 2014;9(6):e101038. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0101038.

18. Simpson D.M., Patel A.T., Alfaro A., Ayyoub Z., Charles D., Dashtipour K. et al. OnabotulinumtoxinA Injection for Poststroke Upper-Limb Spasticity: Guidance for Early Injectors From a Delphi Panel Process. PM R. 2017;9(2):136-148. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2016.06.016.

19. Esquenazi A., Alfaro A., Ayyoub Z., Charles D., Dashtipour K., Graham G.D. et al. OnabotulinumtoxinA for Lower Limb Spasticity: Guidance From a Delphi Panel Approach. PM R. 2017;9(10):960-968. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2017.02.014.

20. Yelnik A.P., Simon O., Parratte B., Gracies J.M. How to Clinically Assess and Treat Muscle Overactivity in Spastic Paresis. J Rehabil Med. 2010;42(9): 801-807. https://doi.org/10.2340/16501977-0613.

21. Ashworth B. Preliminary Trial of Carisoprodol in Multiple Sclerosis. Practitioner. 1964;192:540-542. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14143329/.

22. Bohannon R.W., Smith M.B. Interrater Reliability of a Modified Ashworth Scale of Muscle Spasticity. Phys Ther. 1987;67(2):206-207. https://doi.org/10.1093/ptj/67.2.206.

23. Tardieu G., Shentoub S., Delarue R. Research on a Technic for Measurement of Spasticity. Rev Neurol (Paris). 1954;91(2):143-144. (In French) Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14358132/.

24. Morris S. Ashworth and Tardieu Scale: Their Clinical Relevance for Measuring Spasticity in Adult and Pediatric Neurological Populations. Phys Ther Rev. 2002;7(1):53-62. https://doi.org/10.1179/108331902125001770.

25. Haugh A.B., Pandyan A.D., Johnson G.R. A Systematic Review of the Tardieu Scale for the Measurement of Spasticity. Disabil Rehabil. 2006;28(15):899-907. https://doi.org/10.1080/09638280500404305.

26. Scott J., Huskisson EC. Graphic Representation of Pain. Pain. 1976;2(2):175-184. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1026900/.

27. Ozcakir S., Sivrioglu K. Botulinum Toxin in Poststroke Spasticity. Clin Med Res. 2007;5(2):132-138. https://doi.org/10.3121/cmr.2007.716.

28. Van Swieten J.C., Koudstaal PJ., Visser M.C., Schouten HJ., van Gijn J. Interobserver Agreement for the Assessment of Handicap in Stroke Patients. Stroke. 1988;19(5):604-607. https://doi.org/10.1161/01.str.19.5.604.

29. Oxford Grice K., Vogel K.A., Le V., Mitchell A., Muniz S., Vollmer M.A. Adult Norms for a Commercially Available Nine Hole Peg Test for Finger Dexterity. Am J Occup Ther. 2003;57(5):570-573. https://doi.org/10.5014/ajot.57.5.570.

30. Wallace J.D. Summary of Combined Clinical Analysis of Controlled Clinical Trials with Tizanidine. Neurology. 1994;44(11 Suppl 9):S60-S68. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7970013/.

31. Gracies J.M., Esquenazi A., Brashear A., Banach M., Kocer S., Jech R. et al. Efficacy and Safety of AbobotulinumtoxinA in Spastic Lower Limb: Randomized Trial and Extension. Neurology. 2017;89(22):2245-2253. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000004687.

32. Turner-Stokes L., Baguley IJ., De Graaff S., Katrak P., Davies L., McCrory P., Hughes A. Goal Attainment Scaling in the Evaluation of Treatment of Upper Limb Spasticity with Botulinum Toxin: A Secondary Analysis from a DoubleBlind Placebo-Controlled Randomized Clinical Trial. J Rehabil Med. 2010;42(1):81-89. https://doi.org/10.2340/16501977-0474.

33. Одинак М.М., Литвиненко И.В. (ред.). Нервные болезни. СПб.: СпецЛит; 2020. 575 с. Режим доступа: https://speclit.su/image/cata-log/978-5-299-01025-1/978-5-299-01025-1.pdf.

34. Yelnik A.P, Simon O., Parratte B., Gracies J.M. How to Clinically Assess and Treat Muscle Overactivity in Spastic Paresis. J Rehabil Med. 2010;42(9):801-807. https://doi.org/10.2340/16501977-0613.

35. Lindsay C., Kouzouna A., Simcox C., Pandyan A.D. Pharmacological Interventions Other Than Botulinum Toxin for Spasticity after Stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2016;10(10):CD010362. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27711973/.

36. Laxe S. Which Interventions Are Useful for Managing Muscle Spasticity in Individuals Who Sustained Traumatic Brain Injury? – A Cochrane Review Summary with Commentary. NeuroRehabilitation. 2019;44(1):157-159. https://doi.org/10.3233/NRE-189003.

37. Harris J.E., Eng JJ. Strength Training Improves Upper-Limb Function in Individuals with Stroke: A Meta-Analysis. Stroke. 2010;41(1):136-140. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.109.567438.

38. Lin S., Sun Q., Wang H., Xie G. Influence of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity, Balance, and Walking Speed in Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Rehabil Med. 2018;50(1):3-7. https://doi.org/10.2340/16501977-2266.

39. Mahmood A., Veluswamy S.K., Hombali A., Mullick A., N M., Solomon J.M. Effect of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on Spasticity in Adults with Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(4):751-768. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2018.10.016.

40. Xiang J., Wang W., Jiang W., Qian Q. Effects of Extracorporeal Shock Wave Therapy on Spasticity in Post-Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Rehabil Med. 2018;50(10):852-859. https://doi.org/10.2340/16501977-2385.

41. McIntyre A., Mirkowski M., Thompson S., Burhan A.M., Miller T., Teasell R. A Systematic Review and Meta-Analysis on the Use of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation for Spasticity Poststroke. PM R. 2018;10(3):293-302. https://doi.org/10.1016/j.pmrj.2017.10.001.

42. Cai Y., Zhang C.S., Liu S., Wen Z., Zhang A.L., Guo X. et al. Electroacupuncture for Poststroke Spasticity: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arch Phys Med Rehabil. 2017;98(12):2578.e4-2589.e4. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.03.023.

43. Salazar A.P., Pinto C., Ruschel Mossi J.V., Figueiro B., Lukrafka J.L., Pagnussat A.S. Effectiveness of Static Stretching Positioning on PostStroke Upper-Limb Spasticity and Mobility: Systematic Review with MetaAnalysis. Ann Phys Rehabil Med. 2019;62(4):274-282. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2018.11.004.

44. Austrian Guideline of Neurorehabilitation after Stroke. Neurologisch. 2018;3S. Available at: https://www.xn-gsf-rna.at/wp-content/uploads/2016/11/Positionspapier-2018_OEGSF_neurologisch.pdf.

45. Dolly J.O., Aoki K.R. The Structure and Mode of Action of Different Botulinum Toxins. Eur J Neurol. 2006;13(Suppl 4):1-9. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2006.01648.x

46. Park J., Chung M.E. Botulinum Toxin for Central Neuropathic Pain. Toxins (Basel). 2018;10(6):224. https://doi.org/10.3390/toxins10060224.

47. Park J., Park HJ. Botulinum Toxin for the Treatment of Neuropathic Pain. Toxins (Basel). 2017;9(9):260. https://doi.org/10.3390/toxins9090260.

48. Li S. Spasticity, Motor Recovery, and Neural Plasticity after Stroke. Front Neurol. 2017;8:120. https://doi.org/10.3389/fneur.2017.00120.

49. Turkel C.C., Bowen B., Liu J., Brin M.F. Pooled Analysis of the Safety of Botulinum Toxin Type A in the Treatment of Poststroke Spasticity. Arch Phys Med Rehabil. 2006;87(6):786-792. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2006.02.015.

50. Jia S., Liu Y., Shen L., Liang X., Xu X., Wei Y. Botulinum Toxin Type A for Upper Limb Spasticity in Poststroke Patients: A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020;29(6):104682. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.104682.

51. Olver J., Esquenazi A., Fung V.S., Singer BJ., Ward A.B. Botulinum Toxin Assessment, Intervention and Aftercare for Lower Limb Disorders of Movement and Muscle Tone in Adults: International Consensus Statement. Eur J Neurol. 2010;17(2 Suppl.):57-73. https://doi.org/10.1111/j.1468-1331.2010.03128.x.

52. Gupta A.D., Chu W.H., Howell S., Chakraborty S., Koblar S., Visvanathan R. et al. A Systematic Review: Efficacy of Botulinum Toxin in Walking and Quality of Life in Post-Stroke Lower Limb Spasticity. Syst Rev. 2018;7(1):1. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0670-9.

53. Sun L.C., Chen R., Fu C., Chen Y., Wu Q., Chen R. et al. Efficacy and Safety of Botulinum Toxin Type A for Limb Spasticity after Stroke: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Biomed Res Int. 2019:8329306 https://doi.org/10.1155/2019/8329306.

54. Rosales R.L., Kong K.H., Goh K.J., Kumthornthip W., Mok V.C., Delgado-De Los Santos M.M. et al. Botulinum Toxin Injection for Hypertonicity of the Upper Extremity within 12 Weeks after Stroke: A Randomized Controlled Trial. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26(7):812-821. https://doi.org/10.1177/1545968311430824.

55. Rosales R.L., Efendy F., Teleg E.S., Delos Santos M.M., Rosales M.C., Ostrea M. et al. Botulinum Toxin as Early Intervention for Spasticity after Stroke or Non-Progressive Brain Lesion: A Meta-Analysis. J Neurol Sci. 2016;371:6-14. https://doi.org/10.1016/j.jns.2016.10.005.

56. Tao W., Yan D., Li J.H., Shi Z.H. Gait Improvement by Low-Dose Botulinum Toxin A Injection Treatment of the Lower Limbs in Subacute Stroke Patients. J Phys Ther Sci. 2015;27(3):759-762. https://doi.org/10.1589/jpts.27.759.

57. Gracies J.M., O’Dell M., Vecchio M., Hedera P, Kocer S., Rudzinska-Bar M. et al. Effects of Repeated AbobotulinumtoxinA Injections in Upper Limb Spasticity. Muscle Nerve. 2018;57(2):245-254. https://doi.org/10.1002/mus.25721.

58. Mills P.B., Finlayson H., Sudol M., O’Connor R. Systematic Review of Adjunct Therapies to Improve Outcomes Following Botulinum Toxin Injection for Treatment of Limb Spasticity. Clin Rehabil. 2016;30(6):537-548. https://doi.org/10.1177/0269215515593783.

Для цитирования:

Крылова Л.В., Хасанова Д.Р., Агафонова Н.В. Современные тенденции в реабилитации пациентов со спастическим парезом при очаговом поражении головного мозга. Медицинский Совет. 2021;(10):101-107. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-10-101-107

For citation:

Krylova L.V., Khasanova D.R., Agafonova N.V. Current trends in the rehabilitation of patients with spastic paresis with focal brain damage. Meditsinskiy sovet = Medical Council. 2021;(10):101-107. (In Russ.) https://doi.org/10.21518/2079-701X-2021-10-101-107

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Реабилитация после инсульта

Реабилитация после инсульта является серьезной медико-социальной проблемой современного общества. Ежегодно в России регистрируется около полумиллиона случаев инсульта. По статистике в результате инсульта более половины больных утрачивают трудоспособность. Как правило, они не в состоянии себя обслуживать, дезорганизуют жизнь всей семьи, поскольку нуждаются в постоянном надзоре и уходе. В то же время прогноз лечения инсульта во многом зависит от активных восстановительных мероприятий, которые должны быть начаты уже в первые дни от начала заболевания.

Концепция комплексной реабилитации после инсульта в клинике «НейроВита» разработана с учетом более чем 25 летнего опыта работы в этой области и базируется на двух основных составляющих. Во первых, собственно реабилитационные мероприятия включают классические компоненты – физическая реабилитация, массаж, физиотерапия и др., а также передовые интервенционные технологии, такие как клеточная терапия. Во вторых, размещение нейрореабилитационного центра в специализированном неврологическом госпитале, обладающем современной нейрохирургической операционной, двумя отделениями нейрореанимации, возможностью безотлагательно проводить компьютерную и магниторезонансную томографию и др. исследования, позволяет принимать на лечение пациентов в тяжелом состоянии в самые ранние сроки от начала инсульта. Таким образом, наличие этих двух составляющих создает предпосылки для раннего начала активной восстановительной терапии.

Реабилитация после инсульта: организация, основные принципы

Суть современной проблемы лечения инсульта отражена в методическом письме (Утв. Минздравсоцравития РФ 06.02.2006 N 504-Рх) ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОЧАГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА В РЕЗУЛЬТАТЕ ИНСУЛЬТА, ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

«Решающее значение имеют сроки пребывания больного в стационарном отделении больницы. В настоящее время оно ограничено 21 днем. Вне зависимости от состояния, тяжести последствий и перспектив восстановления больной выписывается из стационара под наблюдение невролога поликлиники по месту жительства. Поскольку в такой поликлинике лечение больных с тяжелыми последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы фактически не осуществляется, все усилия врачей, спасавших их жизнь, сводятся к минимуму. Больной и его близкие попадают в крайне тяжелую ситуацию, так как государственная система дальнейшего лечения и нейрореабилитации этой категории пациентов практически отсутствует.» «Такое положение дезорганизует преемственность работы специализированных медицинских учреждений, не дает возможности обеспечить адекватные условия содержания, необходимого лечения и нейрореабилитации крайне тяжелых больных в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы, когда, как известно, достигается значительный эффект.»

В большинстве неврологических стационаров не может быть обеспечена полноценная активная комплексная восстановительная программа при лечении инсульта. С другой стороны, нейрореабилитационные центры и санатории, специализирующиеся на реабилитации после инсульта, не обеспечены необходимой базой для приема пациентов, находящихся в тяжелом состоянии. Эти пациенты, во первых, не могут сами себя обслуживать и, во вторых, подвержены риску внезапного ухудшения состояния и серьезных осложнений.

В стандартной ситуации после выписки из стационара пациенты, перенесшие инсульт оказываются дома на попечении своих близких. В этих условиях проведение активных реабилитационных мероприятий становится практически невозможно. Даже такой показатель, как летальность при оказании помощи больному инсультом на дому (66%) примерно в 3 раза превышает летальность при лечении инсульта в условиях стационара (20%).

Таким образом, современная концепция ранней активной реабилитации после инсульта в полной мере может быть реализована в нейрореабилитационном центре, находящемся в структуре специализированного неврологического стационара. Эта концепция является основополагающим принципом организации лечения инсульта в клинике интервенционной неврологии и терапии «НейроВита», специализирующейся на восстановительной терапии пациентов с серьезными неврологическими нарушениями.

Необходимо помнить о противопоказаниях для активной реабилитации. Ими являются признаки тяжелого отека мозга, угнетение сознания до сопора или комы. По мере улучшения состояния пациента и стабилизации мозгового кровообращения необходимо своевременно приступать к активным реабилитационным мероприятиям. Интенсивность занятий с пациентом может быть ограничена у больных с легочной недостаточностью, со снижением сердечного выброса и наличием мерцательной аритмии. Пассивное восстановительное лечение должно проводиться даже в случаях с нарушением уровня сознания. Индивидуальный подход необходим при лечении геморрагического инсульта.

«НейроВита», являясь частным медицинским учреждением, обеспечивает также необходимый комфорт пребывания пациента и его родственников в клинике. Осуществляется размещение пациента в одноместной инсульт-палате, в одноместной палате с одним сопровождающим лицом или в палате-люкс, индивидуальный пост (по желанию пациента). Благоприятная окружающая атмосфера, доброжелательность медицинского персонала, создание психологического комфорта и мотивации у пациента являются важными составляющими положительного результата лечения.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Психологическая помощь в неврологии. Глава 6

Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы относятся к наиболее распространенным формам острого повреждения головного мозга. Хотя патогенез, клиническая картина, особенности течения, последствия и исходы этих двух видов патологии существенно различаются, и, более того, каждая из них гетерогенна и включает разные виды расстройств, существуют и некоторые общие, сближающие их черты. Повреждения головного мозга при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах приводят к разнообразным соматическим, неврологическим, интеллектуальным, эмоциональным и поведенческим нарушениям, вся совокупность которых, в свою очередь, определяет развитие психологической и социальной дезадаптации больных. Однако и при инсультах, и при черепно-мозговых травмах остро возникающая дисфункция головного мозга в дальнейшем претерпевает определенную динамику и, при благоприятных исходах, уменьшается, что способствует частичному регрессу исходной клинической симптоматики.

Поэтому такие больные имеют лучшие перспективы для вос­становления по сравнению с пациентами, страдающими хроническими прогрессирующими органическими заболеваниями головного мозга, что определяет особую важность раннего начала медицинской реабилитации, от профессионального уровня которой во многом зависит судьба пациента. При этом, несмотря на отличия в течении инсультов (чаще развивающихся в зрелом и пожилом возрасте на фоне уже имеющихся цереброваскулярных проблем) и черепно-мозговых травм (чаще настигающих молодых и здоровых лиц), существуют некоторые общие закономерности восстановления нарушенных функций у больных с этими видами патологии, определяющие и общие принципы реабилитации.

К сожалению, в настоящее время медицинская помощь больным с указанной церебральной патологией направлена прежде всего на нормализацию их соматического и неврологического статуса, в то время как коррекции когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств уделяется неоправданно мало внимания. Между тем, именно психические и психологические расстройства нередко становятся основной причиной, затрудняющей возвращение пациентов к привычному образу жизни, и в этих случаях улучшение психических функций становится важнейшей задачей восстановительного лечения таких больных.

6.1. Психологические последствия тяжелых черепно-мозговых травм и инсультов

Психологические последствия поражений головного мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах можно условно разделить на два типа. Последствия первого типа заключаются в нарушении психических функций вследствие структурных изменений головного мозга. Самыми распространенными эмоциональными нарушениями у больных с органическими поражениями головного мозга являются неустойчивость настроения, тревога и депрессия, наблюдающиеся у 50—70% больных (Prigatano G.P., 1999).

К наиболее типичным когнитивным расстройствам относятся нарушения памяти, снижение возможностей абстрагирования, планирования и произвольной регуляции деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего проявляются в виде повышенной раздражительности, импульсивности и нетерпимости либо, напротив, пассивности и инертности. Наиболее яркие нейропсихические изменения развиваются при вовлечении в патологический процесс лобных и височных долей и глубинных отделов головного мозга, включая мозолистое тело и структуры лимбической системы. Детальное описание характера психических нарушений при различных по этиологии и локализации поражениях головного мозга можно найти в специальных монографиях, учебниках и руководствах (Лурия А.Р., 1973; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Хомская Е.Д., 2003; Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Доброхотова Т.А., 2006 и др.). Ухудшение процессов восприятия, памяти, внимания, эмоциональной и мыслительной оценки происходящего, произвольной регуляции психической деятельности, самоконтроля, планирования, речи и других психологических функций с неизбежностью сопровождаются затруднениями психологической и социальной адаптации человека (Cicerone K.D. и соавт., 2004).

Второй тип психологических последствий тяжелых инсультов или черепно-мозговых травм (иногда обозначаемый как «вторичные» психологические проблемы) может проявляться в развитии эмоционального стресса, изменениях во взглядах и поведении человека, возникающих в ответ на деструктивное влияние болезни на его жизнь и возможности. Резкие объективные перемены (смена обстановки, лишение привычной деятельности, появление зависимости от окружающих, удаление от привычного круга общения, исчезновение прежних источников удовольствия, телесный дискомфорт, нарушение физических и психических возможностей и др.) способны вызвать у человека эмоциональный стресс и изменить его представления о себе, своем будущем, ценностях и смысле жизни.

Одной из наиболее серьезных психологических проблем больных, перенесших тяжелое заболевание головного мозга, считается потеря веры в себя и будущее. Нередко подобному разочарованию предшествуют активные попытки больного справиться с болезнью и восстановить привычный ритм жизни (вернуться к прежней работе, в прежний коллектив и т.д.). Однако в случае переоценки больным своих сил итогом таких попыток становятся новые неудачи, подрывающие его веру. Отсутствие заметного улучшения у пациентов, изначально преисполненных нереальных ожиданий, приводит к ощущению безнадежности, беспомощности и депрессии. Безрадостность настоящего и бесперспективность будущего уводят пациента в прошлое, воспоминаниями о котором он и начинает жить.

Другой тяжелой психологической проблемой больных с поражениями головного мозга считается утрата ими ощущения собственного «Я». Восприятие себя как самостоятельной и независимой личности тесно связано с возможностью человека управлять своими намерениями и действиями, а также с высоким уровнем абстрагирования и обобщения. Патология мозга ухудшает эти способности, что приводит к изменению привычных представлений человека о себе и распаду его прежнего образа «Я». Нарушение самоидентичности и системы убеждений относительно своих возможностей часто очень тяжело переносится человеком.

«Вторичные» психологические проблемы взаимосвязаны с ограничениями повседневной активности пациента. Например, снижение побуждений больного к деятельности может быть вызвано не первичным поражением определенных церебральных структур, а его разочарованием в собственных силах.

На характер психологических последствий травм и заболеваний головного мозга влияет множество факторов, из которых наибольшую роль играют форма, тяжесть и тип течения болезни, преморбидные личностные особенности пациента, а также окружающие его социальные условия.

Форма церебральной патологии и тяжесть ее течения самым непосредственным образом сказываются на характере психологических проблем пациента. Так, совершенно различных психологических последствий можно ожидать у молодого больного, перенесшего легкую черепно-мозговую травму, и у пожилого больного, пережившего тяжелый инсульт. Некоторое значение имеет и локализация очага поражения. В частности, известно, что больные с правополушарным ишемическим инсультом чаще недооценивают вызванные болезнью проблемы, чем больные с левосторонней локализацией очага (Goldstein L.H., 2004).

Характер эмоциональных, когнитивных и поведенческих расстройств у больных с органическим повреждением головного мозга изменяется в зависимости от стадии болезни. Острое начало болезни (черепно-мозговой травмы) нередко сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Такое отрицание произошедшего играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмоции горя, страха или гнева. По мере осознания реальности и значимости произошедшего у многих больных возникает чувство возмущения и обиды на судьбу или окружающих («Почему я?»). Особенно часто это чувство возникает у молодых больных, получивших черепно-мозговую травму по вине посторонних лиц или вследствие случайного стечения обстоятельств. Одновременно у пациентов возрастает страх и тревога по поводу будущего, порождаемая неопределенностью его перспектив. Те больные, у которых поражение головного мозга осложняется симптоматической эпилепсией, часто боятся возникновения эпилептических припадков и ограничивают свое пребывание в обществе.

Реабилитация пациентов с очаговыми поражениями мозга

Нарушение высших корковых функций – достаточно распространенный синдром у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга (инсультом, черепно-мозговой травмой, нейроонкологической патологией), в значительной степени снижающий качество их жизни. До недавнего времени серьезным препятствием к разработке научно обоснованной системы когнитивной реабилитации был недостаток знаний о патофизиологических основах восстановления когнитивных функций.

Целью настоящего обзора было обобщение современных представлений о механизмах восстановления высших корковых функций при очаговых поражениях головного мозга с позиции коннектома.

Коннектомика – это новая сфера научного поиска, одной из основных задач которой служит воссоздание карты контактов нейронов головного мозга (коннектома). Коннектом является математической моделью, отражающей структурные и функциональные связи между анатомически разнящимися мозговыми регионами с опорой на мультимодальные нейровизуализационные методики [1]. Структурные связи визуализируются методом трактографии и не освещают концепции коннектома в полной мере. Функциональные связи определяются функциональной МРТ в покое или в момент реакции на внешние стимулы и отражают взаимное влияние различных церебральных областей [2].

Установлено, что развитие синаптических связей в головном мозге реализуется в ответ на возбуждающие стимулы разной интенсивности и модальности. Сила связей в пределах коннектома определяет когнитивный профиль индивида. Однако наряду с «сильными» связями существуют и «слабые» связи между отдаленными церебральными регионами, и их число коррелирует с уровнем интеллекта. В процессе формирования связей происходит естественное разделение нейронов на группы – модули, активируемые стимулами, которые генерируются конкретными обучающими выборками [3]. Модульная парадигма была выдвинута В. Маунткаслом для объяснения принципов динамической организации нейронной сети головного мозга. Модуль по сути является локальной нервной цепью, имеющей вход и выход и передающей информацию после преобразований, специфических для данного модуля. Внешние межмодульные связи избирательны, многочисленны и специфичны и представляют собой реципрокную сеть коммуникаций между структурами анатомически разных областей. Деятельность каждого модуля обусловлена соотношением тормозных и возбуждающих импульсов, активированных общим афферентным стимулом. В основу когнитивных процессов заложен повторный вход импульсов в одни и те же модули после их процессинга в других нейронных ансамблях, что позволяет сопоставлять имеющуюся информацию с преобразованиями, произошедшими в системе со временем. Данный механизм детально описан для гиппокампа, мозжечка и неокортекса.

Помимо этого, нейроны, входящие в модули, обладают способностью к генерации спонтанных аритмичных осцилляций, возможно, лежащих в основе интуитивного мышления [4]. Флюктуации покоя регистрируются в BOLD (Blood Oxygen Level Dependent)-режиме функциональной МРТ головного мозга. Активное состояние покоя определяет характер реагирования системы на внешние стимулы. Интенсивность осцилляций покоя коррелирует с результатами выполнения когнитивных тестов, достоверно снижается в пожилом возрасте, а также при депривации сна [5; 6]. По данным исследований, активация префронтальной коры во время оценки регулирующих функций также напрямую связана с исходным уровнем спонтанных осцилляций. При этом выявлены функциональные связи между активацией покоя префронтальной коры и немоторных областей мозжечка. Состояние покоя коннектома индивида определяет степень выраженности и направление нейропластических процессов, эффективность нейроцитопротекции и медиаторной терапии [7].

Самоорганизация нервной системы основана на внутренней способности нейронов и модулей проявлять те или иные свойства для облегчения интеграции [8]. При этом между популяциями нейронов в процессе самоорганизации может быть как сотрудничество, так и конкуренция. Конкуренция нейронов приводит к разнообразию их синаптических контактов. Обучившись, нервные клетки будут распознавать те или иные свойства образа независимо от локации этого образа в поле многомерных нейронных сетей. Это свойство определяет потенции коннектома к регенерации. Если обученный нейрон погибает, его место занимает другой, реагирующий максимально интенсивно и обученный заново. Предопределенность этого процесса опосредована геномом, к которому организм постоянно обращается, применяя те или иные нейронные программы. Формирование модулей находится под контролем гомеобоксных (селекторных) генов.

Геном человека – своего рода фундамент, биоинформационный план архитектоники нервной системы. Вместе с тем головной мозг удивительно пластичен и изменчив в рамках заданных геномом исходных параметров. Адаптация нервной ткани к условиям среды – базовый биологический процесс, включающий нейропротекцию, нейропластичность и нейрогенез. Под нейропротекцией понимают все приспособительные нейрональные механизмы, направленные против повреждающих факторов. Нейропластичность – свойство нервной системы изменять структурно-функциональную организацию – лежит в основе обучения, адаптации организма к меняющимся условиям среды, восстановления после повреждений, вызванных теми или иными патологическими состояниями [9]. Исследования в этой области проводятся у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга методами диффузионно-взвешенной и функциональной МРТ, позитронно-эмиссионной томографии и транскраниальной магнитной стимуляции. Максимальный пластический потенциал зафиксирован в неокортексе, однако аналогичные процессы протекают в той или иной степени во всех церебральных областях. Феномен нейропластичности реализуется благодаря целому ряду процессов: изменениям количества нейронов и связей между ними, реакции нейроглии, ультраструктурным изменениям внутри нейронов, адаптации микроциркуляторного русла [10]. Важнейшая роль отводится синаптическим перестройкам, которые реализуются с помощью явления долговременной потенциации – длительного повышения электрической и белоксинтезирующей активности нейронов определенного модуля вследствие тетанизации его афферентного входа. Долговременная потенциация обеспечивает разрешение неврального шока после уменьшения отека, лежит в основе денервационной гиперчувствительности при повреждении терминали пресинаптического аксона и синаптической гиперэффективности при повреждении нескольких его ветвей. Регенеративный аксональный спраутинг – рост поврежденного аксона – возможен только в периферической нервной системе. В ткани головного мозга травма аксона носит необратимый характер из-за отсутствия фактора роста нервов (NGF), продуцируемого на периферии шванновскими клетками, ингибирующих влияний олигодендроглии и фагоцитарной активности микроглии. Тем не менее ряд исследований доказал наличие в коре головного мозга коллатерального аксонального спраутинга, который, по-видимому, играет важную роль в восстановлении высших корковых функций [11].

Помимо химических синапсов, в ткани головного мозга при некоторых патологических состояниях описаны другие формы связи между нейронами. Электрические контакты мембраны формируют комплекс пор, проницаемый как для ионов и небольших молекул, так и для олигопептидов – своеобразный синцитий из слившихся нейронов. Этот феномен описан в мозжечке и неокортексе при ишемическом повреждении, нейроСПИДе, лейкоэнцефалите, токсическом поражении головного мозга [12]. Его роль в реализации нейропластичности нуждается в выяснении.

Синаптогенез и спраутинг сопровождаются структурными изменениями астроглии, увеличением площади контактов между астроцитами и синапсами, изменением метаболической активности глиальных клеток. Помимо аксональных перестроек, повреждающий агент провоцирует и активацию латентных нейрональных сетей. Этот феномен играет важную роль при выполнении многоэтапных нейрохирургических операций по удалению больших объемов патологических образований: последовательная активация латентных нейрональных сетей позволяет максимально сохранить высшие корковые функции [11]. В дальнейшем утраченные функции могут взять на себя ранее не задействованные области пораженного полушария, гомологичные области интактного полушария, а также нейроны, расположенные перифокально патологическому очагу.

Частичный регресс когнитивных нарушений в течение первых недель после остро развившегося патологического состояния (инсульт, черепно-мозговая травма) связан с уменьшением выраженности диашиза [10]. Исследование когнитивных нарушений и нейровизуализационной картины при поражении гемисферы мозжечка выявило функциональное подавление теменной, лобной и височной коры, что может быть объяснено феноменом диашиза [13]. Этим же можно объяснить когнитивное снижение с уменьшением кровотока в теменной и височной коре при мостовом кровоизлиянии, апраксическую аграфию с гипоперфузией префронтальных областей при таламическом инсульте и ряд других структурно-функциональных несоответствий. Явление диашиза наиболее подробно описано при инсульте и нейроонкологической патологии. Различают функциональный диашиз, проявляющийся при физиологической активации; динамический диашиз с нарушением функции областей, дистантных от патологического очага; коннекционный вследствие утраты афферентации конкретного нейронального узла и коннектомный, затрагивающий наивысший уровень интеграции. Считается, что при полушарном поражении диашиз играет положительную роль в восстановлении утраченных функций. Эта концепция была применена в разработке метода транскраниальной магнитной стимуляции интактного полушария у пациентов с полушарными поражениями [13].

Нейропластичность регулируется целым рядом биологически активных веществ. Согласно концепции «единой регуляторной метасистемы» эндокринная, иммунная и нервная системы функционально взаимосвязаны, и при повреждении в одной из них остальные также претерпевают изменения [14]. Активация ГАМК-А-рецепторов головного мозга приводит к снижению интенсивности пластических процессов, а активация NMDA-рецепторов глутамата, рецепторов норадреналина, дофамина и серотонина способствует регенерации нервной ткани, консолидации следа памяти и обучению. В масштабных исследованиях по лечению деменции была доказана эффективность антиглутаматергического препарата мемантина и ингибиторов ацетилхолинэстеразы (галантамин, ривастигмин, донепезил) [15]. Микроглия и астроциты экспрессируют при повреждении факторы роста BDNF и нейротрофин-3. В наблюдениях с черепно-мозговыми травмами было показано, что восстановление аффективных и когнитивных функций зависит от концентрации мозгового нейротрофического фактора; низкий уровень нейротрофина имел место при выраженном когнитивном дефиците, в первую очередь при нарушении функций планирования и контроля [16].

Важную роль в регуляции нейрогенеза, синаптогенеза, нейротрансмиссии принадлежит ганглиозидам. По некоторым данным, их метаболизм изменяется при очаговой патологии головного мозга воспалительной, опухолевой, инфекционной этиологии [17]. В опытах экзогенно применяемые ганглиозиды способствовали аксональному росту, реализовывали нейропротективный и антиапоптотический эффекты. Выявлено, что взаимодействие между ганглиозидами, ионами кальция и мембранными ионными каналами играет ключевую роль в хранении и передаче информации, связанной с памятью, которая формирует базис для когнитивной трансформации следующего порядка [17]. Ведутся исследования по использованию ганглиозидов в качестве медикаментозных препаратов для коррекции острых и хронических когнитивных нарушений.

Реакция нервной ткани на гибель нейронов в патологическом очаге определяется активностью микроглии как компонента забарьерной иммунной системы, поведением фагоцитов и характером иммунного ответа. Получена информация об избирательной проницаемости гемато-энцефалического барьера для антител к структурам нервной системы и цитокинов при разных патологических состояниях [18]. В наблюдениях с острыми нарушениями мозгового кровообращения был описан генерализованный системный иммунный ответ, спровоцированный первичным повреждением головного мозга. Выявлено, что динамика концентрации антител к мембраноспецифическому белку S-100 в раннем восстановительном периоде инсульта коррелировала с эффективностью реабилитационных мероприятий, направленных в том числе и на когнитивную сферу. В случаях отсутствия активации аутоиммунных процессов прогноз был неблагоприятным: пациент погибал или выписывался из стационара с выраженными двигательными или когнитивными нарушениями. Повышенная продукция аутоантител к нейрональным структурам (МВР, GFAP, S-100 и т.д.) после повреждения мозговой ткани, вероятно, способствует очищению нервной системы от продуктов тканевой деструкции. Экспериментальные данные свидетельствуют о вовлеченности иммунных процессов в механизмы памяти, активно исследуется инверсная иммунорегуляция поведения [19].

Нейрогенез – многоэтапный процесс, начинающийся с деления клеток-предшественниц, дифференцировки и миграции новых клеток и приводящий к формированию зрелого нейрона, интегрированного в нейрональную сеть. В головном мозге нейрогенез осуществляется в нейрогенных нишах, построенных из нейронов разной степени зрелости и астроглии, поддерживающей оптимальную для нейроногенеза микросреду. Матрицей служат клетки эндотелия, выполняющие сигнальную функцию и способствующие выходу растворимых факторов нейро- и ангиогенеза [20]. Также важную роль играет расположение ниши рядом с базальными ганглиями, которые содержат ГАМКергические нейроны, способные модулировать корково-подкорковые взаимосвязи. Во взрослом возрасте у человека функционируют две нейрогенные ниши: первая находится в субвентрикулярной зоне боковых желудочков, вторая – в зернистом слое зубчатой извилины гиппокампа. Митогенным сигналом для невральных стволовых клеток служит АТФ в сочетании с комплексом факторов роста. Так как концентрация АТФ повышается при повреждении нервной ткани, ее эффект определяет репаративный потенциал нейрогенных ниш. Описано усиление нейрогенеза в остром периоде инсульта и черепно-мозговой травмы [21]. Нейрогенез, происходящий в гиппокампе, важен для формирования и поддержания памяти; повышение его интенсивности коррелирует с улучшением выполнения когнитивных тестов [20]. В то же время аберрантный нейроногенез может усугублять течение заболевания, провоцируя, например, симптоматическую эпилепсию.

Помимо описанных нейрогенных ниш, обоснована возможность запуска нейрогенеза в тех регионах головного мозга, в которых он обычно не происходит. В разных мозговых областях обнаружены мультипотентные клетки-предшественники, способные дифференцироваться в зрелые нейроны. Доказана способность клеток-предшественников мигрировать на большие расстояния [22]. Все это делает нейронную заместительную терапию методом эндогенной индукции предшественников вероятной в ближайшем будущем. Экзогенное введение клеток-предшественников с помощью внутривенной, интрацеребральной, периневральной их доставки к очагу поражения для коррекции когнитивных нарушений также активно применяется в исследованиях подходов к терапии различных патологических состояний, среди которых инсульт, черепно-мозговая травма, нейродегенеративные заболевания [23].

Заключение. Таким образом, к настоящему времени отечественными и зарубежными исследователями накоплен обширный материал о патофизиологии нарушений высших корковых функций. Всестороннее исследование механизмов формирования когнитивных нарушений, а также анатомо-физиологических основ для их последующего восстановления дает возможность разработки подходов к когнитивной реабилитации пациентов с очаговой патологией головного мозга.

Реабилитация после инсульта в Москве

Инсульт (острое нарушение кровообращения в области головного мозга) является значимой социально-экономической и медицинской проблемой. Около 30% людей, которые столкнулись с данной проблемой, страдают от долговременных последствий. В 50% случаев возникает необходимость в посторонней помощи при повседневной деятельности. В связи с тем, что инсульт нередко приводит к инвалидизации трудоспособного населения, остаются актуальными вопросы постинсультной нейрореабилитации.

Понятие нейрореабилитация объединяет все доказанные эффективные подходы, используемые для восстановления функциональных навыков, утраченных после структурного повреждения головного мозга. Методики Центра реабилитации «Медскан» в Москве основаны на изменении элементов окружающей среды человека, перенесшего инсульт для улучшения функционального исхода и стимулирования процессов нейропластичности. Скорость реабилитации во многом зависит от самого больного, его мотивации и доверия к инструкторам и врачам реабилитационного центра.

Признаки инсульта

Инсульт характеризуется внезапным (минута или часы) появлением очаговых неврологических симптомов. Речь идет о речевых, двигательных, координаторных, чувствительных, зрительных и иных дисфункциях.

Как разобраться, что у человека инсульт? Специалисты реабилитационного центра «Медскан» рекомендуют воспользоваться стандартным тестом (при обнаружении хотя бы одного признака следует вызвать бригаду скорой помощи):

• Наличие сильной асимметрии лица при улыбке – один уголок рта опущен.
• Если поднять две руки вверх, то одна опускается в течение 5 секунд.
• Неразборчивая речь (человек не может произнести даже самые простые фразы или свое имя).

Не исключены общие мозговые нарушения, выраженные головными болями, угнетением сознания и рвотой. Такие проявления инсульта сохраняются на протяжении 24 часов и более или же становятся причиной смерти в короткий промежуток времени. Это происходит из-за происходящих в организме цереброваскулярных нарушений, при которых наблюдается гибель клеток нервных центров мозга.

Выделяют две клинико-патогенетические формы инсульта: ишемическая и геморрагическая. Для каждой из них свойственны определенные причины и проявления. Среди общих признаков следует выделить нарушение зрительных функций, онемение конечностей с одной стороны и головокружение. При потере сознания могут появляться судороги.

Инсульт геморрагического вида

Нетравматическое (спонтанное) внутримозговое кровоизлияние в полость черепа. Клиническая картина имеет острое начало и характеризуется быстрым развитием клинической картины, которая напрямую зависит от области локализации кровоизлияния. Отмечается острая головная боль, тошнота, сопровождаемая рвотой. Не менее частым проявлением является нарушение памяти, речи, чувствительности и поведения. Далее следует быстрое снижение уровня бодрствования (от умеренного оглушения до комы).

Геморрагический инсульт развивается вследствие:

• длительной артериальной гипертензии – 50% случаев;
• церебральной амилоидной ангиопатии – 10-12%;
• антикоагулянтной терапии – около 10%;
• новообразований в области головного мозга – 8%.

При геморрагическом инсульте необходима неотложная противоотечная, антигипертензивная и гемостатическая терапия. При необходимости проводится хирургическое вмешательство. Прогноз в целом неблагоприятен из-за высокого показателя летальных исходов (до 70%) и большой инвалидизации – около 2/3 пациентов. Большое значение имеет своевременность принятия лечебных мер и комплексный подход в период восстановления, что в полной мере обеспечивается в реабилитационном центре в Москве.

Инсульт ишемического вида

Инфаркт мозга – это патологическое состояние, которое представляет собой не соматическое или отдельное нарушение, а результат прогрессирующего локального или общего сосудистого поражения. Из-за недостаточного кровоснабжения происходит отмирание участка ткани головного мозга. Клинические проявления при ишемическом инсульте включают общемозговые и очаговые симптомы, которые зависят от области локализации произошедших нарушений.

Ишемический инсульт проявляется следующими нарушениями:

• Очаговыми. Ухудшение чувствительности, зрения, координации и двигательной активности.
• Общемозговыми. Нарушение сознания, головная боль, тошнота и рвота.

Неврологическая симптоматика при ишемическом инсульте возникает неожиданно и мгновенно, длится на протяжении 24 часов и может стать причиной смерти. Прогноз зависит от области локализации и объемов поражения головного мозга. Процент летальных исходов 15-20%. Наиболее тяжелый период приходится на 3-5 день, далее состояние стабилизируется и становится возможным восстановление нарушенных функций.

Какие осложнения могут развиться после инсульта

Пациент, который перенес инсульт, может столкнуться со следующими осложнениями:

• Паралич. Если кровоизлияние происходит в левое полушарие головного мозга, парализует правую сторону — и наоборот. Человек не может сжимать мышцы и двигаться. Также наблюдается нарушение мышления и психического состояния.
• Кома. Может сохраняться от нескольких часов до многих лет. Вызывает повреждение головной коры мозга и подкоркового вещества. Человек переходит в бессознательное состояние.
• Отек мозга. Самое опасное осложнение, которое характеризуется судорогами, психомоторным возбуждением.
• Афазия. Нарушается речь и способность писать. Человек может не понимать, что ему говорят, переставлять буквы в словах.
• Нарушение координации. У человека нарушается мышечный тонус, происходят спазмы, самостоятельная ходьба дается очень трудно.
• Апраксия ходьбы. Человек может делать шаги, но контролировать движение не в состоянии.

Среди осложнений также выделяют:

• нарушение сна;
• спутанность сознания;
• депрессию;
• недержание;
• пневмонию;
• нарушение глотания;
• тромбоэмболию;
• саркопению;
• инфекции мочевых путей;
• пролежни и контрактуры.

К сожалению, один инсульт может повлечь за собой второй и третий. Обычно провоцирующими факторами выступает атеросклероз, гипертония, тромбозы, неправильное строение сосудов, диабет, а также нездоровый образ жизни.

Сколько времени нужно на восстановление после инсульта

По данным ВОЗ, около 80% пациентов, перенесших инсульт, сталкиваются с нарушением двигательных функций в той или иной степени. В 40% случаев отмечаются остаточные нарушения движений в руке со стороны поражения головного мозга. Для улучшения показателей рекомендовано обращаться в реабилитационные клиники.

Ключевое значение в реабилитации имеют три фактора: время принятия лечебных мер, настрой пациента и направленность процедур, а также объем поражения головного мозга и проводящих нервных путей. На сроки восстановления влияет вид инсульта, возраст и сопутствующие заболевания, а также психоэмоциональное состояние больного.

Особенности восстановительного периода после перенесенного инсульта:

• Малая часть пациентов возвращается к прежней жизни в первый месяц лечения без нейрореабилитации. Спонтанное восстановление хоть и встречается редко, но бывает.
• Остальная часть пациентов сталкивается с умеренными или выраженными двигательными расстройствами. Если речь идет об умеренных силовых парезах, то возвращения силы можно ожидать в первые 12 месяцев.

Если пренебречь качеством лечения, то вероятность повторных инсультов возрастает. Поражение головного мозга приводит к потере работоспособности, депрессивным состояниям и прикованности к постели. Многим пациентам с трудом удается вернуться к привычному образу жизни. Полное восстановление после инсульта возможно, но для этого нужно приложить максимум усилий в первые 6 месяцев после кровоизлияния в головной мозг. На возвращение функций организма может уйти до 2-3 лет.

Острый и ранний восстановительный этап

Если состояние пациента позволяет, то реабилитация после инсульта (РПИ) в реабилитационном центре Медскан начинается уже в первую неделю лечения, еще при нахождении в больничной палате. В первые 3-7 дней чаще всего удается добиться неплохих результатов при условии отсутствия противопоказаний. Если речь идет о тяжелом течении (при нарушении сознания и при обширных повреждениях мозгового вещества), тогда реабилитационные мероприятия смещаются до стабилизации общего состояния.

Самым результативным периодом для реабилитационных мероприятий после инсульта являются первые 6 месяцев. На протяжении данного промежутка времени отмечается интенсивная нейропластичность – способность появления новых путей в головной мозге. В этот период возможна быстрая и гибкая перестройка пораженных участков, что учитывают специалисты реабилитационного центра в Москве при разработке индивидуального плана восстановительной терапии.

Поздний и отдаленный (резидуальный) этап РПИ

Если после выписки из больницы у пациента остаются нарушения координации движений, наблюдается расстройство речи и гемипарез, то необходимо воспользоваться курсом нейрореабилитации. На позднем этапе потенциал организма к восстановлению постепенно снижается, но больному необходимо продолжать занятия и тренировки навыков самообслуживания. Данный реабилитационный период проходит в домашних условиях, поэтому ответственность перекладывается на близких.

Основное внимание уделяется закреплению полученных навыков и периодическим визитам к врачу для проведения контрольных осмотров. Реабилитацию рекомендуется проводить в московской клинике Медскан под чутким контролем специалистов по индивидуально разработанным программам. Выполнять необходимые реабилитационные занятия и процедуры нужно непрерывно и комплексно.

Симонов Станислав Германович, невролог: «Провести полноценное восстановление лежачего пациента дома невозможно. Ваша мебель, планировка, санузел рассчитаны на здоровых людей, а родственники постоянно работают. Гораздо проще организовать полноценную реабилитацию после инсульта в Москве на базе нашего центра, где соблюдаются все условия: специальные палаты, передовое медицинское оборудование, обученный персонал. Но главное, что каждый день будет использоваться по максимуму для восстановления утраченных функций в самый важный период — первые 3 месяца после приступа

Методы при реабилитации от инсульта

Основными принципами нейрореабилитации постинсультных расстройств в медицинском центре Медскан в Москве является своевременное начало, преемственность, комплексность, сочетание нелекарственной и медикаментозной терапии. С позиций доказательной медицины рассмотрены методы физической реабилитации и фармакологическая поддержка. Особое внимание уделяется устранению нарушений когнитивных функций, при сохранности которых можно говорить об успешной реабилитации.

Восстановление утраченных функций и адаптация пациента после инсульта является непростой задачей, поэтому для реабилитации в московском медицинском центре используются различные методики:

• ЛФК (лечебная физкультура). Восстановительные упражнения направлены на самостоятельное передвижение и возвращение навыков самообслуживания. Постепенно восстанавливаются когнитивные функции и нормализуется психоэмоциональное состояние, а также снижается повторный риск инсульта.
• Массаж. Процедуры способствуют улучшению кровообращения и активизации оттока лимфы. Сеансы массажа улучшают общее состояние организма и предотвращают образование контрактур (стойкого ограничения движений в суставах). Со временем наблюдается нормализация тонуса и эластичности мышц.
• Физиотерапевтические процедуры. Основная медицинская практика, которая включает мануальную и магнитную терапию, грязелечение, электрофорез, СМТ и пр.
• Занятия на стабилометрической платформе. Направлены на восстановление мышечного тонуса и обучения правильного распределения нагрузки на суставы, что позволяет пациенту научиться заново ходить.
• Тренировка координации и когнитивных функций. С помощью технологии виртуальной реальности удается получить ответ нервной системы в случае отсутствия эффективности при использовании других методик.
• Логопедические занятия. Для устранения речевых нарушений требуется гораздо больше времени. Суть заключается в вовлечении разных областей головного мозга в процессы управления речью.

NB! Программа реабилитации зависит от состояния пациента. Большинство методов дают немалую нагрузку на сердце и организм, поэтому для их применения есть ряд противопоказаний. Особого подхода требует реабилитация, когда у пациента присутствуют: ИБС (ишемическая болезнь сердца) с частыми приступами; сердечная недостаточность 2 или 3 степени; высокая или плохо снижаемая артериальная гипертония; хронические легочные болезни; бронхиальная астма с частыми приступами; обструктивный бронхит; онкология; воспалительные заболевания в острых фазах.

В постинсультный период специалисты московского центра также назначают лекарственные препараты, ограничивающие очаг поражения мозга, восстанавливающие кровообращение и питание нервных тканей. Препараты эффективны только в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями.

Программа по реабилитации после инсульта в Медскан

Медицинский центр Медскан предлагает базовую и расширенную программы реабилитации. В каждую из них входит консультация профильных специалистов, методы лабораторной и инструментальной диагностики.

Мы практикуем комплексный подход – для достижения поставленной цели привлекается несколько узкопрофильных специалистов. Все этапы тщательно продумываются и анализируются. Стоимость нейрореабилитации после инсульта в центре реабилитации в Москве зависит от насыщенности программы.

Расширенная программа
134 000 руб. Базовая программа
30 790 24 700 руб.

Расширенная программа

В реабилитации в медицинском центре «Медскан» используется синдромальный подход к применению средств и методов физической и реабилитационной медицины. Для оценки степени нарушений функций и контроля динамики улучшений состояния здоровья нашими специалистами используются параллельно две рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения и дополняющие друг друга классификации: Международная классификация болезней (МКБ-10) и Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ).

Реабилитация в московском центре «Медскан» базируется на мультидисциплинарном подходе к восстановлению здоровья и нарушенных функций организма. В работе с пациентом участвует команда врачей и специалистов различного профиля, за счет слаженной работы которых удается достичь высоких результатов в восстановлении здоровья.

Специалисты оказывают помощь пациентам как непосредственно в Центре реабилитации, так и в некоторых случаях дистанционно с использованием телемедицинских или информационных технологий, используя аудио и видеоматериалы.

Пациенты, перенесшие инсульты и другие поражения нервной системы (в том числе с утратой двигательных и когнитивных функций), имеющие по шкале ШРМ 2-1 балла.

Что дает программа?

Восстановление утраченных функций, адаптация к повседневной жизни с формированием поведенческих и двигательных паттернов, улучшение качества жизни.

Подготовка (условия приема) к программе

Для участия в программе нейрореабилитации в московском центре пациент должен:

• иметь на руках свежие заключения по результатам обследований (ЭКГ, МРТ — при необходимости, ЭЭГ — желательно).

Если пациент недообследован – проходит недостающие обследования в медицинском центре Медскан в Москве.

Первые приемы

• врач-невролог (с оценкой по 6-балльной шкале)
• врач по ЛФК и спортивной медицине
• врач-ортопед

Электрофизиологические исследования

• ЭНМГ
• Тестирование двигательных паттернов на стабилометрической платформе
• Кардиовизор (оценка уровня стресса + индекс симпатической/парасимпатической систем)
• VR-тестирование координации, двигательных и когнитивных функций

Вторые приемы

• врач-физиотерапевт
• врач-мануальной терапии

Реабилитационные мероприятия программы

• Индивидуальные занятия на стабилометрической платформе 10 занятий
• Комплексная физиотерапия в соответствии с рекомендациями Союза реабилитологов России (может включать в себя магнитотерапию, лазеролечение, ДДТ, СМТ-терапию, УЗТ, электрофорез или фонофорез лекарственных препаратов, нервно-мышечную электростимуляцию и др.) 10 сеансов
• Индивидуальные занятия ЛФК 10 занятий
• Массаж 10 сеансов
• Мануальная коррекция функций вегетативной нервной системы (может быть мануальная терапия, остеопатия или постизометрическая релаксация) 3-5 сеансов
• VR-тренировка когнитивных функций и координации 5 сеансов
• Занятия с эрготерапевтом (при необходимости обучить пациентов самостоятельному выполнению рекомендаций по реабилитации) – возможно дистанционно 3 занятия
• Занятия с логопедом (при необходимости восстановления функций речи) 3-5 занятий

Динамический контроль

• Стабилометрическое тестирование (на 0, 5 и 10 посещения)
• Кардиовизор (оценка уровня стресса + индекс симпатической/парасимпатической систем) на 0, 5 и 10 посещения)
• Различные функциональные пробы с балльной оценкой по шкалам
• Тестирование VR-тестом с оценкой двигательных функций, координации и когнитивных функций
• Психологическое тестирование

Завершающий прием

• Врач-невролог или врач ЛФК: выпускающий прием с подведением итогов прохождения программы, выдачей рекомендаций для дальнейших занятий дома и определением сроков прохождения следующей реабилитационной программы в Центре реабилитации «Медскан».

Стоимость расширенной программы реабилитации после инсульта – 134 000 рублей.

Базовая программа

Что входит в базовую программу «МЕДСКАНА»

Если у вас на руках нет ЭКГ, ЭЭГ и МРТ (при необходимости), тогда мы проводим дообследования.

Наш центр реабилитации после инсульта в Москве предлагает разработку индивидуальной программы восстановления. Базовый комплекс мероприятий включает в себя:

• первичные консультации у врача-невролога, врача-ортопеда и специалиста по ЛФК/спортивной медицине, психолога;
• лабораторные методы диагностики — анализы, которые назначат специалисты, чтобы собрать полный анамнез и разработать программу реабилитации;
• инструментальные методы диагностики: электронейромиография, диагностика вариабельности сердечного ритма, стабилометрия, VR-тестирование.

Игры для обучения правильному дыханию дошкольников

В статье раскрывается практическое применение дидактических пособий направленных на развитие правильного речевого дыхания у детей дошкольного возраста.

Зачем нужно обучать детей правильно дышать

Дошкольники в силу некоторых заболеваний (аденоиды, болезни сердца, ослабленность организма) не удается говорить длинными фразами, достаточно четко, с логическими паузами. Создается впечатление, что ребенок задыхается. А всего-навсего, малышу не достаточно в данный момент воздуха, во время разговора у него слабый вдох и короткий выдох.

Ребенка, не умеющего правильно дышать, можно узнать сразу: узкие плечи, слабая грудь, рот открыт, движения нервозны.
Во время занятий с ребенком следует научить малыша правильно дышать, делать каждый вдох и каждый выдох осознанно, а не как придется. Нужно простыми словами объяснить, что для красивой речи потребуется позаботиться о своем дыхании, то есть уметь делать сильный вдох и плавный выдох через рот во время проговаривания слов.

Таким образом, взрослым, которые желают научить ребенка говорить красиво и четко, следует обучить малыша правильному дыханию.

Упражнения дыхательной гимнастики можно использовать как:

• как физкультминутки в процессе логопедического занятия;
• как часть занятия;
• как специальные упражнения в виде игровых занятий;
• как игры;

Развитие речевого дыхания

Для воспитания речи необходима работа над правильным дыханием. Хорошо поставленное речевое дыхание обеспечивает правильное произношение звуков, слов и фраз.

Например, для того чтобы правильно научиться выговаривать звуки – З, С, Ш, Ж, Р, — ребенок должен делать достаточно сильный выдох через рот.

Итак, речевое дыхание – это правильное сочетание вдоха и выдоха во время произнесения слов и фраз.

Тренировка речевого дыхания – это обучение плавному произношению звуков, слогов, слов и фраз на выдохе.

Приступать к тренировке собственно речевого дыхания можно только после того, как у ребенка сформирован сильный, плавный выдох, (то есть достаточно развито физиологическое дыхание). При этом надо научить ребенка контролировать время выдоха, расходовать воздух экономно. Дополнительно у ребенка развивается способность направлять воздушную струю в нужном направлении.
Предполагается постепенное развитие, движение от простого к сложному.

Параметры правильного речевого выдоха:

1. Выдоху предшествует сильный вдох через нос или рот – «набираем полную грудь воздуха»
2. Выдох происходит плавно, а не толчками.
3. Во время выдоха губы складываются трубочкой, не следует
4. сжимать губы, надувать щеки.
5. Во время выдоха воздух выходит через рот, нельзя допускать выхода воздуха через нос (если ребенок выдыхает через нос, можно зажать ему ноздри, чтобы он ощутил, как должен выходить воздух).
6. Выдыхать следует, пока не закончится воздух.
7. Во время пения или разговора нельзя добирать воздух при помощи частых коротких вдохов.

Для повышения познавательного интереса у дошкольников к обучению правильному речевому дыханию изготовила и применяю в работе специальные дидактические пособия.

Игры для развития плавного речевого выдоха

• развитие длительного непрерывного ротового выдоха;
• активизация губных мышц.

«Поднимем бурю»

Пособие представлено в виде пластиковых бутылочек с различными наполнителями (пенопласт, бумажное конфетти, крупа), по всему диаметру которых отверстия для циркуляции воздуха, а также отверстие в крышке для трубочек.

Работу необходимо начинать с более лёгкого материала – пенопласта, затем с конфетти, а на завершающем этапе, можно использовать бутылочки с тяжёлыми наполнителями – крупами.

«Ангелок»

Для изготовления пособия использована прозрачная коробочка из-под конфет в форме колокольчика. Её наполняем раскрошенным пенопластом, к верхней части прикрепляется игрушка «Ангелок».

По всему диаметру колокольчика отверстия для трубочек. Наполнитель так же можно менять, в зависимости от степени сложности для ребёнка.

«Морское дно»

Для изготовления пособия использована прозрачная коробочка из-под куклы. Её наполняем бумажным конфетти, к верхней части прикрепляются игрушки «Рыбки».

На дно выкладываются стеклянные камешки и игрушки «Обитатели морского дна: осьминоги, крабы водоросли и т. д.». По всему диаметру отверстия для трубочек. Наполнитель так же можно менять, в зависимости от степени сложности для ребёнка.

«Волшебный телевизор»

Для изготовления пособия можно использовать любую коробку среднего размера, и объемную по высоте не менее 10 см. В крышке вырезается «окно – экран», под крышку вставляется лист нарезанный полосками цветной бумаги (полоски нарезают не до конца листа, чтобы неотсоединились).

В боковой части (это будет верх телевизора) делаются надрезы для кармашков с картинками. Кармашки придерживаются канцелярскими зажимами, чтобы не проваливались. Ребёнок дует на экран, раздувая шторки, видит картинку. Пособие можно использовать для автоматизации звуков, для работы над словарём и грамматикой по всем лексическим темам.

«Времена года»

Пособие представлено виде четырёх времён года. На твёрдую основы приклеены картинки с единым сюжетом, но в разное время года.

К каждому в зависимости от сезона (зима – снежок, весна – капельки, лето – бабочки, осень — листья) прикреплены предметы на ниточках.