Работа с текстом при восстановлении речевой функции у пациентов с афазией (практический материал)

Работа с текстом при восстановлении речевой функции у пациентов с афазией (практический материал)

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Научная электронная библиотека

Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В.,

7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи

Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.

Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.

В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.

Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.

Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.

При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.

При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.

Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.

Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:

• при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
• работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
• работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
• необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
• следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.

(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).

Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.

Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:

• работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
• длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
• характер труда должен исключать возможности травм;
• рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
• пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:

• какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
• какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
• каковы особенности эмоциональной сферы;
• какова мозговая локализация очага поражения;
• преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).

Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.

Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.

Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.

Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.

Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.

В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.

Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.

Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.

Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.

Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.

Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.

Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.

Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.

Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.

Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.

Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Инсульт (синоним — острое нарушение мозгового кровообращения) — это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения. Нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга приводит к появлению афазии. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли. В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. При тотальной афазии пациенту непонятны письменная и устная речь. Обычно поражение локализовано в области левого полушария, и оно довольно обширное.

Если тотальная афазия обусловлена сосудистым генезом, то нередко у пациентов наблюдается тенденция к медленному восстановлению речи. В этом случае, вид речевых нарушений может быть схожим с афазией Брока, или некоторыми другими типами этого заболевания. Обычно, возникновение тотальной афазии происходит в результате инсульта, когда одновременно поражен сенсорный и моторный отдел речи. Данный процесс захватывает всю область мозговой средней артерии. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Логопедические занятия при тотальной афазии начинают с восстановления понимания речи на слух. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Приемы и способы растормаживания в процессе обучения сводятся в основном к разнообразному активированию речевой деятельности и снятию тормозного фона. Больных настойчиво стимулируют посредством различных заданий к активному речевому общению. Используются следующие приемы и упражнения:

1. Порядковый счет от 1 до 10 — ти.

— Счет с любой произвольной цифры (от 5, 6 и т.д.).

— Выделяем цветом любую цифру (или две). Считаем от 1 до 10, но при

этом выделенные цифры произносим громко, остальные — шепотом (вполголоса).

— Те же самые приемы, только счет происходит в обратном порядке.

1. Называние дней недели.
2. Перечисление месяцев года.

Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций. Восстановлению речи способствует:

1. вовлечение больного в простые неречевые виды деятельности, например:

— конструирование кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..

— игра в лото, домино, игральные карты.

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

1. использование заданий, предполагающих понимание речи:

— показ частей тела,

— показ предметов, действий на картинках,

— выполнение простых инструкций.

1. стимулирование простых диалогов, требующих ответа одним – двумя словами или жестом.
2. стимулирование чтения и письма, предлагая такие задания, как :

— раскладывание подписей под картинками,

— работа с предметным лото,

— называние (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— запись под диктовку (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи. Проведя логопедическое обследование больного с тотальной афазией, мы разработали индивидуальный план логопедической работы.

Пациент Е. 72 года. Острое нарушение мозгового кровообращения левой среднемозговой артерии от 31 марта 2014 года.

Нейропсихологическое логопедическое обследование.

Жалоб не предъявляет из-за сложности речевого нарушения.

1. Импрессивная речь: Ситуативно-бытовую речь понимает, понимание сложных лексико-грамматических конструкций затруднено. Латентный период выполнения заданий увеличен.

Экспрессивная речь: представлена «эмболом» (дввву).

Фонематический слух нарушен.

Орально-артикуляционный праксис нарушен.

Чтение и письмо в стадии распада.

Показ номинаций по картинкам осуществляет выборочно.

Автоматизированная, дезавтоматизированная речь нарушена.

1. Форма и положение языка по средней линии. Девиаций не обнаружено.

Глотание не нарушено.

Тонкие дифференцированные движения языка и звукопроизношение исследовать не удалось.

Тонус мышц языка повышен.

Заключение: эфферентно-афферентная моторная афазия. Сенсорная афазия. Нарушение речи I степени выраженности.

1. Восстановление понимания обращенной речи: подпись под картинки; списывание; разложение картинок.
2. Преодоление орально-артикуляционной апраксии, работа с автоматизированными рядами (растормаживание)
3. Занятия неречевой деятельностью (решение примеров, домино, лото, классификации, исключение четвертого лишнего).

Таким образом, восстановление речи при тяжелых формах афазии включает в себя как стимулирование понимания речи на слух, так и растормаживание экспрессивной стороны речи.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

Список использованной литературы:

1. Шорох – Троцкая, М.К. Стратегии и тактика восстановления речи. / М.К. Шорох – Троцкая. – М.: ЭКСМО Пресс, В.Секачев, 2001. – 432 с.
2. Шкловский, В.М., Визель, Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.
3. Визель, Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование — М.: В. Секачев, 2005.-24 с.[schema type=»book» name=»ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА» author=»Адиян Альвина Арменовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-06″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

1. Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
2. Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

• Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
• Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
• Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
• Операции, проведенные на головном мозге.
• Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
• Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

• Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
• У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
• Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
• Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
• Невозможность распознавания языковой речи.
• Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

• Забывание названий предметов.
• Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
• Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
• Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
• Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

• Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
• Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
• Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
• Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
• Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

• слухоречевой памяти;
• праксиса;
• зрительного гнозиса;
• интеллектуальных процессов;
• конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Семантическая афазия. Обследование и реабилитация больных

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

В Российской Федерации заболеваемость и смертность от инсульта остаются одними из самых высоких в мире. Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре общей смертности населения России и являются важнейшей медико-социальной проблемой. Одним из наиболее инвалидизирующих проявлений инсульта является афазия. Речевые нарушения выявляются у 35% больных, перенесших инсульт [11].

Механизмы, участвующие в восстановлении речи в остром периоде инсульта и в отдаленном периоде, различны. В первые дни после катастрофы эффект восстановления обусловлен результатами реперфузионной терапии и восстановления функции нейронов в зоне ишемической полутени [5, 7]. В восстановительный процесс на более поздних этапах включаются процессы компенсации, основанные на включении дополнительных областей мозга, и реорганизации (смещение активности из первичных речевых зон). Этот восстановительный потенциал головного мозга известен как «нейропластичность» [1, 8, 9]. Считается, что нейропластичность является основой обучения как в здоровом, так и в пострадавшем мозге. При этом в патологических условиях эффективность процессов нейропластичности зависит от степени повреждения тех нейронных структур, которые могут быть вовлечены в процесс восстановления. Недавно проведенный метаанализ исследований, использовавших методику функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ), показал, что при восстановлении речевых нарушений у пациентов происходит вовлечение в процесс сохранившихся первичных речевых зон и новых корковых зон левого полушария, а также участков правого полушария, гомологичных речевым зонам левого. Было обнаружено, что у пациентов с афазией активируются различные области коры головного мозга и, следовательно, включаются разные компенсаторные механизмы. Выявлены региональные различия в вовлечении и подавлении активности отдельных зон, а также степень латерализации активности мозга, что определяет различия механизмов восстановления в зависимости от локализации очага поражения [6, 12, 13, 16]. Приведенные данные подчеркивают актуальность разработки новых подходов к улучшению диагностики и восстановлению речевых функций у больных с постинсультной афазией.

Среди пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения и нарушениями речи, проходивших лечение в неврологическом отделении ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, у части в ходе логопедического обследования было выявлено доминирование импрессивных речевых нарушений над экспрессивными. Такие формы афазии обусловлены локализацией очага поражения головного мозга в задних отделах левого полушария. При этом семантическая афазия встречается довольно часто, отличается тяжестью речевых расстройств и, к сожалению, невысокими результатами логопедической коррекции [1, 3, 6]. Причинами невысоких результатов восстановления при задних формах афазий являются отсутствие систематизированных методик восстановления, учитывающих структуру когнитивного дефекта, основанных на результатах современных исследований, и отсутствие взаимодействия специалистов (логопедов и неврологов), занимающихся реабилитацией таких больных.

Если акустико-гностическая (сенсорная) афазия, возникающая при поражении среднезадних отделов височной области левого полушария, и акустико-мнестическая афазия, связанная со страданием задней трети верхней височной извилины и первичным снижением объема слухоречевой памяти, достаточно известны неврологам, то семантическая афазия, возникающая при поражении теменно-височно-затылочной области, хуже диагностируется и выпадает из поля зрения невролога.

Семантическая афазия является составной частью синдрома TPO (темпоро-парьето-окципитального синдрома), возникающего при поражении стыка перечисленных долей левого полушария головного мозга. Здесь расположены третичные поля второго функционального блока (блока приема, переработки и хранения экстерорецептивной информации по А.Р. Лурия), которые выполняют одновременный (симультанный) анализ и синтез полимодальной информации. Поражение зоны ТРО проявляется в нарушениях ориентировки во внешнем пространстве (особенно праволевой ориентации), дефектах пространственной ориентации движений и наглядно-пространственных действий (конструктивная апраксия). Нарушение структурных предпосылок мышления обусловливает своеобразие картины речевых нарушений.

Клинические проявления семантической афазии складываются из импрессивного аграмматизма (трудность понимания логико-грамматических оборотов) и нарушения семантики (понимания глубинного смысла слова). Дополняют речевые нарушения другие проявления синдрома TPO: симультанная агнозия (неспособность понять сюжет рисунка или составить связный сюжет из отдельных рисунков), конструктивная апраксия (неспособность составить целое из частей), пространственная апраксия (нарушение ориентации в пространстве), акалькулия, которая может выражаться как в затруднении чтения сложных чисел и математических знаков, так и в невозможности совершения счетных операций.

Градации тяжести семантической афазии определяются условно и связаны с выраженностью импрессивного аграмматизма. Считается, что данный синдром может протекать лишь в средней и легких степенях тяжести [2, 3]. Однако мы наблюдали пациентов, у которых данный синдром протекал в грубой степени выраженности, что выражалось в нарушении зрительного предметного гнозиса, грубом нарушении зрительно-пространственного восприятия, акалькулии, апрактагнозии, недоступности понимания простейших предложно-падежных конструкций.

Приводим клинический случай больного с семантической афазией грубой степени выраженности и методы реабилитации, использованные в неврологическом отделении ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».

Пациент П. перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии, в результате чего у него возникли правосторонний гемипарез со снижением силы до 3 баллов в мышцах руки и 4 – ноги и речевые нарушения. При МРТ головного мозга выявлено массивное поражение зоны стыка затылочной, теменной и височной долей левого полушария (рис. 1).

Синдром проявлялся в следующих аспектах: нарушение зрительного восприятия; нарушение зрительно-пространственного восприятия (рис. 2); затруднения при выполнении счетных операций (рис. 3); затруднения при ориентировке во времени (рис. 4) и недоступность понимания предложно-падежных конструкций.

Выявлялось нарушение праволевой ориентации при задании обозначить соответствующую часть тела на картинке (рис. 5).

Для подтверждения связи выраженного нарушения зрительно-пространственного восприятия и распада значения слова больному был показан текст, написанный в вертикальном направлении, с целью его перевода в горизонтальное направление. Данное задание вызвало у больного большое затруднение (рис. 6).

При этом у него отсутствовали изменения слухового речевого гнозиса, не наблюдалось сужения объема слухоречевой памяти (было доступно запоминание до 6 слов и последующее их отсроченное воспроизведение), отмечались моторные трудности.

Реабилитационная работа с больным велась с учетом грубости степени выраженности синдрома. Поэтому на данном этапе применялся обходной путь восстановления, заключающийся в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария и в подготовке к стимуляции угнетенного доминантного полушария.

Методика восстановления была разделена на три этапа. На первом этапе корригировали зрительный гнозис. Трудности называния предметов преодолевались с помощью следующих методических приемов: дифференциации предметных картинок (рис. 7), восприятия стилизованных изображений и соотнесения недорисованных предметов с образцом.

На втором этапе проводилась работа по восстановлению понимания математических знаков и простейших математических операций с помощью приемов дифференциации цифр и решения математических задач путем их сравнения (рис. 8). На третьем этапе центральной задачей реабилитации ставилось восстановление пространственного восприятия. Больному были предложены следующие методические приемы: разбор схемы тела на картинке с переносом на себя, показ предметных картинок, работа с предметами, находящимися в комнате. С целью подготовки к восстановлению семантики речи при средней выраженности синдрома на данном этапе реабилитации больному был предложен текст, написанный в вертикальном направлении, для его перевода в горизонтальное направление.

В результате за двухнедельный курс восстановительной работы удалось преодолеть тяжелую степень тяжести и достичь у пациента клинической картины средней степени тяжести. Она выражалась в типичных речевых ошибках: легкие зрительно-пространственные затруднения, а также при совершении сложных счетных операций, трудности при понимании логико-грамматических оборотов и сложности при понимании переносного смысла слова.

Таким образом, несмотря на относительно короткий период занятий, у 2/3 пациентов получены хорошие результаты. Ключевым моментом для достижения таких результатов восстановления служил комплексный подход при реабилитации больных с последствиями инсульта.

1. Козлова И.А., Казанчян П.О., Котов С.В. Динамика восстановления нарушенных функций у пациентов с инсультом после каротидной эндартерэктомии // Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2009. № 109 (12). С. 25–30.
2. Цветкова Л.С. Афазиология – современные проблемы и пути их решения – М.: Издательство МПСИ, 2002.
3. Шкловский В.М., Визель Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. М.: Ассоциация дефектологов, 2000. С. 24–29, 41–43.
4. Pulvermuller F., Berthier M.L. Aphasia therapy on a neuroscience basis // Aphasiol. 2008. Vol. 22 (6). P. 563–599.
5. Seniow J., Litwin M., Lesniak M. The relationship between non-linguistic cognitive deficits and language recovery in patients with aphasia // J. Neurol. Sci. 2009. Vol. 283 (1–2). P. 91–94.
6. Sarno M.T., Postman W.A., Cho Y.S., Norman R.G. Evolution of phonemic word fluency performance in post-stroke aphasia // J. Commun. Disord. 2005. Vol. 38 (2). P. 83–107.
7. Konig I.R., Ziegler A., Bluhmki E. et al. Predicting long-term outcome after acute ischemic stroke: a simple index works in patients from controlled clinical trials // Stroke. 2008. Vol. 39 (6). P. 1821–1826.
8. Tilling K., Sterne J.A., Rudd A.G. et al. A new method for predicting recovery after stroke // Stroke. 2001. Vol. 32 (12). P. 2867–2873.
9. Smania N., Gandolfi M., Aglioti S.M. et al. How long is the recovery of global aphasia? Twenty-five years of follow-up in a patient with left hemisphere stroke // Neurorehabil. Neural. Repair. 2010. Vol. 24 (9). P. 871–875.
10. Berthier M.L., Garcia-Casares N., Walsh S.F. et al. Recovery from post-stroke aphasia: lessons from brain imaging and implications for rehabilitation and biological treatments // Discov. Med. 2011. Vol. 12 (65). P. 275–289.
11. Hillis A.E. The right place at the right time? // Brain. 2006. Vol. 129 (Pt 6). P. 1351–1356.
12. Cloutman L., Newhart M., Davis C. et al. Acute recovery of oral word production following stroke: patterns of performance as predictors of recovery // Behav. Neurol. 2009. Vol. 21 (3). P. 145–153.
13. Johansson B.B. Brain plasticity and stroke rehabilitation. The Willis lecture // Stroke. 2000. Vol. 31 (1). P. 223–230.
14. Kleim J.A., Jones T.A. Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage // J. Speech Lang. Hear Res. 2008. Vol. 51 (1). S. 225– 239.
15. Turkeltaub P.E., Messing S., Norise C., Hamilton R.H. Are networks for residual language function and recovery consistent across aphasic patients? // Neurol. 2011. Vol. 76 (20). P. 1726–1734.
16. Heim S., Eickhoff S.B., Amunts K. Different roles of cytoarchitectonic BA 44 and BA 45 in phonological and semantic verbal fluency as revealed by dynamic causal modelling // NeuroImage. 2009. Vol. 48 (3). P. 616–624.

Только для зарегистрированных пользователей

Программа коррекции ОНР и профилактики смешанной дисграфии и дислексии, обусловленных ОНР и ФФН у учащихся 1 – 4 классов общеобразовательной школы.

Данная методическая разработка представляет собой общую Программу коррекции ОНР и профилактики смешанной дисграфии и дислексии, обусловленных ОНР и ФФН у учащихся 1-4 классов общеобразовательной школы. Будет полезна учителям-логопедам общеобразовательных школ.

Содержимое разработки

Программа коррекции ОНР и профилактики смешанной дисграфии и дислексии, обусловленных ОНР и ФФН у учащихся 1 – 4 классов общеобразовательной школы.

Общие положения

Федеральный государственный образовательный стандарт начального образования определяет систему новых требований к структуре, результатам, условиям реализации основной образовательной программы. Большое внимание в новом Стандарте уделяется формированию коммуникативных действий, которые необходимы для общения ребёнка в школе, дома, со сверстниками.

Речь является важнейшей психической функцией человека. Овладевая речью, ребенок приобретает способность к обобщенному отражению окружающей действительности, к осознанию, планированию и регуляции своего поведения, способностью к общению. Формирование полноценной учебной деятельности также возможно лишь при достаточно высоком уровне развития речи, который предполагает определенную степень сформированности языковых средств, а также умений и навыков свободно и адекватно пользоваться этим средствами в целях общения. Совершенно очевидно, что отклонения в развитии речи затрудняют общение, препятствуют правильному формированию познавательных процессов, затрудняют усвоение чтения, письма и, как следствие, других школьных навыков и знаний.

За последние годы среди учащихся, поступающих в первые классы школы, значительно увеличилось число детей с ОНР, а у учащихся 2-4 классов также наблюдаются различные отклонения в речевом развитии. С началом обучения грамоте у таких детей обнаруживается стойкое нарушение формирования письменной речи, проявляющееся в виде дисграфии и дислексии. При обследовании речевых нарушений у детей, отмечаются смешанные формы дисграфии и дислексии, обусловленные нарушением языкового анализа и синтеза, недоразвитием всех фонематических процессов, несформированностью грамматического строя, крайне небольшим объемом словарного запаса. При смешанных формах дисграфии и дислексии ошибки множественны и разнообразны. Диагностические исследования показывают, что подобные нарушения речи почти всегда обусловлены общим и фонетико-фонематическим недоразвитием речи ребенка. Такие дети, как правило, испытывают затруднения в усвоении программы по русскому языку, с трудом запоминают и применяют на практике грамматические правила, у них страдает лексическая сторона речи. Это сложный комплекс нарушений, проявляющийся не только в нарушениях письменной речи, в большинстве случаев выявляется недостаточная сформированность таких высших психических функций, как внимание, память различной модальности, а также нарушения в эмоционально-волевой сфере.

В связи с этим огромную важность в непрерывном образовании личности приобретают вопросы своевременного выявления детей с нарушениями речи, установление причин этих нарушений и разработка системы их коррекции.

Данная программа разработана для обучающихся 1 – 4 классов начальной школы. Коррекционная и профилактическая работа рассчитана на 4 года обучения, на четвёртом году с детьми проводится дублирование наиболее сложного материала для закрепления различных правил грамотного письма и автоматизации необходимых умений и навыков учащихся в рамках программы «Коррекция смешанной дисграфии и дизорфогорафии у младших школьников с общим недоразвитием речи».

В первые два года обучения по данной программе особое внимание уделяется развитию всех фонематических процессов: фонематического восприятия, представления, фонематического слуха, звукобуквенного анализа и синтеза, в 3 и 4 классах больше времени отводится на работу над словом и развитию связной речи. Все темы программы направлены на достижение положительных результатов при изучении курса русского языка, развития речи и коммуникативных навыков в целом. Сведения, которые получают дети на занятиях, в основном систематизируют и углубляют знания, полученные на уроках русского языка.

Данная программа составлена с учетом степени проявления речевой патологии и основывается на следующих теоретических положениях:

– комплексное взаимодействие анализаторов (И.П. Павлов);

– компенсаторные возможности развивающегося мозга в условиях стабилизации патологического процесса (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, С.С. Ляпидевский, П.К.Анохин, В.В. Лебединский);

– поэтапное формирование умственных операций (А.Н. Леонтьев, П.Я.Гальперин).

Программа опирается на основные принципы: системность, комплексность, последовательность и доступность, индивидуальный подход, онтогенетический принцип развития речевой системы.

Таким образом, кроме решения коррекционных логопедических задач, на занятиях осуществляется развитие внимания и памяти учащихся, повышение общей успеваемости, а значит, и успешное становление личности.

Решение всех коррекционных задач позволит повысить учебную мотивацию учащихся, дает возможность повысить уровень владения родным языком.

профилактика и коррекция нарушений устной и письменной речи учащихся младшего школьного возраста.

Основными задачами программы являются:

– упорядочение и развитие у детей звуковых, морфемных и синтаксических обобщений; – формирование и совершенствование связной речи, ее устной и письменной формы;

– развитие и коррекция языкового анализа и синтеза, фонематического восприятия, слоговой структуры, грамматического строя, развитие словарного запаса;

– развитие речевого и зрительного внимания и памяти, мелкой моторики.

Программа направлена на коррекцию ОНР, на осуществление профилактики и коррекции смешанной дисграфии и дислексии, обусловленными общим недоразвитием речи фонетико-фонематическим недоразвитием речи у детей младшего школьного возраста предусматривает:

1) выявление и обследование детей с речевыми нарушениями; комплектование групп;

2) устранение нарушений звукопроизношения;

3) профилактика и коррекция дисграфий;

что в свою очередь подразумевает:

1) развитие устной речи;

2) развитие её фонетико-фонематической стороны (произношения, навыка дифференциации фонем, процессов фонематического анализа и синтеза);

3) формирование лексико-грамматического строя речи;

4) развитие пространственных представлений, зрительного анализа, синтеза, мнезиза и гнозиса;

5) развитие мелкой моторики, тактильногогнозиса;

6) развитие познавательной деятельности (мышления, внимания, памяти);

7) формирование личностных качеств;

коррекция социальных отношений (выработка единых требований к ученику-логопату со стороны учителя, логопеда, родителей; оценивание по психологическим параметрам; создание благоприятного психологического климата на уроке).

Логопедическая программа включает в себя:

– работу над словом;

– работу над предложением;

– формирование связной речи;

– работу над слогоритмической структурой слова;

– работу над звукобуквенным анализом и синтезом;

– отработку программных, грамматических тем.

При целенаправленном коррекционно-логопедическом воздействии симптоматика речевых нарушений сглаживается и исчезает, что способствует улучшению успеваемости детей.

Примечание: программа коррекции рассчитанная на 1-4 года, в зависимости от структуры и тяжести нарушения, для успешности требует совместной работы логопеда, учителей и родителей.

С учащимися проводятся групповые (3-6 человек), индивидуально-групповые и индивидуальные логопедические занятия.. Сроки коррекционной работы определяются степенью тяжести нарушения речи; комплектование групп – схожестью нарушений речевого развития, возрастным критерием. Периодичность групповых и индивидуальных занятий определяется тяжестью нарушения речевого развития. Обследование речи учащихся проводится в начале и в конце учебного года.

Эффективность использования данной программы заключается в том, что по окончании курса обучающиеся должны выйти на уровень, предъявляемый ФГОС к речи обучающихся 4 – 5 классов.

Программа логопедической работы по коррекции смешанной дислексии у обучающихся 2-х классов с ОНР

автор: Михеева Елена Петровна

учитель — логопед МБОУ «СОШ № 1»

Коррекция смешанной дисграфии во 2-4 классах

Коррекция смешанной дисграфии во 2 – 4 классах

Пояснительная записка

Формирование полноценной учебной деятельности возможно лишь при достаточно высоком уровне развития речи, которое предполагает определенную степень сформированности средств языка, навыков свободного и адекватного пользования этими средствами в целях общения.

Однако, за последние годы среди учащихся, поступающих в начальные классы школ, значительно увеличилось число детей с различными отклонениями в речевом развитии, что препятствует полноценному усвоению школьной программы. С началом обучения грамоте у таких детей обнаруживается стойкое нарушение формирования письменной речи, проявляющееся в виде дисграфии. При обследовании речевых нарушений у детей, отмечается смешанная дисграфия . В ее структуру входят такие недостатки письма, как нарушение языкового анализа и синтеза, акустическая и артикуляторно-акустическая дисграфия, элементы аграмматической и оптической дисграфии. Процент распространенности смешанных форм дисграфии значительно выше, чем в одном ее варианте. Смешение, сочетание, процентное соотношение дисграфий разнообразно и индивидуально для каждого ребенка.

При смешанной дисграфии ошибки множественны и разнообразны. Диагностические исследования показывают, что она почти всегда обусловлена общим недоразвитием речи ребенка. Такие дети, как правило, испытывают затруднения в усвоении программы по русскому языку, с трудом запоминают и применяют на практике грамматические правила, у них снижен словарный запас, страдает лексическая сторона речи. Это сложный комплекс нарушений, проявляющийся не только в нарушениях письменной речи. В большинстве случаев выявляется недостаточная сформированность таких высших психических функций, как внимание, память различной модальности, а также нарушения в эмоционально-волевой сфере.

Опыт обучения этих детей свидетельствует о необходимости и актуальности проведения работы по профилактике и коррекции дисграфии и дислексии в период начального школьного обучения.

Данная программа составлена с учетом степени проявления речевой патологии и основывается на следующих теоретических положениях :

— комплексное взаимодействие анализаторов (И.П. Павлов);

— компенсаторные возможности развивающегося мозга в условиях стабилизации патологического процесса (Л.С. Выготский, А.Р. Лурия, С.С. Ляпидевский, П.К.Анохин, В.В. Лебединский);

— поэтапное формирование умственных действий (А.Н. Леонтьев, П.Я.Гальперин);

— учет зоны ближайшего развития (Л. С. Выготский)

Содержание и структурирование программы опирается на основные дидактические принципы : научности, доступности, последовательности и систематичности, индивидуального подхода, сознательности и активности, наглядности.

Целью программы является: профилактика и коррекция нарушений устной и письменной речи младших школьников, восполнение пробелов в знаниях.

Основными задачами программы являются:

— уточнение и развитие пространственно-временных представлений;

— развитие функций фонематического анализа и синтеза; звуко-слоговой структуры слова; языкового анализа и синтеза;

— коррекция нарушений лексико-грамматического строя речи;

— развитие связной речи, ее устной и письменной форм;

— развитие высших психических функций.

Программа направлена на осуществление профилактики и коррекции смешанной дисграфии, обусловленной нерезко выраженным общим недоразвитием речи у младших школьников. Программа адресована учащимся 1-4 классов начальной школы.

С учащимися, зачисленными на логопедический пункт, проводятся групповые (2-4 человека) и индивидуальные занятия. Продолжительность группового занятия – 30 — 45 минут в зависимости от возраста обучающихся, индивидуального занятия – 20 минут учебного времени. Сроки коррекционной работы определяются степенью тяжести нарушения речи; комплектование групп – схожестью нарушений речевого развития, возрастным критерием. Периодичность групповых и индивидуальных занятий определяется тяжестью нарушения речевого развития. Обследование речи учащихся проводится в начале и в конце учебного года.

Содержание программы

Коррекционная работа осуществляется с учётом программного материала по русскому языку. Программа рассчитана на 34 учебные недели. Каждый раздел можно использовать автономно, варьируя количество занятий на усмотрение учителя – логопеда и исходя из возможностей детей.

Коррекционная работа ведется в трех основных направлениях :

— на фонетическом уровне;

— на лексико- грамматическом уровне;

— на синтаксическом уровне.

Коррекционная работа на фонетическом уровне:

1) коррекция дефектов произношения;

2) формирование полноценных фонетических представлений на базе развития фонематического восприятия, совершенствование звуковых обобщений в процессе упражнений в звуковом анализе и синтезе.

Коррекционная работа на лексико-грамматическом уровне:

1) Уточнение значений имеющихся в словарном запасе детей слов;

2) Дальнейшее обогащение словарного запаса путем накопления новых слов, относящихся к различным частям речи, формирования представлений о морфологических элементах слова, навыков морфемного анализа и синтеза слов.

Коррекционная работа на синтаксическом уровне:

1) Уточнение, развитие, совершенствование грамматического оформления речи путем овладения моделями различных синтаксических конструкций.

2) Развитие навыков самостоятельного высказывания, путем установления последовательности высказывания, отбора языковых средств, совершенствования навыка строить и перестраивать предложения по заданным образцам.

Содержание коррекционной работы условно делится на несколько этапов.

Диагностический этап. Обследование устной и письменной речи учащихся. Результаты обследования фиксируются в речевых картах. Исходя из результатов обследования, планируется дальнейшая коррекционная работа.

Подготовительный этап. Уточнение и развитие пространственно – временных представлений. Развитие слухового и зрительного внимания и восприятия. Знакомство со звуками.

I этап. Коррекционная работа на фонетическом уровне. Коррекция дефектов произношения. Формирование полноценных представлений о звуковом составе слова на базе развития фонематических процессов и навыков анализа и синтеза звукослогового состава слова. Совершенствования звуковых обобщений в процессе упражнений в звуковом анализе и синтезе. Развитие слогоритмической структуры слова.

II этап. Коррекционная работа на лексико-грамматическом уровне. Уточнение значений имеющихся в словарном запасе детей слов; дальнейшее обогащение словарного запаса путем накопления новых слов, относящихся к различным частям речи, и за счет развития у детей умения активно пользоваться различными способами словообразования.

III этап. Коррекционная работа на синтаксическом уровне. Уточнение, развитие, совершенствование, грамматического оформления речи путем овладения словосочетаниями, связью слов в предложении, моделями различных синтаксических конструкций.

Основные синтаксические единицы: словосочетание, предложение. Грамматическое оформление предложений. Распространение предложений. Совершенствование навыков строить и перестраивать предложения. Формирование связной речи. Развитие навыков связного высказывания. Отбор адекватных языковых средств, для построения высказывания.

Оценка эффективности коррекционной работы проводится путем повторной проверки навыков письма и анализом различных видов письменных работ детей.

Календарно — тематическое планирование

2 класс (68 часов)

Календарно — тематическое планирование

3 класс (66 часов)

№ п/п	Тема	Кол-во часов	Дата проведения
Диагностический		5
Коррекционный
1	Гласные и согласные звуки и буквы.	2
2	Слоговой анализ и синтез слов	2
3	Звукобуквенный анализ и синтез слов	2
4	Буквы а – я после твердых и мягких согласных	2
5	Буквы о – ё после твердых и мягких согласных	2
6	Буквы у – ю после твердых и мягких согласных	2
7	Обозначение мягкости согласных буквой ь	2
8.	Разделительный “ь”	2
9.	Дифференциация твердых и мягких согласных	2
10	Звонкие и глухие согласные. Дифференциация согласных б –п, в – ф	2
11	Дифференциация согласных г – к, д – т	2
12	Дифференциация согласных з – с, ж – ш	2
13	Дифференциация согласных с – ш, з – ж	2
14	Дифференциация акустически сходных согласных: с – ц	2
15	Дифференциация согласных ц – ч	2
16	Дифференциация согласных ч – ть	2
17	Дифференциация согласных ч – щ	2
18	Однокоренные слова	2
19	Безударные гласные в корне слов	2
20	Суффикс. Словообразование	2
21	Приставка. Словообразование	2
22	Предлоги	2
23	Приставки и предлоги. Дифференциация, правописание	2
24	Существительные, прилагательные. Согласование	2
25	Существительные, глаголы. Согласование	2
26	Синонимы	2
27	антонимы, многозначность слов	2
28	Предложение. Связь слов в предложении. Составление предложений.	2
29	Распространение предложений. Выделение предложений из текста. Работа с деформированными предложениями	2
30	Чему мы научились (итоговое занятие)	1

Календарно — тематическое планирование

4 класс (66 часов)

№ п/п	Тема	Кол-во часов	Дата проведения
Диагностический		5
Коррекционный
1	Звуки и буквы. Гласные звуки и буквы	2
2	Согласные звуки и буквы	2
3	Слоговой анализ и синтез слов	2
4	Фонематический анализ и синтез слов	2
5	Твердые и мягкие согласные.	2
6	Буквы а – я после твердых и мягких согласных	2
7	Буквы о – ё после твердых и мягких согласных	2
8	Буквы у – ю после твердых и мягких согласных	2
9	Дифференциация твердых и мягких согласных	2
10	Звонкие и глухие согласные. Дифференциация согласных з – с	2
11	Дифференциация согласных б – п.	2
12	Дифференциация согласных д – т.	2
13	Дифференциация согласных г – к – х	2
14	Дифференциация согласных ж – ш	2
15	Дифференциация акустически сходных согласных: ц – ч	2
16	Дифференциация согласных ч – ть	2
17	Дифференциация согласных ч – щ	2
18	Словоизменение имен существительных	2
19	Словоизменение имен прилагательных	2
20	Согласование существительных с прилагательными и глаголми	2
21	Словообразование. Однокоренные слова	2
22	Безударные гласные в корне слов	2
23	Суффиксальное словообразование	2
24	Словообразование при помощи приставок	2
25	Приставки и предлоги.	2
26	Дифференциация приставок и предлогов.	2
27	Синонимы. Антонимы. Фразеологизмы	2
28	Предложение. Связь слов в предложении	2
29	Текст. Выделение предложений из текста.	2
30	Чему мы научились (итоговое занятие)	1

Список литературы

1. Гайдина Л. И., Обухова Л. А. Логопедические упражнения: Исправление нарушений письменной речи. 1 – 4 классы. – М.: ВАКО, 2007. – 112 с. – (Мастерская учителя).
2. Елецкая О. В., Горбачевская Н. Ю. Организация логопедической работы в школе. – М.: Сфера, 2005
3. Ефименкова Л.Н. Коррекция устной и письменной речи учащихся начальных классов. – М.: Просвещение, 2003.
4. Ефименкова Л.Н., Мисаренко Г.Г. Организация и методы коррекционной работы логопеда на школьном логопункте. – М., 1991.
5. Игры и упражнения для развития речи на Iэтапе коррекционного обучения детей с ОНР. Практическое пособие для логопедов./ Авт. – сост.: Л. Г. Кобзарева, М. П. Резунова – Воронеж: ИП Лакоценина Н. А., 2012. – 192 с.
6. Милостивенко Л.Т. Методические рекомендации по предупреждению ошибок чтения и письма у детей. –СПб., 1995.
7. Парамонова Л. Г. Упражнения для развития письма. – СПб.: Дельта, 2000
8. Парамонова Л. Г. Правописание шаг за шагом. – СПб.: Дельта, 1998
9. Парамонова Л.Г. Предупреждение и устранение дисграфии у детей. – СПб.,1994.
10. Садовникова И.Н. Нарушения письменной речи и их преодоление у младших школьников. – М.: Владос, 1997.
11. Яровская О. Н. Дидактические игры для занятий логопеда со школьниками 7 – 11 лет. – СПб.: КАРО, 2010. – 96 с. – (Серия «Мастер – класс логопеда»)
12. Яровская О. Н. Занимательные задания логопеда для школьников (3 – 4 классы). – СПб.: КАРО, 2010. – 144 с. : ил. – (Серия «Мастер – класс логопеда»).
13. Ястребова А.В. Преодоление общего недоразвития речи у учащихся начальных классов общеобразовательных учреждений. М., 2000.
14. Преодоление нарушений письменной речи / Под ред. Н.Н. .Яковлевой — СПб.: КаРО, 2011.