Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
Операции, проведенные на головном мозге.
Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
Невозможность распознавания языковой речи.
Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

Забывание названий предметов.
Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

слухоречевой памяти;
праксиса;
зрительного гнозиса;
интеллектуальных процессов;
конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Особенности восстановительного обучения больных с проводниковой афазией

ПРОБЛЕМА РАННЕГО ЭТАПА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
В СИСТЕМЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Рассмотрены принципы и методы восстановления речевых функций у больных афазией. Подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов.

Ключевые слова: афазия, дизартрия, нарушение глотания, мультидисциплинарная бригада, раннее восстановительное обучение (ранняя реабилитация).

Проблема восстановления нарушенных речевых функций всё больше привлекает внимание специалистов различного профиля – неврологов, логопедов, психологов, лингвистов и других исследователей. Интерес к этой проблеме продиктован её социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления трудоспособности этого контингента больных и их трудоустройства. Число пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения неуклонно растет и выходит на первое место по заболеваемости в России. Инсультам подвержены пациенты и молодого возраста, что приводит к их длительной нетрудоспособности. Около 30% пациентов, перенесших инсульт, умирает, из оставшихся в живых примерно 40% имеют нарушение высших психических функций, в том числе речи, сочетающиеся, как правило, с психическими расстройствами и двигательными нарушениями, что в большинстве случаев приводит к тяжелой инвалидизации. В связи с этим в России постоянно растёт число сосудистых центров, клинических отделений реабилитации, научных центров, занятых исследовательскими и практическими проблемами организации и восстановительной терапии больных с речевыми нарушениями.

В последнюю декаду ХХ века в клинической неврологии были обоснованы новые подходы к лечению пациентов в острой стадии мозгового инсульта. Специальные исследования неврологов Великобритании показали целесообразность и полезность использования ранней двигательной и речевой активности пациентов уже в острой стадии мозгового инсульта [4]. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления, о чём писали ранее Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, И.Я. Плотникова. Поэтому рационально-педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Особенности состояния больных с афазией на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач: они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые способствуют характеру речевого расстройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

В настоящее время в отечественной афазиологии существует несколько направлений восстановления высших психических функций. Наиболее разработанной системой восстановительного обучения при афазии мы считаем принципы и методы восстановления высших психических функций, разработанные Э.С. Бейн и Л.С. Цветковой в Санкт-Петербургской школе афазиологов-логопедов, работавших под руководством Н.Н. Трауготт. Значительный вклад в вопросы афазиологии также внесли В.М. Шкловский и Т.Г. Визель, представители московской школы.

В настоящее время направленное восстановительное обучение больных с афазией основывается на представлении о системном строении речевых функций. Приёмы восстановительной терапии дифференцируются в зависимости от сущности нарушения речи (расстройства деятельности того или иного анализатора или их взаимодействия). Внешне сходные проявления какого-либо дефекта могут иметь различную природу, в зависимости от формы афазии, и требовать поэтому различных восстановительных приёмов. При моторных афазиях необходимо, прежде всего, восстановление двигательно-кинестетического анализа и синтеза речевых элементов, а при сенсорных афазиях – развитие устойчивого и дифференцированного восприятия речи. Большое значение в работе с больными, страдающими афазией (особенно в начальных стадиях восстановления), имеет снятие тормозного фона, растормаживание речевых функций. Афазии сочетаются с агнозиями, апраксиями и другими нарушениями высших корковых функций.

Необходимо подчеркнуть громадное компенсаторное значение состояния чтения и письма. Больной с моторной афазией часто произносит звуки, слова и их сочетания лишь после того, как написал или прочитал их про себя. У людей, знавших до болезни несколько языков, следует в первую очередь восстанавливать родной язык, как наиболее привычный больному с детства.

Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура, восстановительное обучение, электорофонопедическая стимуляция мышц гортани на аппарате VocaStim и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации всех специалистов. В настоящее время в рамках реализации сосудистой программы подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов. Мультидисциплинарный подход включает специализированные знания каждого специалиста, входящего в мультидисциплинарную бригаду, взаимодействие между специалистами при оценке больного, совместную постановку реабилитационных целей, планированное вмешательство для достижения поставленной цели. Мультидисциплинарная бригада – это команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь поставленных реабилитационных целей. Таким образом, комплексный подход осуществляется во взаимодействии логопедов и врачей – нейрореабилитологов, кардиологов, психологов, нейропсихологов, психиатров – психотерапевтов, инструкторов и врачей по лечебной физкультуре, врачей по кинезотерапии, социальных работников, диетологов, ортопедов и медицинских сестер.

Реабилитационная бригада – это центральное звено в ведении инвалидизированных пациентов. Нет ни одной специальности, которая сама по себе могла бы обеспечить полный объем необходимого лечения [4].

По результатам наших наблюдений и данным отечественных и зарубежных авторов (М.Е. Шохор-Троцкой, Т.Г. Визель, Л.Г. Столярова и др.) можно утверждать, что максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом, программой реабилитации, соответствуют характеру и степени нарушения речи.

В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда заключаются в установлении контакта с больным, в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций, изучении эмоционально-волевой сферы. В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом. В своей работе мы используем современные образовательные технологии, применяем методы аудио-визуальной стимуляции с учетом поликультурности региона.

К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 месяцев), когда ведется работа с конкретной формой афазии [5].

К методикам раннего этапа восстановления относятся:

– стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии);

– растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);

– методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) – стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;

– методики стимулирования глобального чтения и письма [3, 5].

На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе.

Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента. В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1-2 мес.), так и в поликлинике. Через каждые 2-3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1-2 мес.). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2-3 года.

По данным наших наблюдений пациенты с речевыми нарушениями составляют около 44,7% от общего числа пациентов за период наблюдений с 2008 по 2011 гг. Несмотря на изменения числа таких пациентов (89 больных в 2008 г., 422 – в 2009, 624 и 735 пациентов в 2010 и 2011 гг. соответственно), показатели соотношения пациентов по формам речевых нарушений относительно устойчивые. Наиболее распространенным нарушением речи является дизартрия, в симтомокомплекс которой входит нарушение глотания. По результатам наших обследований, дизартрия наблюдается у 61,42% от числа пациентов с нарушениями речи. Наиболее распространенными нарушениями являются минимальные дизартрические расстройства (30,67%), смешанные формы дизартрии наблюдаются у 26,45% пациентов. Менее распространенными «в чистом виде» являются бульбарные и псевдобульбарные формы дизартрии (9,96% и 6,96% соответственно). С.П. Маркин указывает, что дизартрия развивается в 13,4% случаев и чаще встречается одновременно с нарушением глотания [2]. По данным разных авторов, нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение [1].

Наши наблюдения показывают, что афазические расстройства наблюдаются у 34,44% пациентов с речевыми нарушениями, что приблизительно совпадает с данными С.П. Маркина (у 39,5% развивается афазия) [2]. Сочетанные нарушения, включающие афазию и дизартрию, встречаются у 13,34% от числа пациентов с нарушениями речи. По данным И.В. Дамулина, нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й недели инсульта).

Пациенты с комплексными формами афазии, по нашим наблюдениям, преобладают среди афазических расстройств (14%). Наименее распространенной формой афазии является семантическая афазия (1,34%). Афферентная моторная афазия отмечалась у 2,15% больных. Несколько чаще наблюдалась динамическая афазия (2,77%). Пациенты, страдающие сенсорной (акустико-гностической) афазией, составляют 2,82% от числа пациентов с речевыми нарушениями. Акустико-амнестическая афазия встречалась у 3,37% больных. Чаще остальных форм (6,33%) наблюдалась эфферентная моторная афазия.

При выписке из стационара и завершения этапа восстановительного обучения нами использовались 4 оценки результатов восстановительного обучения (по Э.С. Бейн):

1. «Со значительным улучшением»: доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с очень редкими ошибками в письме (13,41%).

2. «С улучшением»: возможность общения с помощью фраз, составление несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление письма и чтения, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия текстов на слух. Число пациентов носит преобладающий характер и составляет 50,83%.

3. «С незначительным улучшением»: появилась возможность общения с помощью отдельных слов, улучшилось понимание речи, восстановилось в той или иной степени чтение и письмо (20,97%).

4. «Без изменений»: отсутствие положительной динамики в состоянии речевых функций (14,78%).

Таким образом, своевременно проведенное восстановительное обучение при соблюдении ряда условий (по В.М. Шкловскому): 1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) интенсивность; 4) длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического процесса; 6) дифференциальная и синдромальная диагностика нарушенных ВПФ; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания; систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и ВПФ; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологических, социально бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания, создаёт предпосылки для максимального восстановления речевых функций, что возможно только при взаимодействии всех специалистов мультидисциплинарной бригады.

Итак, логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества пациента и его ближайшего окружения с врачом, логопедом и другими специалистами мультибригады, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. В связи с этим важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Винничук С.М. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в остром периоде мозгового инсульта / С.М. Виинчук // Здоровье Украины. – 2008. – Июль.

2. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С.П. Маркин // Неврология. – 2010. – №1.

3. Марковская Е.П. Современные аспекты речевой реабилитации при афазии / Е.П. Марковская // Медицинские новости. – 2008. – №12.

4. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: метод. пособие. Ч. 3. Логопедия. Глотание / О.В. Камаева и др.. – С.-Петербург. – 2003. – 25 с

5. Шохор-Троцкая М.К. Коррекция сложных речевых расстройств / М.К. Шохор-Троцкая. – М., 2000.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Иванова Вера Владимировна

главный невролог Министерства здравоохранения Чувашской Республики, заведующая неврологическим отделением для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) – неврологическое отделение №2 БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии

Охтярова Татьяна Ильинична

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница», Сурдофониатрический центр фонопедии

Матрёнин Андрей Петрович

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница

Адрес для переписки:

428018, Чувашская республика, г. Чебоксары, просп. Московский, д.9

Тел.: +7(8352) 58-16-11

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Ivanova Vera Vladimirovna

chief neurologist of the HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, the head of neurology department for the therapy of acute cerebrovascular diseases (strokes) – neurological department № 2 BI “Republican Clinical Hospital,” the HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Ohtyarova Tatiana Ilinichna

speech therapist at the BI “Republican Clinical Hospital” Center of Speech therapy

Matrenin Anrey Petrovich

speech therapist at the BI “Republican Clinical Hospital”

Correspondence address:

Moskovskiy pr., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Теl.: +7(8352) 58-16-11

V.V. IVANOVA,

T.I. OHTIYAROVA,

A.P. MATRENIN

EARLY STAGES OF SPEECH RESTORATION AFTER STROKE IN THE SYSTEM MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Republican Clinical Hospital, Cheboksary

The article deals with the principles and methods of speech restoration in the patients with aphasia, focusing on the importance of a multidisciplinary approach to the patients’ rehabilitation.

Key words: aphasia, dysarthria, impaired swallowing, a multidisciplinary team, early rehabilitation training (early rehabilitation)

Восстановление речи при афазии

Что дает нам возможность выражать свои мысли и чувства, общаться с окружающими? Речь. Ее значение в нашей жизни переоценить невозможно. И поэтому заболевания, связанные с частичной или полной потерей возможности речевого общения, так тяжелы для людей. Чаще всего это происходит вследствие инсульта. Но также нередки случаи возникновения речевых нарушений на фоне медленно растущей опухоли в головном мозгу, деменции, нейроинфекции или черепно-мозговой травмы. Такое нарушение называется афазией.

В зависимости от причин возникновения, афазия может возникнуть внезапно (как, например, при инсульте или черепно-мозговой травме или развиваться постепенно вследствие дегенеративных процессов в головном мозгу или нейроинфекции). Но чаще всего афазия возникает на фоне острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт), который бывает двух видов: ишемический и геморрагический. Ишемический инсульт является следствием тромбоза, когда кровь перестает поступать к одному из отделов мозга. Геморрагический инсульт возникает в результате кровоизлияния в мозг.

Далеко не каждый инсульт дает нарушение речи. Принципиальным фактором является локализация очага поражения. Принято считать, что афазия возникает при поражении левого полушария. В зависимости от места повреждения мозговой ткани выделяют следующие виды афазии:

Сенсорная. Возникают трудности понимания речи окружающих вследствие нарушения способности к распознаванию звукового состава речи. Hарушено произношение слов.

Моторная. При относительно сохранном понимании больной испытывает трудности при переходе от одного звука или слова к другому.

Акустико-мнестическая. Нарушено понимание речи в усложненных условиях в следствии сужения объема слухоречевой памяти. Больной испытывает трудности в подборе нужного слова.

Семантическая. Нарушено понимание логико-грамматических конструкций, предлогов. Возникают значительные трудности в счетных операциях.

Динамическая, при которой страдает активная связная речь как результат нарушения планирования речевого высказывания.

При всех видах афазии также страдает письмо и счет. В зависимости от вида нарушения они имеют свои особенности и пути восстановления.

Особое место в речевой реабилитации при афазии занимает работа с родственниками больного. После выписки из стационара именно они находятся с пациентом большую часть времени. При соблюдении несложных правил общения и выполнении заданий логопеда они могут заметно повлиять на процесс восстановления речи.

Рекомендации, которые логопед обычно дает родственникам пациента с афазией.

1) Использовать в речи простые короткие фразы.
2) Говорить медленно, давая родственнику время для осознания сказанного и обдумывания ответа.
3) При разговоре исключить посторонние шумы, такие как ТВ, радио.
4) Приучать больного к использованию альтернативных средств коммуникации – например, жестов и пиктограмм.
5) Вовлекать человека в беседу, не исправляя его ошибки и не пытаясь договорить фразу за него. Оживлять воспоминания с помощью фото, видеоматериалов.

Психологические аспекты восстановления речи

После проведения активного комплекса восстановительных мероприятий на раннем этапе реабилитации на передний план выходит социально- психологический аспект проблемы. Вследствие резкого изменения социального статуса, человек оказывается вне привычного круга общения : коллеги, друзья. И речь, и часто сопутствующие афазии двигательные нарушения не дают пациенту возможности чувствовать себя как раньше, в центре событий. Следствием часто является депрессия, нежелание продолжать комплекс процедур отсроченной реабилитации и даже отказ от занятий с логопедом.

Для преодоления проблем, связанных с нарушением предметной деятельности, как правило, прибегают к помощи эрготерапевта. Для преодоления проблем речевого общения используют групповые занятия, помощь психолога. Благодаря этому пациенты даже со значительными речевыми нарушениями могут найти себя в новой и непростой для себя социальной ситуации.

Рекомендации, которые логопед обычно дает родственникам пациента с афазией.

1) Использовать в речи простые короткие фразы.
2) Говорить медленно, давая родственнику время для осознания сказанного и обдумывания ответа.
3) При разговоре исключить посторонние шумы, такие как ТВ, радио.
4) Приучать больного к использованию альтернативных средств коммуникации, например, жестов и пиктограмм.
5) Вовлекать человека в беседу, не исправляя его ошибки и не пытаясь договорить фразу за него. Оживлять воспоминания с помощью фото, видеоматериалов.

После пребывания в больнице и на реабилитации, где занятия проходили ежедневно, очень важно продолжать восстановительное обучение. Приемы работы , используемые специалистами, зависят от степени выраженности речевого дефекта. Но при тяжелой форме афазии будут полезны следующие виды деятельности :

Совместное пропевание знакомых песен.
Проговаривание известных пациенту стихов.
Перечисление дней недели, времен года, месяцев, прямой порядковый счет.
Договаривание известных пословиц и поговорок.
Подкладывание надписей под изображение различных предметов.
Актуализация обобщающих понятий, таких как Овощи. Фрукты, Мебель, Посуда, Деревья и т.п.
Припоминание имен членов семьи, родственников, друзей.

Благодаря выполнению этих несложных заданий у пациента восстанавливаются пострадавшие и распавшиеся связи в головном мозгу, оживает чувство языка и появляются предпосылки для восстановления речи.

Специалисты нашего Центра оказывают комплексную помощь при афазии и консультируют родственников больного. Чтобы записаться на консультацию – очную или онлайн – и/или получить более детальную информацию, пришлите нам запрос через форму на сайте или позвоните по телефону 8-911-093-83-09

Главная
О центре
Наши специалисты
Цены
Ваши вопросы
Онлайн-занятия
Отзывы
Коллегам
Публикации
Логопед взрослым
Логопед детям
Логопедический массаж
БОС
Новости
Контакты
Психолог

Санкт-Петербург , пр. Просвещения, 15 ; пр. Сизова, 25 .
Часы работы: Пн-Пт 10-20, Сб-Вс 10-16 .
Т. +7(921) 995-61-57 , +7(911) 093-83-09, logoped@belikcenter.ru , Skype: Beliklogocenter

Вся опубликованная на сайте информация предоставлена для общего ознакомления. Для консультации обратитесь к нашим специалистам

Научная электронная библиотека

Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В.,

7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи

Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.

Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.

В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.

Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.

Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.

При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.

При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.

Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.

Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:

при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.

(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).

Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.

Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:

работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
характер труда должен исключать возможности травм;
рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:

какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
каковы особенности эмоциональной сферы;
какова мозговая локализация очага поражения;
преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).

Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.

Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.

Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.

Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.

Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.

В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.

Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.

Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.

Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.

Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.

Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.

Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.

Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.

Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.

Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.

Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Читайте также:

Арт-терапия в коррекции заикания

Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.

Особенности восстановительного обучения больных с проводниковой афазией

Восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной логопедии. Актуальность работы обусловлена необходимостью пересмотра к подходу восстановления речи при афазиях, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно: с акустико-гностической, акустико-мнестической, семантической афазии. Выбор данных форм речевых расстройств обусловлен: 1) высокой частотой встречаемости [3]; 2) тяжестью протекания и восстановления данных речевых нарушений [4, 5, 6 и др.]; 3) невысокими результатами коррекции [9, 11 и др.]. При этих формах афазии первичным выступает дефект речевого восприятия, который проявляется в нарушении слухового контроля воспринимаемой речи. Трудности восстановления обусловлены тем, что пациенты не способны осознать наличие у себя речевого нарушения и поэтому отсутствует мотивация к реабилитации.

Каждая психическая функция обеспечивается головным мозгом как целостным органом [1]. При этом сам головной мозг состоит из высокодифференцированных структур, а любая из них вносит свой вклад в реализацию функции. Так, например, задние отделы левого полушария головного мозга ответственны, в том числе и за следующие психические процессы: а) восприятие фонематической системы звуков речи и связанных с нею артикуляций (средне-задние отделы височной области); б) выделение нужных лексических компонентов (задняя треть верхней височной извилины); в) оперирование логико-грамматическими отношениями (теменно-височно-затылочные отделы). Семантическую, акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии объединяет преимущественное наличие импрессивных нарушений, страдают: 1) парадигматические связи по сходству; 2) симультанный синтез; 3) выбор. Это проявляется в трудностях оперирования основными компонентами парадигматических кодов языка: фонематическими, лексико-семантическими и лексико-грамматическими. В результате чего у больных может возникнуть невозможность либо: 1) воспринимать фонематическую систему звуков речи и связанными с нею артикуляциями (акустико-гностическая афазия), 2) выделить нужные лексические компоненты высказывания (акустико-мнестическая афазия), 3) оперировать сложными логико-грамматическими отношениями (семантическая афазия). При этом во всех трех случаях синтагматическая сторона речевой системы не затрагивается [2,3,4 и др.].

Методами нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографией) установлено, что: акустико-гностическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в задней трети верхней височной извилины; акустико-мнестическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в средне-задних отделах височной области; семантическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в теменно-височно-затылочных отделах. Современными научными исследованиями расширены данные о факторах, влияющих на прогноз восстановления этих форм речевых нарушений. Рабочей гипотезой работы послужило предположение, что модификация методик восстановления, созданная на основе современных научных данных, может привести к высокому проценту восстановления. Задача исследования – поиск и создание наиболее оптимального и эффективного пути восстановления речи у больных выбранной группы. В настоящее время причина невысоких результатов восстановления этой группы больных заключается в недостаточности систематизированных методик восстановления с учетом всей структуры дефектов.

Современными научными исследованиями [6,7,8,9,10,11 и др.] установлены специфические факторы, влияющие на прогноз восстановления афазий, обусловленных нарушением мозгового кровообращения в задних отделах коры головного мозга. Такими факторами являются:

неоднородность неязыковых когнитивных расстройств, протекающих в совокупности с синдромами задних афазий. Так как при вторично нарушенных зрительно-пространственной функции и рабочей памяти у данной группы больных абстрактно-логическое мышление остается неизменным [20] и служит опорой при восстановлении семантики речи;
изменение беглости мыслительных процессов [7, 17];
данной группе больных наиболее продуктивна стратегия корковой реорганизации [14, 16, 19];
возможность опоры на передние отделы головного мозга, отвечающие как за регуляцию и контроль вербальной деятельности, так и частично несущее ответственность за семантику получаемой речевой информации, а также определение морали читаемого текста [12, 13].

В предлагаемых модифицированных методиках были учтены перечисленные выше современные научные данные. При их создании было обращено внимание на особенности характера течения афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно, данной группе речевых больных:

легче воспринять осмысленные слова, чем бессмысленные сочетания звуков;
доступнее воспринять целостное предложение, чем изолированные слова;
характерны появления вторичных изменений других когнитивных функций (мыслительных процессов, зрительно-пространственного восприятия, памяти, восприятия ритма);
характерна неоднородность неязыковых когнитивных расстройств: нарушается называние, так как оно тесно связано с пониманием и со зрительно-пространственной функцией и рабочей памятью, а абстрактно-логическое мышление остается неизменным и служит опорой для восстановления семантики речи;
необходимо всестороннее комбинированное воздействие на личность вследствие нейродинамических нарушений.

Разработанные методики восстановления речи разделены по степеням тяжести на три модуля, которые дифференцировались как по принципу доступности на данном этапе работы, так и исходя из необходимости активизации тех или иных психических процессов на каждом этапе восстановления речи.

Первые модули методик направлены на восстановления речи у больных с грубыми степенями тяжести расстройства речи. В них применялся обходной путь восстановления, заключающийся как в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария, так и в подготовке к стимуляции и растормаживанию угнетенного доминантного полушария. Например, при акустико-гностической афазии проводилась работа над глобальным чтением, предметной отнесенностью слова, нахождением смысловых искажений; при акустико-мнестической афазии с помощью зрительного восприятия восстанавливалась предметная отнесенность слова, а при семантической афазии нарушение зрительного гнозиса коррегировалось методом глобального восприятия недорисованных предметных и анализа схематических картинок.

Вторые модули методик предназначены для восстановления средних степеней тяжести. В них использовался прямой путь восстановления, задачей которого служила перестройка функции, то есть привлечение запасных афферентаций в сочетании как со стимуляцией, так и затормаживанием логореи, концентрации рассеянного слухового и зрительного внимания. Так, например при акустико-гностической афазии были введены такие методические приемы, как: дифференциация слов-омофонов, омографов, анализ грамматических искажений. При акустико-мнестической афазии введены методические приемы: объяснение функциональных назначений предметов, рисование предмета по памяти, подбор антонимов и синонимов к словам, запоминание адресов и номеров телефонов, дифференциация омонимов. При семантической афазии добавлены следующие методические приемы: чтение текста, написанного в вертикальном направлении, анализ возвратных конструкций, решение математических задач, интерпретация пословиц.

Третьи модули методик направлены на восстановление легких степеней тяжести. В них также применялся прямой путь восстановления с целью закрепления восстановленной речи и уже ее дальнейшее коррегирование. При акустико-гностической афазии были использованы такие методы и приемы, как: введение в контекст, разгадывание кроссвордов, подбор синонимов, антонимов к словам, нахождение ошибок, допущенных в тексте, довершение логико-грамматических оборотов, пересказ текста, письменные сочинения. При акустико-мнестической афазии применялись следующие методические приемы: составление предложений из отдельных слов, исправление грамматических ошибок, составление рассказа, решение математических и логических задач, толкование стойких речевых выражений, выявление логических ошибок, допущенных в тексте. При семантической афазии в методику восстановления включены такие приемы, как: выявление причинно-следственных связей, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, дифференциация слов-омографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Вербальный материал к разработанным инновационным методикам подбирался с учетом следующих факторов: 1) адекватность возрасту; 2) упроченность речевой информации; 3) лексическое наполнение слов; 4) стратегии обработки речевой информации полушариями головного мозга: синтетическая (правое полушарие) – аналитическая (левое полушарие) стратегия [6].

Внедрение методик в практическую нейропсихологическую и логопедическую работу показало высокую эффективность. В исследовании принимало участие 296 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях следующих лечебных учреждений: НЦН РАМН (3-е сосудистое отделение с 2007–2008 гг.), ГБУЗ ГКБ № 13 (ОРИТ №3, 1-е неврологическое отделение с 2008-2012 гг.), ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (с ноября 2012 г. по 2016 г.).

Для исследования была отобрана группа больных в ранний и поздний восстановительные периоды. Давность развития речевого расстройства совпадала с длительностью нарушения мозгового кровообращения и варьировала к моменту обследования от нескольких дней до 3 лет. Всего в исследовании участвовали 286 человек (156 мужчин, 130 женщин). Пациенты распределились по возрастным группам (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) следующим образом: молодой возраст (22–44 года) – 36, средний возраст (45–59 лет) – 79, пожилой возраст (60–92 года) –171 человек.

Из 296 человек, принимавших участие в исследовании, практическое восстановление/значительное улучшение наблюдалось у 194 человек (в 66,5 %).

Эмпирическая схема исследования изучаемой группы больных включала в себя следующие этапы:

Первичное логопедическое обследование больного и определение наличия у него формы афазии, относящейся к группе речевых расстройств, обусловленных задней локализацией очага поражения головного мозга;
Реабилитация больных выбранной группы по инновационной модификационной методике восстановления речи;
Реабилитация больных контрольной группы по традиционным методическим разработкам;
Повторное логопедическое обследование больных обеих групп (исследуемой и контрольной) после курса восстановительных занятий и проведение сравнительного анализа результатов исследования.

Всего было отобрано больных, имеющих акустико-гностическую афазию (135 человек), акустико-мнестическую афазию (78 человек), семантическую афазию (83 человек). Из них практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 87 человек при акустико-гностической афазии (64,5 %), 53 человека при акустико-мнестической афазии (68 %), 54 человека при семантической афазии (65 %). Также в данный промежуток времени была отобрана группа больных с акустико-гностической афазией (12 человек), акустико-мнестической (10 человек) и семантической афазией (9 больных), с которыми проводилась работа по традиционной логопедической методике. Из них: практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 2 человек при акустико-гностической афазии (17 %); 2 человек при акустико-мнестической афазии (20 %); 1 человека при семантической афазии (11 %) (см. диаграмму).

Таким образом, разработанные методики восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения, привели к значительным положительным результатам (положительная динамика наблюдалась в 66,5 % случаев). Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается методологическим подходом, разработанным современной логопедией, а также применением адекватных методов исследования; личным участием автора в проведении экспериментального изучения и восстановительного обучения; сочетанием количественного и качественного анализа материала на каждом этапе исследования.

Новизна модифицированных методик заключается в следующих аспектах:

учет специфических факторов, влияющих на протекание и возможности восстановления речевого мышления у больных с задней локализацией очага поражения [6, 7, 8, 9и др.];
дифференцирование степеней тяжести всех форм речевых расстройств (в том числе выделение грубых степеней тяжести у больных с акустико-мнестической и семантической афазией);
учет избирательной активности определенных областей головного мозга при осуществлении разных речевых задач, а также взаимосвязь полушарий головного мозга;
учет характера течения и их специфические особенности афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения.

Заключение. Проведен сравнительный анализ эффективности инновационных и традиционных педагогических методик восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения. Внедрение усовершенствованных коррекционных педагогических методик в практическую логопедическую работу показало их преимущество. Выявлена зависимость достоверно лучшего результата восстановления речи по разработанным модифицированным методикам, учитывающих: 1) характер течения данных форм афазий и индивидуальные особенности больных; 2) специфику обработки головным мозгом речевой информации; 3) факторы, влияющие на прогноз восстановления. Повышению эффективности реабилитации больных с афазиями способствует формирование поэтапных модульных методик реабилитации.

Уровни построения движений по Н. А. Бернштейну

Чем сложнее (точнее, осмысленнее, предметнее) двигательная задача, тем более высоким является «уровень построения движения» и тем более высокие уровни нервной системы принимают участие в решении этой задачи и реализации соответствующих движений.

Н.А. Бернштейн выделил и подробно описал пять основных уровней построения движений , обозначив их латинскими буквами А, В, С, D, Е.

Самый древний в филогенетическом отношении — уровень А , который называется уровнем «палеокинетических регуляций», или руброспинальным, по названию анатомических «субстратов», которые отвечают за построение движений на этом уровне: «красное ядро» выступает «высшей» регулирующей инстанцией этого уровня построения движений, к которому имеют отношение и другие подкорковые структуры.

Система данных структур обеспечивает поступление и анализ проприоцептивной информации от мышц, удержание определенной позы, некоторые быстрые ритмические вибрационные движения (например, вибрато у скрипачей), а также ряд непроизвольных движений (дрожь от холода, вздрагивание, стучание зубами от страха).

Уровень А у человека практически никогда не бывает ведущим уровнем построения движений.

Второй — уровень В — называется также уровнем «синергии и штампов», или таламо-паллидарным уровнем, поскольку его анатомическим субстратом являются «зрительные бугры» и «бледные шары».

Он отвечает за так называемые синергии, т.е. высокослаженные движения всего тела, за ритмические и циклические движения типа «ходьбы» у младенцев, «штампы» — например, стереотипные движения типа наклонов, приседаний.

Этот уровень обеспечивает анализ информации о расположении отдельных конечностей и мышц безотносительно к конкретным условиям осуществления соответствующих движений.

Поэтому он отвечает, например, за бег вообще (скажем, за бег на месте) как переменную работу различных групп мышц.

Однако реальный бег совершается по какой-нибудь конкретной поверхности со своими неровностями и препятствиями, и чтобы он стал возможным, необходимо подключение других, более высоких уровней построения движений.

Этот уровень отвечает также за автоматизацию различных двигательных навыков, выразительную мимику и эмоционально окрашенные пантомимические движения.

Уровень С , называемый уровнем пространственного поля, или пирамидно-стриальным, поскольку его анатомическим субстратом выступают уже некоторые корковые структуры, образующие так называемые пирамидные и экстрапирамидные системы, обеспечивает ориентацию субъекта в пространстве.

Движения, выполняемые на данном уровне, носят отчетливо целевой характер: они ведут откуда-то, куда-то и зачем-то.Соответственно они имеют начало, середину и конец.

Таковы, к примеру, плавание, прыжки в длину, высоту, вольные акробатические упражнения, движения рук машинистки или пианиста по клавиатуре, движения наматывания, т.е. такие, где требуется учет «пространственного поля».

Еще более высоким уровнем является уровень D , называемый также теменно-премоторным, поскольку его анатомическим субстратом являются исключительно кортикальные структуры в те-менно-премоторных областях.

Он называется также уровнем предметных действий, поскольку обеспечивает взаимодействие с объектами в соответствии с их предметными значениями.

Примеры движений на этом уровне: питье из чашки, снятие шляпы, завязывание галстука, изображение домика или человека.

Если вспомнить структуру деятельности, по А.Н.Леонтьеву, то речь идет о выполнении именно действий, а не операций, т.е. цель действия, строящегося на этом уровне, может быть достигнута разными способами (за осуществление операций отвечают другие уровни).

Наконец, уровень Е (Н. А. Бернштейн говорил, что этот уровень наименее изучен в физиологии активности, — возможно, это даже не один, а несколько уровней) отвечает за «ведущие в смысловом отношении координации речи и письма», которые объединены уже не предметом, а отвлеченным заданием или замыслом.

Таковы, например, речевые и другие движения читающего лекцию преподавателя, танец балерины и т.п.

Здесь речь уже идет о передаче научных знаний или замысла художника, что предполагает -исключительно произвольный уровень регуляции разворачивающихся действий.

Анатомический субстрат движений данного уровня еще не вполне изучен, хотя Н. А. Бернштейн подчеркивал несомненное участие в произвольной регуляции движений лобных долей коры головного мозга, ссылаясь на работы А. Р.Лурия.

Как правило, в построении действий человека принимают участие структуры всех уровней, хотя иногда более простые движения регулируются лишь низшими уровнями.

В принципе одно и то же движение может строиться на различных уровнях, если включается в решение разных задач.

Строго говоря, это движение не будет «одним и тем же» (как было показано выше, даже амплитуда движений рук раненых бойцов увеличивается, если больной выполняет более значимую для него работу).

Поэтому можно изменить характер протекания движений, изменив его смысл для человека.

Из вышеизложенного явствует, что концепция неклассической физиологии Н.А. Бернштейна помогает подойти к диалектическому решению психофизиологической проблемы.

Анатомо-физиологические структуры здесь всего лишь инструменты для реализации задач деятельности субъекта.

То, какие именно структуры участвуют в обеспечении построения движений человека, зависит от того, какое место занимает это движение в структуре деятельности субъекта, какой смысл оно имеет для него.

Образно говоря, мозг и нервная система в целом — инструмент, с помощью которого человек «проигрывает мелодии своей жизни».

Мы не должны, однако, забывать, что устройство этого инструмента также заслуживает своего изучения в психологии, поскольку ни один из психических процессов, обеспечивающих ориентировку субъекта в мире и регуляцию его деятельности, невозможен без нормально работающего мозга.

Естественно, патология мозговой деятельности приводит к ограничениям (иногда весьма существенным) в формировании адекватной деятельности субъекта, подобно тому как поломанный или расстроенный инструмент не позволяет музыканту извлечь достойную музыку (хотя, впрочем, Н.Паганини мог играть и на одной струне).

Пять уровней построения движений. Н. А. Бернштейн. С примерами

Н.А. Бернштейн выделил и подробно описал пять основных уровней построения движений, обозначив их латинскими буквами А, В, С, D, Е.

В организации конкретного движения обычно участвует сразу несколько уровней: тот, на котором строится движение и все нижележащие.

Одно и то же движение может строиться на разных ведущих уровнях (инициироваться разными уровнями), с разным качеством исполнения, но всё же одно и то же.

Что же это за уровни?

Первый уровень А – уровень тонуса. Самый низкий из уровней. Он отвечает, что логично, за тонус мышц. Здесь очень легкие примеры: это НЕПРОИЗВОЛЬНОЕ дрожание тела от холода или от страха. Или стук зубов, при том же холоде. Мышцы на холоде пытаются себя согреть, и приводят себя в тонус сами. Это и есть уровень А.

Второй уровень В – уровень синергии. т.е. сотрудничества, соучастия. Этот уровень оторван от внешнего пространства, но зато очень хорошо “осведомлен” о том, что делается “в пространстве тела”. Уровень В принимает большое участие в организации движений “более высоких уровней, и там он берет на себя задачу внутренней координации сложных двигательных ансамблей. К собственным движениям этого уровня относятся такие, которые не требуют учета внешнего пространства: вольная гимнастика; потягивания, мимика. Так же, к прмиеру, этот уровень отвечает за бег на месте. А вот обычный, реальный бег в каком-либо прсотранстве уже требует более высоких уровней.

Третий уровень С – это ровень пространственного поля. т.е. пространсва вокруг нас. На него поступают сигналы от зрения, слуха, осязания, т. е. вся информация о внешнем пространстве. К этому уровню можно отнести огромное количество различных движений, которые задействуют пространство вокруг нас: ходьба, лазанье, бег, прыжки, различные акробатические движения, игра в теннис, броски мяча и много другое.

Четвёртый уровень D – это корковый уровень. Локализация его находится уже в коре головного мозга. Он практически монопольно принадлежит человеку. Это корковый уровень, который заведует организацией действий с предметами. Примерами могут служить движения жонглёра, фехтовальщика; все бытовые движения: шнуровка ботинок, завязывание галстука, чистка картошки; работа гравера, хирурга, часовщика; управление автомобилем и так далее.

Характерная особенность движений этого уровня состоит в том, что они сообразуются с логикой предмета. Это уже скорее не просто движение, а действие. Для этого уровня совершенно безразличны узоры движения и прочие подробности, а важен лишь конечный результат. Например, открывание бутылки с пробкой. Вы можете исопльзовать различные способы и предметы для получения результат, вы можете использовать различные способы, но результат будет один и тот же.

Пятый уровень Е – самый высокий уровень. Это уровень смысла. Осмысленные движения. Например, письмо. Нам важно не просто уметь писать или писать красиво, но чтобы наше письмо имело смысл. Так же к этому уровню относится язык глухонемых или азбука-морзе.

А теперь, возьмём к примеру тоже письмо и разберем его на уровни.
Уровень А – это тонус руки и пальцев.
Уровень B придает движениям письма плавную округлость, обеспечивая скоропись
уровень С организует воспроизведение геометрической формы букв, ровное расположение строк на бумаге. т.е. в в некотором пространстве пространсе
Уровень D обеспечивает правильное владение ручкой, т.е. с необходимым нам предметом
уровень Е — смысловая сторона письма.

А теперь разберем ещё один пример, взятый мною из учебника по общей психологии Юлии Гиппенрейтер

После периода лечебных упражнений с раненым проводилась проба для выяснение того, насколько функция руки восстановилась. Для этого ему давалась задача “поднять руку как можно выше”. Выполняя ёе, он поднимал руку только до определенного предела – диапазон движений был сильно ограничен. Но задача менялась: больного просили “поднять руку до указанной отметки на стене” и оказывалось, что он в состоянии поднять руку на 10—15 см выше. Наконец, снова менялась задача: предлагалось “снять шляпу с крючка”— и рука поднималась ещё выше!

В чем здесь дело? Дело в том, что во всех перечисленных случаях движение строилось на разных уровнях: первое движение (“как можно выше”)—в координатах тела, т. е. на уровне В; второе (“до этой отметки”;) — на уровне С,- т. е. в координатах внешнего пространства; наконец,, третье (“снимите шляпу”) — .на уровне D. Проявлялась смена уровней в том, что движение приобретало новые характеристики, в частности осуществлялось со все большей амплитудой.