Особенности мотивации пациентов с нарушением речи в процессе восстановительного обучения

Статья “Изучение мотивации к исправлению речевых нарушений детей дошкольного возраста.”
статья по логопедии (старшая, подготовительная группа) на тему

Речь возникает из потребности высказываться, а высказывания человека порождаются определенными побуждениями. Наличие мотивации речи означает, что у ребенка есть не только мысли и чувства, которые могут быть выражены им, но что ему хочется поделиться, то есть у него имеется внутреннее побуждение к тому, чтобы высказывать свои мысли и чувства. Н а современном этапе развития общества данный вопрос занимает особое значение, поскольку речь является необходимым условием успешности любого вида деятельности взаимоотношений с другими людьми. В связи с этим в педагогической науке и в образовательных учреждениях идут поиски путей повышения мотивации к исправлению речевых нарушений.

Скачать:

Вложение	Размер
izuchenie_motivatsii_k_ispravleniyu_rechevyh_narusheniy_detey_doshkolnogo_vozrasta.docx	21.3 КБ

Предварительный просмотр:

Изучение мотивации к исправлению речевых нарушений детей дошкольного возраста.

В отечественной специальной педагогике и психологии проведено большое количество исследований, посвященных вопросам изучения детей с нарушениями речи, в которых рассматриваются особенности их познавательной сферы, специфика различных видов деятельности, аспекты речевого развития. Проблема педагогического воздействия на мотивационную сторону речи дошкольников специально не изучалась. Однако в ряде исследований разрабатывались приемы обучения, вызывающие интерес детей к языковому и познавательному содержанию занятий совершенствующие их речь, обогащающие ее игровые познавательные мотивы, повышающие речевую активность. О значении мотивации лишь упоминается в небольшом числе работ (Е. С. Алмазова, Т. Г. Визель, В. К. Воробьева, Ж. М. Глозман, И Козина, Р. Е. Левина, Г.В Чиркина, Т.Е.Филичева). [2] Отмеченное свидетельствует об особой актуальности изучения проблемы мотивации детей с недостатками речи.

При нарушенном развитии (в данном случае – речевые нарушения) мотивационная сфера и её формирование имеют свои особенности. Основными особенностями детей с речевыми нарушениями являются: недостаточная сформированность и дифференцированность мотивационной сферы. В исследованиях выделен ряд особенностей речевой мотивации этих детей: быстрое исчерпывание первоначального мотива, малая значимость учебного требования. У многих детей не происходит соответствующих изменений в мотивационной сфере с возрастом, продолжают ярко проявляться личностные особенности свойственные дошкольному возрасту (игровая мотивация и т.д.). Всё это формирует незрело мотивационной сферы. Таким детям характерен прежде всего страх речи, поведенческий и речевой негативизм. Наряду с мотивом стремления к успеху выделяется мотив избегания неудачи. Детям свойственна мотивационная ригидность.

Проведённое нами в 2016 году исследование ставило одной своих целей создание диагностической методики для оценки мотивации к исправлению недостатков речи. Методика нацелена выяснение моментов, которые составляют основу отношения ребёнка с ОНР к занятиям с логопедом: личностная значимость речевой деятельности, наличие внутренней или внешней мотивации к исправлению речевого нарушения, отношение к логопедической работе, уверенность в её успехе, удовольствие от результата. Тест ориентирован на ситуацию коррекционно-логопедического обучения.

В эксперименте приняли участие 20 детей с ОНР II и III уровня. Дети 6-летнего возраста с логопедическим заключением ОНР II уровня ранее обучались в неспециализированном детском саду, в логопедическую группу поступили в сентябре 2015г. Группу испытуемых с речевыми нарушениями составили дошкольники с речевыми нарушениями составили дошкольники с ОНР 2-3 уровней 5-6 лет в количестве 20 человек, посещающих муниципальное дошкольное общеобразовательное учреждение. Были выделены 3 подгруппы детей в соответствии с возрастными различиями и уровнями общего недоразвития речи: дети с ОНР II уровня 6-летнего возраста, дети с ОНР III уровня 6-летнего возраста, дети с ОНР III уровня 5-летнего возраста.

Исследование мотивации детей с речевыми нарушения

Мотивация к обучению

Мотивация к взаимодействию с окружающими

Мотивация к исправлению речевых нарушений

Стремление к лидерству

ОНР III уровня, 6 лет

ОНР III уровня, 5 лет

ОНР II уровня, 6 лет

Проведённая нами методика показала достаточный уровень сформированности мотивации к исправлении нарушений у детей с ОНР III уровня 6-летнего возраста. В о данную группу детей можно назвать как «мотивированную исправлению речевых нарушений». Есть существенные различия мотивации детей с ОНР II и III уровней 6-летнего возраста, исследования показали соответствие развития мотивации к исправлению речевых нарушений у детей с ОНР II уровня 6-летнего возраста мотивации детей с ОНР III уровня 5 – летнего. Данные группы детей можно охарактеризовать как «слабо мотивированные». В соответствии с этим нами выделены группы: «Мотивированные к исправлению речевого нарушения», «Слабо мотивированные к исправлению речевого нарушения».

В ходе исследования у всех групп детей в блоке «Здоровье, активность, настроение» ребенка достоверно значимых различий не обнаружено.

Установлено достоверное снижение показателей по всем остальным блокам в группе «Слабо мотивированных» детей к исправлению речевых нарушений. Наиболее низкие показатели у детей кс ОНР 5 – летнего возраста. Со стороны детей отрицалась необходимость заниматься собственной речью. Иная картина выявилась в группе детей, «мотивированных» к занятиям. У них наблюдается сочетание готовности упорно работать над своей речью с выраженной озабоченностью её качеством. Речевые притязания высоко мотивированы. Среднеарифметическое значение выборов по блоку «Мотивация к исправлению речевых нарушений» в группе «Слабо мотивированных» детей составляет 62% (дети 6 лет) и 40% (5 лет), что значительно меньше этого значения «мотивированных» детей (98%). При сравнении групп испытуемых по показателю «Мотивация к исправлению речевых нарушений» очевидно, что лучше показатели в группе «мотивированные» поскольку в этой группе все дети обладают желанием к устранению речевых нарушений. У детей «мотивированных» выявлено наличие внутренней и внешней мотивации к исправлению речевых нарушений. Дети уверенны в успехе от логопедической работы. 30% детей ОНР II уровня и 42% с ОНР III уровня (5-летнего возраста) были отнесены к группе, у которой выявлено негативное отношение к обучению. У детей с ОНР III уровня 6-летнего возраста выражены познавальные учебные мотивы. У детей-шестилеток с ОНР II уровня и уровня (5-летнего возраста) – игровые мотивы. В блоке «Стремление к лидерству» наличие потребности в лидировании наиболее показатели у детей-шестилеток с ОНР III уровня (92%). У них актуализированы соревновательные мотивы. Более высокие показатели в группе «слабо мотивированных» детей в блоке «Мотивация достижения» (80% у детей с ОНР II уровня, 6 лет детей с ОНР III уровня, 5 лет). Исследования показали, что дети 5 лет менее настойчивы в процессе достижения.

В ходе исследования было показано, что дети, имеющие ОНР, обнаруживают особенности мотивации к исправлению речи, которые обусловлены спецификой психического развития, уровнем развития речи, общением с окружающими, возрастными показателями.

По итогам диагностики было обнаружено, что проявление недостаточной сформированности речевой мотивации у детей ОНР 5-летнего возраста практически в 2 раза чаще, чем у 6-летних.

У таких детей в ходе диагностики выявлена боязнь неудачи при ответе. Дети с ОНР II уровня, не получавшие по разным причинам логопедическую помощь, имеют более выраженную несформированность мотивации к речи. Это говорит о том, что в случае несвоевременной коррекции, это может привести к незаинтересованности детей исправлять речевые нарушения, посещать логопедические занятия.

Изучение данной проблемы представляет интерес для логопедии и требует дальнейшей разработки приёмов диагностики, совершенствования методов логопедической работы с детьми 5-6 лет.

Список использованной литературы:

1. Валявко С.М. Из опыта создания методики оценки мотивации к исправлению недостатков речи у дошкольников // Дефектология. – 2005. – № 6. – С. 54-63.

2. Валявко С.М. Особенности мотивации достижений старших дошкольников с общим недоразвитием речи // Специальная психология : науч.-метод. журн. – 2006. – № 2. – С. 26-36.

3. Калягин В.А. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.А.Калягин, Т.С.Овчинникова. — М.: Академия, 2006. — 320 с.

4. X. Хекхаузен Мотивация и деятельность. 2-е издание. – СПб: Питер; М.: Смысл, 2003.

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Сказкотерапия, как средство коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста.

В последние годы наблюдается устойчивый рост нарушений речи у детей. Причём характер речевых патологий стал сложнее и, в основном, имеет комбинированную форму: у детей одновременно нарушают.

Значение скороговорок в коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста

Статья на тему “Значение скороговорок (чистоговорок) в коррекции нарушений детей дошкольного возраста”.

Проект«Театрально-игровая деятельность как средство коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста»

Проект проводился в старшей группе компенсирующей направленности.

Театрализованная деятельность как средство коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста

Театрализованная деятельность детей дошкольного возраста включает в себя следующие разделы:игры в куколь.

Музыкально- ритмические движения – средство коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста

Цель данной работы – изучить точку зрения педагогов – теоретиков в вопросе воздействия музыкально – ритмических движений на коррекцию речевых нарушений у дошкольников.Задача данной работы.

Консультация “Театрализованная деятельность как средство коррекции речевых нарушений детей дошкольного возраста”

Основные направления воспитательной работы в театрально – игровой деятельности:Развитие культуры речи: артикуляционной моторики, фонематического восприятия, речевого дыхания, правильного звукопр.

Песочная терапия как коррекция речевых нарушений детей дошкольного возраста

Песочная терапия» – одна из техник, которая позволяет раскрыть индивидуальность каждого ребенка, разрешить его психологические затруднения, развить способность осознавать свои желания и возможно.

VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум – 2015

ОСОБЕННОСТИ МОТИВАЦИИ У ДОШКОЛЬНИКОВ С РЕЧЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ.

• Авторы
• Файлы работы
• Сертификаты

Изучение, обучение и воспитание детей с ОВЗ.

Обучение невозможно, если у ребенка отсутствует соответствующая потребность. Авторы, которые исследовали детей с различной речевой патологией, для обозначения этой потребности использовали разные названия: “желание говорить” (М.Е. Хватцев), “воля и разум” (М. Зееман), “могущественный стимул” (М.А. Пискунов), “активность во взаимоотношениях со взрослыми” (Г.Л. Розенгард-Пупко), “интерес”, “стремление преодолеть дефект” (Г.И. Семенчук и др.) и так далее. Отсутствие терминов “потребность” и “мотив” в логопедических трудах соответствовало состоянию терминологии мотивации в данный период развития психологической науки.

В 40-50-е годы прошлого века Роза Евгеньевна Левина занималась разработкой принципов дифференцированного подхода при обучении детей с речевыми нарушениями. В книге “Опыт изучения неговорящих детей (алаликов)”, Левина применяет системный анализ речевой и психической недостаточности алаликов и группирует детей на основе преимущественного нарушения фонематического восприятия, зрительного (предметного) восприятия, мотивационных процессов (психической активности) и пространственных представлений. Группа детей “первичной неполноценностью” в сфере мотивационных процессов, определяющей особенность не только речевых нарушений, но и познавательных возможностей детей была впервые выделена в 1951 году Р.Е. Левиной. Автор подчеркивала “сложный характер проявлений преобладающей аномалии” и относила к нарушениям мотивационных процессов “различные формы расстройств психической активности”. Описанные ею в соответствующей главе дети “не обладают развитой направленностью побуждений, необходимых для преодоления значительных трудностей, связанных с овладением речью”[7]. Нарушение мотивационных процессов в ряду других преобладающих нарушений, описанных P.E. Левиной, выступают, по ее мнению, как “препятствия” для развития речи и коррекционной работы; и ребенок, даже обладая “подготовленностью предметного восприятия и полноценным фонетическим восприятием, для того чтобы овладеть речью, нуждается в достаточной мотивационной направленности, формирующей познавательную активность ребенка”[7].

Основные положения и выводы этой работы имеют и до настоящего времени первостепенное значение не только для теории и практики логопедии, но и основополагающее значение для понимания роли мотивационных процессов в структуре речевого дефекта.

В дальнейшем при разработке психолого-педагогической классификации речевых нарушений P.E. Левина пришла к выводу, что нарушения речевого поведения объединяет разнообразные формы отклонений аффективно-волевой сферы. В одних случаях на первый план выступает пониженная мотивация речевой деятельности, в других – нарушения регуляторных процессов, обостренная реактивность, связанная с коммуникативными затруднениями и стрессовыми ситуациями, как, например, при заикании. Выделяются случаи, когда регуляторные или мотивационные отклонения сопутствуют недоразвитию речевых средств, а иногда и обуславливают его. Состояния подобного рода, по мнению P.E. Левиной, целесообразно выделить в особую группу, нуждающуюся в педагогических условиях, синтезирующих обучающий и коррекционно- воспитательный аспекты. Она пишет о том, что логопеду “необходимо позаботиться о том, чтобы в процессе учебной работы у ребенка появилось желание и мотивы говорить” [7].

С тех пор термин “мотив” и “мотивация” используется в логопедической теории и практике.

При анализе более поздних источников, посвященных особенностям психического развития детей с нарушениями речи, обнаружилось, что специальных исследований мотивационной сферы таких детей практически не проводилось. Авторы работ лишь констатируют факты нарушения мотивации у детей с различными видами речевой патологии. Так, Е.С. Алмазова отмечает, что у детей с тяжелыми заболеваниями гортани снижена мотивация к речевой деятельности в связи с отрицательными социально-педагогическими факторами их развития – длительным пребыванием в больничных условиях, где они лишены активной и разнообразной деятельности (особенно игровой). Кроме того, “речевая мотивация” снижена в связи с трудностями общения этих детей при ношении трахеотомической трубки и отсутствия голоса. Задержка психического и физического развития детей с заболеванием гортани, снижение мотивации их речевой деятельности приводит к задержке речевого развития. Все указанные факторы приводят к тому, что подчас эти дети вообще отказываются от речевого общения, объясняются мимикой, жестами, уроки в школе отвечают в письменной форме[1].

Е.С. Алмазова выделяет три группы детей с нарушением эмоционально-волевой сферы, но одним из критериев отнесения к той или иной группе служит отношение ребенка к логопедическим занятиям, отношение к своему состоянию[1].

Дети первой группы ослаблены физически, угнетены болезнью. Они безнадежно относятся к своему состоянию, воля к выздоровлению и восстановлению голоса подчас отсутствует. Дети неуравновешенны, с повышенной раздражимостью, со склонностью к аффективным вспышкам, капризам, плаксивости. Поведение их неустойчиво, установление контакта часто затруднено. Часто контакт внешний, поверхностный, официальный.

Ко второй группе относятся дети, которых не угнетает болезнь и отсутствие голоса. Они безразлично относятся к своему состоянию. У них нет стремления выздороветь и восстановить голос. Эти больные недисциплинированны, к себе некритичны. В контакт вступают обычно легко, добродушны, настроение устойчиво, бодрое. Потребности выздороветь, говорить громко и правильно не проявляют. Особенности поведения и характера детей данной группы отчасти объясняется меньшей длительностью нарушения голоса (дошкольный возраст).

К третьей группе относятся дети, у которых при психолого- педагогическом обследовании не обнаружено значительных изменений в эмоционально-волевой сфере. Они терпеливы отличаются уравновешенностью настроения, контактностью, дисциплинированностью, критическим отношением к своему дефекту, интересом к логопедическим занятиям и страстным желанием выздороветь и восстановить голос, говорить правильно и громко[1].

Г. И. Семенчук и др. указывают, что большое значение для эффективного формирования речи детей с ринолалией имело отношение ребенка к своему дефекту. Автор анализируя катамнестические сведения, представленные в литературе и свои наблюдения, отмечает, что большинство детей с ринолалией способно к значительной коррекции дефекта и проявляет активность при обучении[9].

Из специальных исследований, посвященных изучению речи и поведения детей с недоразвитием речи (Р. Е. Левина, Л. В. Мелехова, Н. Н. Трауготт), известны некоторые особенности, которые можно отнести к расстройствам мотивационной сферы. Суммируя наблюдения авторов, В. К. Воробьева выделяет два вида несформированности мотивационной основы деятельности, условно называя их “поведенческим” и “речевым негативизмом”. Первый из них заключается в том, что ребенок с алалическим дефектом отказывается от всех видов (как речевых, так и неречевых) общения с взрослыми и сверстниками. “Речевой негативизм” выражается в отказе от речевых форм общения при сохранности общения на уровне паралингвистических средств: жестом, мимикой, интонацией, позой[3].

Проведенные В.К. Воробьевой специальные исследования младших школьников речевых школ показали, что ведущая деятельность детей данного контингента – игровая, и в связи с этим рабочими мотивами являются мотивы делового характера, побуждающие детей к выполнению практических действий. Речь же в большинстве случаев актуализируется тогда, когда она выступает как аккомпанемент к практическому действию ребенка. Автор указывает на необходимость разработки методики учебно- речевой деятельности и в связи с этим выделяет задачу формирования специально направленных мотивов, включает в систему поэтапной работы этап развития мотивационной основы действия в качестве начального[3].

Ж.М. Глозман рассматривает как переживания речевого дефекта, в данном исследовании – афазических расстройств у взрослых, становятся основой мотивообразования, т.е. происходит сдвиг условия деятельности на ее мотив. Наступает изменение иерархии смыслообразующих мотивов, по мнению исследователя имеющее и позитивный и негативный эффект[4]. Позитивность заключается в том, что больной стойко мотивирован к целенаправленной деятельности по реабилитации. Негативный эффект связан с противоречиями между операционально-техническими возможностями речевой деятельности и мотивами. “Больной (в большей или меньшей степени) осознает эти противоречия, однако не способен самостоятельно продуктивно разрешить их в соответствии со своими общими жизненными целями, ценностными ориентациями. В результате формируются механизмы психологической защиты, средства прикрытия нарушенной деятельности общения, проявляющееся в феномене “страха речи”, приводящего к возникновению патологического механизма “порочного круга”[4]. Отмеченные Ж.М. Глозман поведенческие реакции пациентов с афазией (избегание ряда ситуаций, сужение круга контактов и др.) свойственны, как указывают Ю. Б. Некрасова и Н.Л. Карпова, взрослым, страдающим заиканием. Авторы приходят к заключению, что нарушение мотивации являются определяющими для нарушения общения[5,8].Изменение иерархии смыслообразующих мотивов происходит в связи с тем, что речевая деятельность у взрослых уже заняла свое место на шкале жизненных ценностей. У детей, возможно, имеет место формирование иной мотивации.

Е. Н. Винарская, изучая коммуникативно-познавательное развитие детей с алалией (ОНР II уровня по Р. Е. Левиной), пишет, что у этих детей страдает развитие не коммуникативно-познавательной способности в целом, а лишь ее операционально-технические средства. Такая избирательность аномалии проявляется клинически в относительной сохранности у ребенка мотивационно-потребностной стороны личности и даже мышления[2].

Диссертационное исследование И.Ю. Козиной посвящено формированию общеучебной мотивации у дошкольников с нарушением произношения. Данные констатирующего эксперимента позволили автору прийти к заключению о том, что у детей данного контингента мотивация к учению на занятиях, в том числе и логопедических, недостаточно сформирована (у 57% обследованных детей низкий уровень мотивации к учению, 43% – средний уровень)[6].

На основании проведенного исследования мотивации в 1987-1994 г.г. И.Ю. Козина делает вывод о том, что содержание мотивации к учению на занятиях познавательного цикла у детей с нарушением произношения является специфичным, а ее уровень сниженным, причем у большинства детей весьма существенно. Это позволяет сделать предположение о высокой вероятности того, что эти дети окажутся в числе слабомотивированных учеников в школе. По мнению автора на занятиях, в том числе и логопедических, работа по формированию мотивации к учению должна быть выделена в отдельное звено[6].

Г.В. Чиркина выделяет в ряду основных особенностей познавательной сферы детей с речевыми нарушениями недостаточную сформированность и дифференцированность мотивационной сферы, в связи с этим в процесс обучения автор предлагает включить соответствующие задания. Отбор речевых единиц, лексических тем и ситуаций общения должен отражать практические потребности и мотивы детей[10].

Таким образом, из проанализированных исследований следует, что проблема мотивации детей с речевой патологией изучена недостаточно. Вместе с тем, отмечается, что недостатки мотивации имеют ключевое значение в психологической структуре дефекта. Игнорирование этих недостатков приводит к применению неэффективных методов и приемов коррекционной работы. Поэтому детальное исследование рассматриваемой проблемы перспективно как в плане дальнейшего развития теории, так и практики логопсихологии и логопедии.

Алмазова Е.С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей. – М., Просвещение, 1973.

ВинарскаяE.H. Раннее речевое развитие ребенка и проблемы дефектологии. Периодика раннего развития. Эмоциональные предпосылки освоения языка. Книга для логопеда. – М., Просвещение, 1987.

Воробьева В.К. О принципах обеспечения мотивации в процессе обучения связной речи учащихся с моторной алалией // Актуальные проблемы логопедии / Под ред. В.И. Селиверстова, С.Н. Шаховской. – М., 1980, с.141.

Глозман Ж.М. Личность и нарушение общения. – М., 1987.

Карпова Н.Л. Основы личностно-направленной логопсихотерапии. – М., Флинта, 1997.

Козина И.Б.Формирование мотивации к учению у дошкольников с нарушением произношения. Дисс. канд. пед. наук. – М., 1995.

Левина Р.Е. Опыт изучения неговорящих детей (алаликов). -Учпедгиз, 1951.

Некрасова Ю.Б.Психологические основы процесса социореабилитации заикающихся. Дисс. в форме научн. докл. докт. психол. наук. – М., 1992

Семенчук Г.И., Вакуленко В.И., Деребалюк Л.Я.Нарушения слуха и речи при врожденных незаращениях неба. – Киев, Здоровье, 1977.

Чиркина Г.В. Воспитание и обучение детей дошкольного возраста с нарушениями речи // Специальная дошкольная педагогика. Учебн. пособие / под. ред. Е.А.Стребелевой – М, Академия, 2001, с. 159-182.

Восстановительное обучение пациентов нарушениями речи

Работе с речевыми нарушениями в нейропсихологической реабилитации всегда уделялось повышенное внимание. По некоторым данным, от 15 до 20% лиц, переживших острое нарушение мозгового кровообращения, впоследствии страдают афазиями.

В отличие от восстановления других высших психических функций, работа над возвращением или улучшением речи пациентов имеет давнюю и богатую историю.

Первые методики восстановления речи первоначально заимствовались из опыта работы обучения глухонемых (оптико-тактильный метод) и приёмов работы с детьми дошкольного возраста по «материнскому методу» с использованием «физиологического алфавита» И.Г. Песталоцци.

Иоганн Генрих Песталоцци (1746–1827) — швейцарский педагог, внёсший значительный вклад в развитие педагогической теории и практики. И.Г. Песталоцци полагал, что при обучении детей языку нужно начинать с самого простого — со звука. Знакомство ребёнка со звуками должно быть завершено до того, как ему покажут буквы.

Лишь после того, как он усвоит все звуки и научится складывать из них слоги, можно знакомиться с буквами, чтением и письмом. Обучение чтению также должно начинаться с элементарного — с гласной буквы.

Каждую букву ребёнок должен знать и выговаривать в совершенстве, после этого детям также постепенно показывают согласные буквы в сочетании с гласными, что даёт возможность научиться читать по складам. Основные принципы обучения детей Песталоцци изложил в труде, адресованном матерям, под названием «Как Гертруда учит своих детей».

Миллс использовал «физиологический алфавит» для восстановления речи у больного с моторной афазие. Методика заключалась в группировке звуков по месту образования и их вызову у больного путём повторения вслед за педагогом. Звуки вводились в различные слоговые упражнения, закреплялись в словах и фразах.

Миллс использовал сопряжённое и отражённое повторение также в целях усиления речевой активности больного. Помимо повторения, К. Миллс предлагал пациенту набор предметов и предметных картинок, названия которых начинались с соответствующего звука. Данная методика получила название «фонетической».

Г. Гутсман первым обобщил накопившийся опыт восстановительной работы при афазии. Он подробно рассматривал методику начального этапа восстановительного обучения при моторной афазии, считая, что работу нужно начинать не сразу после инсульта, а спустя несколько месяцев, когда наступит спонтанное улучшение речи.

В целом, до первой половины 20-го века в восстановительном обучении широко применяют преимущественно две методики: оптико-тактильную и фонетическую. В то же время У. Элисберг предложил использовать в работе с больными, страдающими моторной афазией, метод «погружения слов в различные ряды понятий», то есть использование смысловых словесных связей.

В России первым подробным описанием восстановления речи с помощью оптико-тактильного метода была работа С.М. Доброгаева, проводившего занятия с В.И. Лениным . В 30-е годы в Советском Союзе широко развивается логопедия, в рамках которой разрабатываются многочисленные пособия по коррекции речевого развития детей.

Приёмы, хорошо зарекомендовавшие себя в детской логопедии, в дальнейшем переносились в область восстановительного обучения взрослых пациентов с афазиями.

В 40-е годы 20-го века начался нейропсихологический этап в развитии представлений о путях методах восстановлении речи.

В работах А.Р. Лурии, Б.Г. Ананьева, Э.С. Бейн, В.М. Когана делался акцент на психологических механизмах различных видов афазии (ссылки). В 1952 году в НИИ неврологии АМН СССР было создано первое пособие по восстановлению речи при афазии под редакцией А.Р. Лурии.

В конце 40-х годов психологи Б.Г. Ананьев и С.Н. Астахов предложили так называемую конструктивно-аналитическую методику для устранения у больных с моторной афазией литеральной аграфии, причину которой они видели в оптических и пространственных нарушениях.

Восстановление письма при использовании этой методики опережало восстановление устной речи. Сначала путём конструирования из элементов восстанавливался графический образ буквы, затем способность записывать воспринимаемые на слух отдельные звуки и слова. Только после этого авторы приступали к приёмам отработки чёткости произношения.

Начиная с 60-х годов 20 века, появляется множество работ, посвящённых использованию нейропсихологического подхода к преодолению различных типов афазии, среди которых необходимо назвать таких авторов как Е.К. Кок, Н.Н. Трауготт, М.К. Шохор-Троцкую, Л.С. Цветкову, Т.В. Ахутину.

Именно в этот период были сформулированы основные принципы восстановительного обучения больных с афазиями, среди которых необходимо выделить следующие:

На всех этапах нейропсихологической реабилитации важно учитывать, что пациенты испытывают чувство бессилия из-за трудностей преодоления нарушений речи и резкого изменения социального статуса.

Поэтому первоочередной задачей специалиста является формирование установки на борьбу с возникшими проблемами. При всех формах афазии необходима работа над всеми сторонами речи, независимо от того, какое первичное нарушение определяет форму афазии.

Поскольку вторичные и третичные поля левого полушария у праворуких принимают активное участие в понимании речи, чтении, письме счёте, необходимо опираться на них, чтобы обеспечить перестройку речевой функции.

Тактика восстановительного обучения определяется сроком его начала и прогнозом преодоления афазии.

Задачи обучения меняются по мере восстановления речевых возможностей пациента. Например, по мере улучшения произносительной стороны речи нейропсихолог начинает работать над восстановлением структуры фразы.

При поражении задних (парадигматических) отделов второго структурно-функционального блока мозга необходимо опираться на сохранные многозвеньевые ритмико-мелодические автоматизмы передних отделов и функций правого полушария.

В случае поражения передних (синтагматических) отделов нейропсихолог может опираться как на использование внешне заданного плана действий, так и на сохранные фразеологические автоматизмы, включающие звуки, слоги, слова и словосочетания.

Одним из главных звеньев перестройки при всех формах афазии является опора на смысловую сторону языка.

Формирование личностной установки больного является одним из основных условий успешности восстановления речи. По мнению большинства специалистов, аффективная сторона речи пациента с афазией является наиболее стойкой и сохранной.

В течение первого года после повреждения мозга приблизительно у трети больных отмечается значительный прогресс в восстановлении речевых функций. Примерно у такого же числа больных отсутствует положительная динамика речевых функций, а у остальных наблюдается их частичное восстановление. Восстановительное обучение пациентов с афазиями может занимать больше двух лет.

К самым общим приёмам восстановления речевых функций относятся следующие:

• Простые неречевые виды деятельности: лепка из пластилина, конструирование из кубиков, складывание паззлов, копирование, дорисовывание, рисование по представлению и по речевой инструкции. Игра в предметное или цифровое лото, в домино, в карты, раскладывание серийных картинок, соотнесение недорисованного предмета с образцом. Данные упражнения направлены как на привлечение сохранных возможностей субдоминантного полушария, так на стимуляцию и растормаживанию угнетенного доминантного полушария.
• Задания на оживление пассивного словаря: показ частей тела, показ предметов, действий на картинках, выполнение простых инструкций.
• Оживление активного словаря: простые диалоги, требующие ответов одним-двумя словами, жестом или опоры на картинку; моделирование ситуаций, провоцирующих произнесение нужных слов, фраз.
• Стимулирование чтения и письма: глобальное чтение
• письмо в виде раскладывания подписей под картинками, чтение и письмо под диктовку цифр и букв, письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Также могут использоваться такие методические приемы, как выявление причинно-следственных связей, подбор антонимов и синонимов, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, составление предложений с заданными словами, дифференциация словомографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Восстановление речи наиболее заметно в ближайшее время после инсульта. Через несколько недель оно замедляется, и у пациента может создаться впечатление, что процесс остановился, и занятия бесполезны.

В этот момент необходимо поддержать больного, рассказать ему о том, что улучшение наблюдается в течение всего первого года после развития афазии, и убедить его продолжить речевую терапию.

Для пациента с афазией опасно ограничение общения с окружающими. Необходимо чаще привлекать больного к общим беседам, задавать ему вопросы и обращаться с простыми просьбами. Восстановлению речи больного помогают условия, облегчающие его речевую деятельность.

Так как больной с афазией слишком чувствителен к внешнему шуму, важно избегать ситуаций одновременного обращения к пациенту нескольких человек, либо бесед при включённом радио или телевизоре.

Необходимо помнить, что громкая, длинная и быстрая речь плохо воспринимается пациентом. В то же время, следует избегать «детского» языка чрезмерной жестикуляции.

Не рекомендуется прерывать пациента, когда он говорит сам. Больному с афазией важно понять, что его невербальные навыки коммуникации сохраннее, чем речевые. Нужно стараться, чтобы каждая беседа оставляла у больного ощущение некоторого успеха прогресса в речевых навыках.

В целом, компенсация нарушенных речевых функций может идти двумя путями:

1. сукцессивным, синтагматическим, то есть через чтение и письмо текстов, привлечение автоматизированных речевых рядов (порядковый счёт, пение со словами и др.), восстановление фонематического слуха через контекст;
2. симультанным, заключающимся в работе над многозначностью слова, вызове звуков путём слуховой и зрительной имитации.

Сюда же можно отнести использование надстрочных знаков, восстановление фонематического слуха путём зрительного восприятия отдельных звуков с опорой на их кинестетический анализ, то есть на отдельные парадигмы, использование схем и планов в качестве опоры для построения предложений.

По мнению Н.Н. Трауготт, сохранность чтения про себя не зависит от тяжести артикуляционных затруднений и не коррелирует с тяжестью нарушения письма.

Этот факт можно объяснить значительным вкладом в процесс чтения зрительных функций и более высокой автоматизированностью этой функции у взрослого человека по сравнению с письмом.

Поэтому во многих программах восстановительного обучения опора на чтение является основой при работе практически со всеми типами афазии.

Вот как описывает этот процесс М.К. Шохор-Троцкая при сенсорной афазии: «При чтении подписей к картинкам и списывании их от постцентральных артикуляторных зон идут импульсы в ту височную часть, которая берёт на себя функцию акустического распознавания звуков.

Кинестетические артикуляционные импульсы как бы заново наносят узор на пострадавшую сторону фонематической «модели», воссоздавая звук из движения».

Другой часто используемой опорой является использование речевых автоматизмов, хранящихся в слухоречевой памяти с детского возраста. К ним относятся порядковый счёт, называние дней недели, месяцев года, названия букв алфавита. Этот материал может служить базой, например, для восстановления письма при афферентной моторной афазии.

Перестройка нарушенных функций, возникающих при поражении третичных, внеядерных полей второго функционального блока, возможна лишь при планирующей и регулирующей деятельности премоторных и лобных отделов коры головного мозга.

Также необходима сохранность вторичных полей второго функционального блока, то есть фонематического слуха и артикуляционной базы речи. В этих случаях при восстановлении речи используется чтение схем, организующих слухоречевую память, использование развёрнутых письменных сообщений на различные темы.

В то же время, далеко не всегда в реабилитационной работе можно опираться на сохранные процессы письма и чтения. При многих видах афазии они, наряду с устной речью, также становятся предметом восстановительного обучения. Письменная речь имеет ряд психологических особенностей:

в онтогенезе она появляется позже устной речи и отличается более высокой степенью произвольности. Звуковая форма, которая в устной речи автоматизирована, при обучении письму требует расчленения, анализа и синтеза. Синтаксис фразы обладает такой же произвольностью, как и фонетика.

В качестве общих методических требований к организации и ведению восстановительного обучения письму можно назвать следующие:

1. работа над восстановлением письма проводится совместно с восстановлением устной речи и чтения;
2. при гностических формах аграфии её преодоление идёт совместно с восстановлением процесса восприятия соответствующей модальности;
3. восстановительное обучение письму протекает на фоне постоянной работы над смыслом и значением слов, фразы и текста. Эта работа должна предшествовать аналитической работе над составом слова.
4. работа ведётся с опорой на сохранную семантику письма и речи — смысл, значение и предметную отнесённость слова;
5. применяется перевод процесса письма с одного уровня организации или реализации на другой.

Восстановительное обучение при речевых формах алексии, сопровождающих сенсорную и акустико-мнестическую афазии, начинается с уровня слова. Однако в дальнейшем стратегии обучения различаются.

При сенсорной алексии после чтения знакомых слов с опорой на картинки целесообразно переходить к обучению называнию отдельных букв, входящих в состав незнакомого слова, — то есть к аналитическому чтению.

Ведущим методом работы в этот период является метод рамки, когда слово с помощью неё разбивается на элементы (сначала на буквы, потом на слоги, затем на сочетания слогов и т. д.). Рамка затрудняет угадывание слова и направляет процесс чтения и русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним.

При акустико-мнестической алексии после работы на уровне слова происходит переход на более сложный уровень: слова включаются в предложение, а предложения — текст.

При моторных видах алексий стратегии восстановительного обучения также связаны с ядерным дефектом, лежащим в основе соответствующего типа афазии.

Работа над чтением при оптических алексиях, протекающих в рамках синдромов предметной или буквенной (символьной) агнозии, направлено на восстановление обобщённого восприятия буквенных знаков, с одной стороны, и процесса тонкого дифференцирования сходных по своей конструкции букв — с другой.

Особенности мотивации пациентов с нарушением речи в процессе восстановительного обучения

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Воспитание детей с нарушениями речи

Речь – это важнейшая психическая функция, которая формируется постепенно, т.е. человек не рождается со способностью говорить. Через речевое общение, сознание человека постоянно пополняется и обогащается тем, что находит отражение в общественном сознании. Речь – это основа коммуникативной функции, которая осуществляется посредством родного языка.

В последнее время число детей с отклонениями в речевом развитии неуклонно растёт, и все чаще выявляются синдромы нарушений речевого развития у детей раннего возраста. При этом они могут быть незначительными, в связи с чем дефекты не замечаются родителями, либо достаточно серьезными. Такие дети требуют особо отношения, поэтому важно, чтобы их воспитание проходило на основании рекомендаций специалистов. Объясняется это тем, что задача родителей заключается не только в формировании полноценной личности ребенка, но и профилактике, а также устранении имеющихся речевых нарушений.

Какие причины приводят к развитию нарушений речи

Недостаточное внимание со стороны родителей приводит к тому, что они только перед поступлением в школу некоторые из них узнают, что их ребенок не может выговаривать какой-то звук (или несколько звуков). Либо они это замечали, но из-за своей неосведомленности полагали, что это нормальная ситуация для маленьких детей, а звукопроизношение улучшится с годами.

Но проблема заключается в том, что любое речевое нарушение, даже если вам кажется, что оно незначительное, не может пройти самостоятельно, т.е. оно требует проведения соответствующей коррекции.

Существуют определенные причины, которые приводят к нарушениям речи. Их можно разделить на несколько категорий.

Органические причины

Нарушения речи могут развиться по причине 4 органических факторов:

1. Внутриутробные патологии

Самым уязвимым периодом беременности является 1 триместр, когда существует риск поражения ЦНС ребенка. К этому могут привести следующие причины:

• Гипоксия плода. Это может произойти по причине нефропатии, токсикоза, патологии плаценты, а также соматических заболеваний и повышенного артериального давления будущей мамы.
• Недоношенность плода (или, напротив, переношенность).
• Вирусные инфекции, перенесенные матерью во время вынашивания плода.
• Резус-конфликт.
• Ушибы, падения и травмы (особенно области живота).
• Употребление спиртного, наркотиков и курение во время беременности.
• Применение медикаментов различных групп, включая ототоксические препараты, антидепрессанты и другие медикаментозные средства, которые были приняты на ранних сроках (по этой причине прием любых лекарств во время беременности должен быть согласован с лечащим врачом).
• Работа матери на вредном производстве.
• Попытка аборта.
• Частые стрессовые ситуации, которые переживает беременная женщина.

2. Наследственность

Строение речевого аппарата передается ребенку от родителей. Возможны следующие дефекты:

• неправильное строение мягкого и твердого нёба;
• неправильный прикус;
• заикание (может передаться от родителей);
• особенности развития речевых зон коры мозга;
• если кто-то из родителей начал разговаривать позже положенного срока, то это может передаться ребенку.

3. Проблемы во время родового периода

К таким факторам относятся:

• асфиксия (часто возникает из-за обвития пуповиной);
• травмы во время родов, которые привели к внутричерепным кровоизлияниям;
• оценка по шкале Апгар показывает низкий результат (оценка проводится сразу после рождения);
• критически малый вес новорожденного ребенка (менее 1,5 кг).

4. Заболевания, перенесенные в первые годы жизни ребенка

Нарушение развития речи может быть вызвано перенесенными ребенком заболеваниями в первые годы его жизни:

• менингит, энцефалит и другие вирусные заболевания;
• травмы лицевых костей и головного мозга, которые вызывают внутричерепные кровоизлияния;
• воспаление внутреннего и среднего уха, которые приводят к нарушению слуховой функции (из-за этого страдает и речь);
• прием ребенком ототоксических антибиотиков.

Функциональные причины

К числу таких причин относятся следующие факторы:

• Психотравмы. Сильный стресс, перенесенный ребенком в раннем возрасте, может негативно сказаться на его способности говорить.
• Непростые социально-бытовые условия, в которых находится ребенок. Часто это становится причиной развития педагогической запущенности и ЗПР.
• Соматические заболевания. Если организм ребенка постоянно ослаблен какими-то болезнями, то есть риск того, что он начнет разговаривать позже положенного срока.
• Неправильная речь окружающих. Если ребенок постоянно слышит искаженную речь, то он может начать подражать взрослым, в результате чего у него может развиться заикание, неправильное звукопроизношение и т.д.

Основные виды речевых нарушений

Воспитание и работа с детьми, имеющими различные виды нарушений речи, должны основываться на специфике имеющихся дефектов.

Различают следующие виды нарушений устной речи:

• Афония и дисфония – полное отсутствие или нарушение голоса.
• Тахилалия – патологически ускоренный темп речи.
• Брадилалия – патологически замедленный темп речи.
• Дислалия – нарушение произносительной стороны речи (при сохранной иннервации речевого аппарата и сохранном слухе).
• Заикание – нарушение ритмического течения речи, для которого характерно повторение слогов, слов, частые остановки речи, неумышленные удлинения звуков.
• Ринолалия – для этого речевого дефекта характерен носовой оттенок голоса, который сопровождается нарушениями звукопроизношения (проще говоря, ребенок гнусавит).
• Дизартрия – нарушение произносительной и просодической стороны речи, которое обусловлено недостаточностью иннервации речевой мускулатуры.
• Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана органическим поражением речевых зон головного мозга.
• Алалия – тяжелое недоразвитие или полное отсутствие речи, вызванное органическим поражением корковых речевых центров головного мозга (при сохранном слухе и первично сохранном интеллекте).

К нарушениям письменной речи относятся:

• Дислексия – расстройство навыков чтения, вызванное недостаточным развитием психических функций, которые ответственны за процесс чтения.
• Дисграфия – нарушение процесса письма, проявляющееся в стойких и повторяющихся ошибках, вызванное несформированностью высших психических функций, которые ответственны за процесс письма.

К числу речевых нарушений относится и общее недоразвитие речи (ОНР), которое характеризуется нарушением формирования всех сторон речи при различных сложных речевых расстройствах (при нормальном слухе и интеллекте).

Основные функции семьи, в которой есть дети с нарушениями речи

Семья, в которой есть ребенок с ОНР или любым другим речевым нарушением, должна выполнять ряд функций, чтобы обеспечить скорейшее избавление от дефекта.

К основным функциям семьи относятся:

• Реабилитационно-восстановительная. Реабилитация детей основывается на профессиональных рекомендациях специалиста. Родители должны обеспечить необходимые условия гармоничного существования ребенка, а также оптимизировать его психическое и физическое состояние.
• Коррекционно-образовательная. Задача родителей заключается в повышении мотивации ребенка к избавлению от имеющегося недуга. При этом, данную мотивацию нельзя вызвать искусственно, а только через любовь и внимательное отношение. Мама и папа должны создать внутри семьи необходимую коррекционно-образовательную среду, в которой у ребенка должно развиваться стремление к познанию окружающего мира. Родители должны понимать, что нельзя перекладывать всю ответственность за воспитание на специализированные образовательные учреждения, а заниматься воспитанием самим, ориентируясь на те рекомендации, которые дает специалист.
• Функция эмоционального приятия. Это значит, что родители должны принимать своего ребенка таким, какой он есть, т.е. со всеми его недостатками (включая речевые нарушения). Ребенок должен чувствовать, что он является частью семьи, поэтому важно активно привлекать его к домашним делам, давать ему какие-то поручения (к примеру, сходить в магазин). Он должен чувствовать к себе внимание, любовь и уважение – только в такой обстановке он становится эмоционально-зрелым и социализированным ребенком.
• Приспособительно-адаптирующая. Родители должны адаптировать ребенка к окружающей его среде, чтобы он понимал, как действовать в той или иной жизненной ситуации. Это очень важно, ведь в дальнейшем ему придется решать все возникающие проблемы самостоятельно.
• Социализирующая. Дети, у которых есть речевые нарушения, часто оказываются за бортом социальной жизни, потому что они стесняются своего дефекта и нередко становятся жертвой буллинга в школе. Задача родителей сделать так, чтобы у ребенка был интерес к окружающим его людям, чтобы он стремился познавать окружающий мир. Только так можно добиться того, чтобы ребенок был полноценной частью общества.
• Профессионально-трудовая. Дети с нарушениями речи должны с раннего детства обучаться трудовой деятельности. Все начинается с элементарного – уборки игрушек, чтобы он заправлял свою постель, сам чистил зубы и т.д. Дальнейшее овладение какой-либо профессией зависит от степени тяжести речевого нарушения, но родители со своей стороны должны обеспечить ему максимальную поддержку и заботу.

Важно со всем вниманием отнестись к той деятельности, которая больше всего получается у ребенка. Как правило, дети, у которых есть какие-либо речевые дефекты, оказываются способными к творчеству, поэтому задача родителей развить эти навыки. Это важно не только с точки зрения поиска своего места в жизни, но и повышения самооценки.

Воспитание и работа с детьми с нарушениями речи

Особенность воспитания и работы с детьми, которые имеют различные речевые дефекты, заключается в том, что в их отношении необходимо проявлять гораздо больше любви и внимания. Важно формировать в ребенке высшие психические функции, одновременно преодолевая имеющиеся речевые нарушения.

В данном случае, применение современных компьютерных технологий – это важный принцип коррекционно-воспитательной работы. Необходимо использовать различные развивающие компьютерные игры и программы: «Игры для Тигры», «Развитие речи. Учимся говорить правильно», «Несерьезные уроки», «Логомер-2» и т.д.

Логопеды в работе с такими детьми используют и другие нетрадиционные методы воздействия:

• Логопедический массаж – это активный метод механического воздействия, целью которого является коррекция различных нарушений речи.
• Пальцевой массаж – массаж ладоней орехами, шариками и другими предметами.
• Песочная терапия – способствует коррекции речи, а также развитию эмоционально-волевой сферы.

Помимо самого ребенка, специалист может одновременно заниматься и терапией семьи, т.е. он помогает наладить семейные взаимоотношения. Родители не всегда осознают особенности личности ребенка с отклонениями речи, при этом некоторые из них весьма скептически относятся к коррекционно-воспитательным мерам воздействия. Поэтому важно вести комплексную работу со всей семьей, объяснять им важность применяемых программ и методов.

Особенности мотивации пациентов с нарушением речи в процессе восстановительного обучения

ПРОБЛЕМА РАННЕГО ЭТАПА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА
В СИСТЕМЕ МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОГО ПОДХОДА

Республиканская клиническая больница, Чебоксары

Рассмотрены принципы и методы восстановления речевых функций у больных афазией. Подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов.

Ключевые слова: афазия, дизартрия, нарушение глотания, мультидисциплинарная бригада, раннее восстановительное обучение (ранняя реабилитация).

Проблема восстановления нарушенных речевых функций всё больше привлекает внимание специалистов различного профиля – неврологов, логопедов, психологов, лингвистов и других исследователей. Интерес к этой проблеме продиктован её социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления трудоспособности этого контингента больных и их трудоустройства. Число пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения неуклонно растет и выходит на первое место по заболеваемости в России. Инсультам подвержены пациенты и молодого возраста, что приводит к их длительной нетрудоспособности. Около 30% пациентов, перенесших инсульт, умирает, из оставшихся в живых примерно 40% имеют нарушение высших психических функций, в том числе речи, сочетающиеся, как правило, с психическими расстройствами и двигательными нарушениями, что в большинстве случаев приводит к тяжелой инвалидизации. В связи с этим в России постоянно растёт число сосудистых центров, клинических отделений реабилитации, научных центров, занятых исследовательскими и практическими проблемами организации и восстановительной терапии больных с речевыми нарушениями.

В последнюю декаду ХХ века в клинической неврологии были обоснованы новые подходы к лечению пациентов в острой стадии мозгового инсульта. Специальные исследования неврологов Великобритании показали целесообразность и полезность использования ранней двигательной и речевой активности пациентов уже в острой стадии мозгового инсульта [4]. Это связано с тем, что активное, стимулирующее, а затем и перестраивающее речевую функцию вмешательство оказывается особенно действенным, когда оно начинается на фоне самопроизвольного (спонтанного) процесса восстановления, о чём писали ранее Р.А. Ткачев, Э.С. Бейн, И.Я. Плотникова. Поэтому рационально-педагогическое воздействие тем более эффективно, чем раньше оно начато.

Особенности состояния больных с афазией на раннем этапе после инсульта ставят перед логопедом ряд специальных задач: они заключаются в использовании таких логопедических методик, которые способствуют характеру речевого расстройства в его начальной стадии и содействуют быстрому темпу и наиболее высокому уровню восстановления речевых функций.

В настоящее время в отечественной афазиологии существует несколько направлений восстановления высших психических функций. Наиболее разработанной системой восстановительного обучения при афазии мы считаем принципы и методы восстановления высших психических функций, разработанные Э.С. Бейн и Л.С. Цветковой в Санкт-Петербургской школе афазиологов-логопедов, работавших под руководством Н.Н. Трауготт. Значительный вклад в вопросы афазиологии также внесли В.М. Шкловский и Т.Г. Визель, представители московской школы.

В настоящее время направленное восстановительное обучение больных с афазией основывается на представлении о системном строении речевых функций. Приёмы восстановительной терапии дифференцируются в зависимости от сущности нарушения речи (расстройства деятельности того или иного анализатора или их взаимодействия). Внешне сходные проявления какого-либо дефекта могут иметь различную природу, в зависимости от формы афазии, и требовать поэтому различных восстановительных приёмов. При моторных афазиях необходимо, прежде всего, восстановление двигательно-кинестетического анализа и синтеза речевых элементов, а при сенсорных афазиях – развитие устойчивого и дифференцированного восприятия речи. Большое значение в работе с больными, страдающими афазией (особенно в начальных стадиях восстановления), имеет снятие тормозного фона, растормаживание речевых функций. Афазии сочетаются с агнозиями, апраксиями и другими нарушениями высших корковых функций.

Необходимо подчеркнуть громадное компенсаторное значение состояния чтения и письма. Больной с моторной афазией часто произносит звуки, слова и их сочетания лишь после того, как написал или прочитал их про себя. У людей, знавших до болезни несколько языков, следует в первую очередь восстанавливать родной язык, как наиболее привычный больному с детства.

Лечение больных с афазией не ограничивается обычной восстановительной терапией (лекарственные препараты, массаж, лечебная физкультура, восстановительное обучение, электорофонопедическая стимуляция мышц гортани на аппарате VocaStim и пр.), они, как правило, нуждаются в длительной комплексной реабилитации всех специалистов. В настоящее время в рамках реализации сосудистой программы подчеркивается значимость мультидисциплинарного подхода в реабилитации пациентов. Мультидисциплинарный подход включает специализированные знания каждого специалиста, входящего в мультидисциплинарную бригаду, взаимодействие между специалистами при оценке больного, совместную постановку реабилитационных целей, планированное вмешательство для достижения поставленной цели. Мультидисциплинарная бригада – это команда квалифицированных специалистов, помогающих пациенту достичь поставленных реабилитационных целей. Таким образом, комплексный подход осуществляется во взаимодействии логопедов и врачей – нейрореабилитологов, кардиологов, психологов, нейропсихологов, психиатров – психотерапевтов, инструкторов и врачей по лечебной физкультуре, врачей по кинезотерапии, социальных работников, диетологов, ортопедов и медицинских сестер.

Реабилитационная бригада – это центральное звено в ведении инвалидизированных пациентов. Нет ни одной специальности, которая сама по себе могла бы обеспечить полный объем необходимого лечения [4].

По результатам наших наблюдений и данным отечественных и зарубежных авторов (М.Е. Шохор-Троцкой, Т.Г. Визель, Л.Г. Столярова и др.) можно утверждать, что максимальная эффективность достигается при начале речевой реабилитации в первые 3 месяца, при проведении реабилитационных мероприятий не менее 3 часов каждую неделю в течение 5 месяцев и более. В ряде случаев постепенное улучшение речи продолжается и в сроки более 6 месяцев (вплоть до 2 лет).

Выбор конкретной технологии речевой реабилитации зависит от периода и этапа восстановления речевой функции. Задачи этапа реабилитации, определяемые индивидуальным планом, программой реабилитации, соответствуют характеру и степени нарушения речи.

В остром и раннем периоде восстановительная работа ведется при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи. На более поздних этапах восстановления от пациента требуется активное участие в реабилитации.

В остром периоде занятия логопеда заключаются в установлении контакта с больным, в нейропсихологическом обследовании, направленном на выявление его речевых, интеллектуальных возможностей, остаточных возможностей высших психических функций, изучении эмоционально-волевой сферы. В этот период занятия логопеда должны носить преимущественно психотерапевтический характер. Первое время занятия рекомендуется проводить шепотом. В своей работе мы используем современные образовательные технологии, применяем методы аудио-визуальной стимуляции с учетом поликультурности региона.

К концу 3-й недели после инсульта в большинстве случаев вырисовывается основная форма афазии и начинается ранний восстановительный период (до 6 месяцев), когда ведется работа с конкретной формой афазии [5].

К методикам раннего этапа восстановления относятся:

– стимулирование понимания речи на слух (при разных формах афазии);

– растормаживание экспрессивной стороны речи при моторной афферентной и эфферентной афазии (автоматизированные речевые ряды, пословицы, песни, фразы с жестким контекстом, речевые задания побудительного характера, образцы речевых оборотов, необходимых для элементарного общения, чтение коротких фраз и стихов);

– методики предупреждения аграмматизма (телеграфный стиль) – стимулирование употребления в ответах глагольной лексики;

– методики стимулирования глобального чтения и письма [3, 5].

На поздних, резидуальных этапах логотерапии более активно используется механизм компенсации; речевая функция не восстанавливается в прежнем виде, а меняет свое строение.

На всех этапах речевой реабилитации важнейшее значение имеет эмоциональный фактор. Больные постоянно нуждаются в ободряющих беседах, в формировании положительной мотивации к занятиям, в правильном отношении к себе.

Восстановление речи требует времени больше, чем улучшение общего состояния пациента. В течение первых двух лет после инсульта или черепно-мозговой травмы желательно, чтобы больной регулярно занимался как в стационаре (1-2 мес.), так и в поликлинике. Через каждые 2-3 месяца занятий делается небольшой перерыв (1-2 мес.). Общая продолжительность логопедических занятий составляет 2-3 года.

По данным наших наблюдений пациенты с речевыми нарушениями составляют около 44,7% от общего числа пациентов за период наблюдений с 2008 по 2011 гг. Несмотря на изменения числа таких пациентов (89 больных в 2008 г., 422 – в 2009, 624 и 735 пациентов в 2010 и 2011 гг. соответственно), показатели соотношения пациентов по формам речевых нарушений относительно устойчивые. Наиболее распространенным нарушением речи является дизартрия, в симтомокомплекс которой входит нарушение глотания. По результатам наших обследований, дизартрия наблюдается у 61,42% от числа пациентов с нарушениями речи. Наиболее распространенными нарушениями являются минимальные дизартрические расстройства (30,67%), смешанные формы дизартрии наблюдаются у 26,45% пациентов. Менее распространенными «в чистом виде» являются бульбарные и псевдобульбарные формы дизартрии (9,96% и 6,96% соответственно). С.П. Маркин указывает, что дизартрия развивается в 13,4% случаев и чаще встречается одновременно с нарушением глотания [2]. По данным разных авторов, нейрогенной дисфагией в остром периоде инсульта страдает от 25 до 65% больных из числа поступивших на стационарное лечение [1].

Наши наблюдения показывают, что афазические расстройства наблюдаются у 34,44% пациентов с речевыми нарушениями, что приблизительно совпадает с данными С.П. Маркина (у 39,5% развивается афазия) [2]. Сочетанные нарушения, включающие афазию и дизартрию, встречаются у 13,34% от числа пациентов с нарушениями речи. По данным И.В. Дамулина, нарушения глотания отмечаются почти у 30% больных в остром периоде инсульта (в течение 1-й недели инсульта).

Пациенты с комплексными формами афазии, по нашим наблюдениям, преобладают среди афазических расстройств (14%). Наименее распространенной формой афазии является семантическая афазия (1,34%). Афферентная моторная афазия отмечалась у 2,15% больных. Несколько чаще наблюдалась динамическая афазия (2,77%). Пациенты, страдающие сенсорной (акустико-гностической) афазией, составляют 2,82% от числа пациентов с речевыми нарушениями. Акустико-амнестическая афазия встречалась у 3,37% больных. Чаще остальных форм (6,33%) наблюдалась эфферентная моторная афазия.

При выписке из стационара и завершения этапа восстановительного обучения нами использовались 4 оценки результатов восстановительного обучения (по Э.С. Бейн):

1. «Со значительным улучшением»: доступность свободного устного и письменного высказывания с элементами аграмматизма и с очень редкими ошибками в письме (13,41%).

2. «С улучшением»: возможность общения с помощью фраз, составление несложных текстов по сериям сюжетных картинок, относительное восстановление письма и чтения, а при сенсорной афазии также общее улучшение восприятия текстов на слух. Число пациентов носит преобладающий характер и составляет 50,83%.

3. «С незначительным улучшением»: появилась возможность общения с помощью отдельных слов, улучшилось понимание речи, восстановилось в той или иной степени чтение и письмо (20,97%).

4. «Без изменений»: отсутствие положительной динамики в состоянии речевых функций (14,78%).

Таким образом, своевременно проведенное восстановительное обучение при соблюдении ряда условий (по В.М. Шкловскому): 1) максимально раннее начало реабилитационных мероприятий; 2) непрерывность; 3) интенсивность; 4) длительность; 5) комплексность медико-психолого-педагогического процесса; 6) дифференциальная и синдромальная диагностика нарушенных ВПФ; 7) адекватное, дифференцированное применение программ восстановительного обучения, соответствующее определенной форме и этапу заболевания; систематический контроль за соматическим, неврологическим и психическим состоянием больного, функцией мозговых структур и ВПФ; 9) прогноз целесообразности применения тех или иных форм реабилитации; 10) решение социально-психологических, социально бытовых и трудовых проблем; 11) включение в реабилитационный процесс членов семьи на всех этапах заболевания, создаёт предпосылки для максимального восстановления речевых функций, что возможно только при взаимодействии всех специалистов мультидисциплинарной бригады.

Итак, логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества пациента и его ближайшего окружения с врачом, логопедом и другими специалистами мультибригады, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. В связи с этим важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Винничук С.М. Нейрогенная ротоглоточная дисфагия в остром периоде мозгового инсульта / С.М. Виинчук // Здоровье Украины. – 2008. – Июль.

2. Маркин С.П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С.П. Маркин // Неврология. – 2010. – №1.

3. Марковская Е.П. Современные аспекты речевой реабилитации при афазии / Е.П. Марковская // Медицинские новости. – 2008. – №12.

4. Мультидисциплинарный подход в ведении и ранней реабилитации неврологических больных: метод. пособие. Ч. 3. Логопедия. Глотание / О.В. Камаева и др.. – С.-Петербург. – 2003. – 25 с

5. Шохор-Троцкая М.К. Коррекция сложных речевых расстройств / М.К. Шохор-Троцкая. – М., 2000.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Иванова Вера Владимировна

главный невролог Министерства здравоохранения Чувашской Республики, заведующая неврологическим отделением для лечения острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) – неврологическое отделение №2 БУ «Республиканская клиническая больница» Минздравсоцразвития Чувашии

Охтярова Татьяна Ильинична

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница», Сурдофониатрический центр фонопедии

Матрёнин Андрей Петрович

логопед-афазиолог БУ «Республиканская клиническая больница

Адрес для переписки:

428018, Чувашская республика, г. Чебоксары, просп. Московский, д.9

Тел.: +7(8352) 58-16-11

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Ivanova Vera Vladimirovna

chief neurologist of the HealthCare and Social Development Ministry of the Chuvash Republic, the head of neurology department for the therapy of acute cerebrovascular diseases (strokes) – neurological department № 2 BI “Republican Clinical Hospital,” the HealthCare and Social Development Ministry of Chuvashia

Ohtyarova Tatiana Ilinichna

speech therapist at the BI “Republican Clinical Hospital” Center of Speech therapy

Matrenin Anrey Petrovich

speech therapist at the BI “Republican Clinical Hospital”

Correspondence address:

Moskovskiy pr., 9, Cheboksary, the Chuvash Republic, 428018

Теl.: +7(8352) 58-16-11

V.V. IVANOVA,

T.I. OHTIYAROVA,

A.P. MATRENIN

EARLY STAGES OF SPEECH RESTORATION AFTER STROKE IN THE SYSTEM MULTIDISCIPLINARY APPROACH

Republican Clinical Hospital, Cheboksary

The article deals with the principles and methods of speech restoration in the patients with aphasia, focusing on the importance of a multidisciplinary approach to the patients’ rehabilitation.

Key words: aphasia, dysarthria, impaired swallowing, a multidisciplinary team, early rehabilitation training (early rehabilitation)

© Все права защищены. Использование материалов без письменного согласия – запрещено.

Особенности мотивации пациентов с нарушением речи в процессе восстановительного обучения

В течение нескольких десятилетий сердечно – сосудистые заболевания остаются основной причиной в структуре смертности, обуславливая 49% всех смертей и 30% смертей лиц в возрасте моложе 65 лет.

Ежегодно острое мозговое нарушение кровообращения поражает от 5,6 до 6,6 миллионов человек и уносит 4,6 миллионов жизней по всему миру. Смертность от инсультов в Российской Федерации – одна из наиболее высоких в мире (175 случаев на 100 тысяч населения), это до 400 тысяч в год. Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста – до 65 лет. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России возросли, за последние 10 лет, более чем на 30 процентов [3].

Важным фактором восстановления здоровья в ситуации болезни является активная позиция самого пациента, определенная установка и вера в выздоровление, которая может способствовать эффективности лечения и последующей реабилитации больного. В этой связи, изучение мотивационного компонента в структуре внутренней картины болезни является на сегодняшний день актуальной проблемой. Современные исследования показывают, что пациентам с нарушениями мозгового кровообращения в реабилитационном периоде необходима психологическая помощь с целью повышения адаптационных возможностей и улучшения качества жизни [11].

Многие пациенты, перенесшие ОНМК, вследствие различных нарушений, не способны самостоятельно справляться с бытовыми трудностями. Ощущение беспомощности является основной причиной развития психических расстройств и неадаптивных реакций у этого контингента больных. Постинсультная депрессия и тревожность встречается до 72 % пациентов, перенесших инсульт [12].

Как считает Н.Г. Ермакова, для больных, перенесших инсульт, характерен дефицит толерантности к физическим и психологическим нагрузкам, существенно пониженной способности к адекватному восприятию и элементарному логическому мышлению. Острое нарушение мозгового кровообращения сопровождаются изменением привычного образа жизни, значительным снижением ее качества, нередко потерей социального статуса. У пациентов могут возникать ощущения незащищенности, отсутствия контроля над собственной жизнью, что может приводить к чувству беспокойства, беспомощности, страха [2].

В исследовании Д.Н. Капаховой и М.П. Билецкой, целью которого было изучение особенностей адаптации лиц, перенесших ишемический инсульт, подчеркивается, что для пациентов характерно отрицание вызывающих тревогу обстоятельств. Авторы отмечают склонность пациентов к избеганию тревоги путем перехода на более ранние стадии развития. Об этом свидетельствуют предпочитаемые типы отношения к болезни: сенситивный, тревожный и паранойяльный. Для мужчин с ОНМК в большей степени характерны меланхолический и апатический типы реагирования на болезнь. Для женщин с ОНМК в большей степени характерны гармоничный, эгоцентричный и паранойяльный типы отношения к болезни [4].

Ситуация болезни, в связи со своим стрессогенным характером, может изменять и структуру мотивационной сферы больного человека, ставя на первое место в этой иерархии – ценность здоровья. В этой связи крайне важным становится формирование мотивации на выздоровление и активность личности в условиях стресса.

Среди личностных переменных, отвечающих за совладающее поведение в ситуациях стресса, С. Мадди выделяет жизнестойкость. Д.А. Леонтьев определил жизнестойкость, как отвагу находится в стрессовой ситуации, либо ситуации неопределенности, и при этом оставаться максимально независимым от собственных негативных переживаний [1].

Е.И. Рассказова в своей работе «Жизнестойкость и выбор будущего в процессе реабилитации» приходит к выводу о том, что ситуация, травмирующая личность, например, болезнь, в определенном смысле, служит «проверкой на прочность» для убеждений человека, и в этой связи ставит вопрос о ресурсах мотивационно-смысловой сферы, которые возможно задействовать в реабилитации [8].

Следовательно, можно отметить, что пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения в реабилитационном периоде характеризуются интенсивностью негативных переживаний, негативными установками по отношению к прогнозу и течению болезни, используют непродуктивные механизмы психологической защиты, избирают жертвенную, пассивную или обвинительную тактику, перекладывая ответственность за процесс реабилитации и результат лечения на других, склонны искать информационную и эмоциональную поддержку, по большей части, у социального окружения, что свидетельствует о меньшем использовании ими личностных ресурсов. Это обстоятельство позволяет говорить о необходимости изучения значимых психологических факторов, способствующих наиболее благоприятному течению реабилитации у пациентов с ОНМК.

Произошедший инсульт кардинально меняет жизнь пациента и его родственников. Даже при минимальном неврологическом дефекте тяжёлый стресс, возникающий у пациента, сопровождающий его во время пребывания в стационаре и в процессе лечения, накладывает отпечаток на поведение больного в последующем. В связи с этим особую значимость представляет период всесторонней реабилитации пациента [2].

К основным принципам реабилитации относятся раннее начало реабилитационных мероприятий, систематичность и длительность. М. В. Соколова считает, наиболее важный принцип реабилитации пациентов с ОНМК – активное участие самого больного в процессе, а так же его близких [10].

Е.В. Костенко отмечает, что важное место в комплексной реабилитации пациентов, перенесших инсульт, занимает психологическая реабилитация. Она неразрывно связана с медицинской стороной восстановления, так как способствует улучшению психоэмоционального состояния и адаптирует пациентов к новым условиям жизнедеятельности в ситуации болезни. В результате этого происходит значительное увеличение процента пациентов, выполняющих медицинские назначения. Важным аспектом психокоррекционного воздействия, по мнению Е. В. Костенко, является обучение пациентов переоценке существующих у них ценностей, это способствует снижению интенсивности негативных переживаний, переключению внимания на иные аспекты жизни пациента. Важным представляется формирование активной жизненной позиции пациента, главным образом, по отношению к своей болезни, что достигается путем формирования установок на гармоничное развитие и положительных социальных интересов, то есть коррекции внутренней картины болезни и неверных представлений о течении и прогнозе заболевания [5].

Целью экспериментального исследования явилось изучение особенностей мотивационного компонента внутренней картины болезни и жизнестойкости пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в реабилитационном периоде.

Исследование проводилось на базе Красноярского центра нейрореабилитации, Сибирского клинического центра, ФГБУЗ ФМБА России с участием проходивших реабилитацию в условиях стационара пациентов неврологического отделения, в количестве 30 человек, из них 14 женщин и 16 мужчин. Все обследуемые – это люди в возрасте от 45 до 77 лет, имеющие образование от средне-специального до высшего. Исследование проводилось в индивидуальном порядке и на добровольной основе.

Первоначально обследуемым было предложено выбрать утверждения методики ТОБОЛ (тип отношения к болезни). После этого им предъявлялись методики: «Тест жизнестойкости» Д.А. Леонтьева, Е.И. Рассказовой и опросник А.А. Реана (МУН) «Мотивация успеха и боязнь неудачи» [7, 6, 9]. Время выполнения методик было не ограничено. В выборе методов исследования мы исходили из поставленной цели, а также индивидуальных особенностей обследуемых.

Полученные показатели исследования типов отношения к болезни указывают на то, что у пациентов с ОНМК в период реабилитации диагностируются различные типы отношения к болезни. В частности, у пациентов, перенесших ишемический инсульт, преобладают такие типы отношения к болезни, как сенситивный, эгропатический, тревожный и ипохондрический. Это свидетельствует о неумении адекватно переносить неприятные и болевые ощущения в ожидании улучшения, что может способствовать снижению продуктивности лечения и реабилитации. Пациенты отличаются повышенной эмоциональной ранимостью. Они могут испытывать тревогу из-за маловероятных неприятностей, тем самым выстраивать механизмы психологической защиты и не замечать реальных проблем.

В результате проведенного нами психодиагностического исследования показателей жизнестойкости у пациентов с ОНМК в реабилитационном периоде, было выявлено, что жизнестойкость пациентов с ОНМК в период реабилитации характеризуется нормативными и низкими показателями, это может означать невысокие адаптивные способности в ситуации стресса, которым и является болезнь. Пациентам сложно противостоять трудностям, совладать с превалирующими негативными эмоциями и занять активную позицию по отношению к выздоровлению. Это может сказываться на эффективности реабилитации и лечения.

Результаты опросника «Мотивация успеха и боязнь неудачи» (МУН) А.А. Реана позволяют нам говорить о том, что в данной выборке пациентов с ОНМК в реабилитационном периоде преобладает низкий мотивационный уровень. Это свидетельствует о том, что большинство исследуемых пациентов уже заранее боятся возможной неудачи, ожидают негативных последствий в стрессовой ситуации и, вследствие этого, думают о путях избегания этой гипотетической неудачи, а не о способах достижения возможного успеха. Также они отличаются повышенной тревожностью и низкой уверенностью в своих силах.

На следующем этапе нашего исследования мы провели корреляционный анализ между исследуемыми признаками, для которого использовали коэффициент корреляции Пирсона.

В ходе корреляционного анализа нами была выявлена значимая взаимосвязь между показателями общей жизнестойкости и уровнем мотивации на успех у пациентов с ишемическим инсультом в реабилитационном периоде (r=0,767, при p≤0,01). Между компонентами жизнестойкости и мотивацией также выявлена прямая связь. Вовлеченность значимо коррелирует с мотивацией успеха (r=0,726, при p≤0,01). Коэффициент связи контроля с уровнем мотивации составил 0,653 при уровне значимости p≤0,01. Выявлена прямая связь шкалы «Принятие риска» и мотивации успеха (r=0,695, при p≤0,01). То есть, чем выше уровень мотивации, тем выше показатели жизнестойкости, и, наоборот, мотивация на боязнь неудачи имеет положительную взаимосвязь с низкой жизнестойкостью пациентов.

Между признаками мотивационной направленности и типом отношения к болезни достоверно было установлено следующее: высокий уровень мотивации у пациентов с ОНМК прямо связан с типами отношения к болезни первого (адаптивного) блока – гармоничным и эгропатическим, в то время как низкий уровень мотивации связан с типами отношения интрапсихического (тревожный, ипохондрический, неврастенический) и интерпсихического (паранойяльный, дисфорический) блоков.

Выявлена значимая корреляционная связь мотивационной направленности с некоторыми типами отношения к болезни, а именно – это гармоничный, эгропатический, тревожный, ипохондрический, неврастенический, паранойяльный, дисфорический типы. Мотивация на успех находится в прямой связи с гармоничным (r=0,436, при p≤0,05) и эргопатическим типом отношения к болезни (r=0,623, при p≤0,01).

Выявлена отрицательная связь между уровнем мотивации и тревожным типом отношения к болезни (r=-0,509,приp≤0,01). Низкая мотивация увеличивает вероятность непрерывного беспокойства в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения, тревожного и угнетенного настроения.

Выявлена обратная связь между высоким уровнем мотивации и ипохондрическим типом отношения к болезни (r=-0,383, при p≤0,05). Низко мотивированные пациенты чрезмерно сосредотачиваются на болезненных ощущениях, придают большое значение всем неприятным проявлениям, преувеличивают их интенсивность, при этом стремятся сообщать о них врачам и медицинскому персоналу. Предпочитают лечиться у авторитетных врачей, многократно проходят обследования, но не верят в успех и эффективность лечения.

Выявлена обратная связь между высоким уровнем мотивации и неврастеническим типом реагирования на болезнь (r=-0,383, при p≤0,05).

Высокий мотивационный уровень находится в отрицательной связи с паранойяльным типом отношения в ситуации болезни (r=-0,410, при p≤0,05). Мотивация на успех имеет обратную связь с дисфорическим типом реагирования на болезнь (r=-0,410, при p≤0,05). Мотивированные на боязнь неудачи пациенты с ОНМК проявляют признаки дисфорического типа: склонны обвинять в своей болезни других людей, в связи с чем бывают вспышки озлобленности. Требуют особого внимания к себе и подозревают окружающих в злом умысле.

Таким образом, мотивационная направленность на успех, соответствующая высокому уровню мотивации, у пациентов с ОНМК в реабилитационном периоде, способствует жизнестойким убеждениям, вере в собственную силу, посредством активного участия в процессе реабилитации, возможности повлиять на развитие событий, непосредственно происходящими с пациентом. Они выбирают более адаптивные типы отношения к болезни, тогда как мотивация на боязнь неудачи, соответствующая низкому уровню мотивации, приводит пациентов к формированию дезадаптивной внутренней картины болезни и, соответственно, типам отношения к ней. Пациенты с ОНМК данной категории характеризуются низким уровнем жизнестойкости, не верят в успех собственных действий, занижают свои возможности, направляя психическую активность на негативные переживания и тревожность, а не на процесс лечения и реабилитации.

На основании проведенного исследования и описанных выводов был составлен ряд практических рекомендаций, направленных на адаптацию внутренних психологических ресурсов, способствующих повышению эффективности реабилитационных мероприятий. Воздействие посредством психокоррекционных методов на мотивационно-поведенческую сферу, способствует формированию жизнестойких убеждений у пациента, перенесшего инсульт, формированию активной позиции в отношении реабилитации.