Особенности коррекционной работы с пациентами, имеющими нарушение функционирования лобных отделов головного мозга

Лобная доля и ее поражение

Опубликовано вс, 28/01/2018 – 19:03

Несмотря на то, что лобновая доля – наибольшая доля головного мозга, ее часто не оценивают при. обычных неврологических исследованиях. Отчасти это связано с вниманием к деталям и строгими требованиями к тестированию, необходимыми для исследования функций лобной доли. Поскольку решение любой когнитивной задачи, связано с функцией лобной доли,но требует вовлечения в когнитивный процесс нескольких областей мозга как внутри лобной доли, так и за ее пределами, некоторые авторы предпочитают говорить о системном поражении лобной доли. В любом случае дисфункция лобной доли может приводить к относительно специфическим клиническим синдромам.

Традиционные системы классификации делят лобные доли на предцентральную кору (область, непосредственно перед центральной или сильвиевой бороздой ) и префронтальную кору, простирающаяся от лобных полюсов до предцентральной коры, включая лобную оперкулярную часть. Префронтальная кора в разделяется на:

– орбитофронтальную кору (включая орбитобазальные или вентромедиальные и нижние медиальные области);

– вентролатеральную префронтальную кору;

– дорсолатеральную префронтальную кору,

– медиальную префронтальную кору (содержащая переднюю дентальную извилину, предлимбическую и инфралимбическую кору):

– каудальную префронтальную кору (которая включает в себя лобные глазные поля ).

Каждая из этих областей имеет широкую связь как с другими регионами лобной доли, так и с другими структурами мозга.

Дорсолатеральная лобная кора отвечает за планирование, формирование стратегии и исполнительное функционирование. Пациенты с дорсолатеральными лобными поражениями имеют тенденцию к апатии, изменениям личности, абулии и отсутствию способности планировать или последовательно выполнять действия или решения задачи. Эти пациенты имеют плохую рабочую память на вербальную информацию (если в основном затронуто левое полушарие ) или пространственной информации (если поражено правое полушарие).

Фронтальная оперкулярная часть содержит центр экспрессии речи. Пациенты с левосторонним фронтальным оперкулярным поражением демонстрируют афазию Брока ( Broca) и трудность нахождения слов, тогда как пациенты с эксклюзивным правосторонним оперкулярным поражением имеют тенденцию к развитию экспрессивной апросодии ( aprosodia).

Орбитофронтальная кора имеет дело с ингибированием ( торможением ) реакции. Пациенты с орбитофронтальными поражениями, как правило, демонстрируюи расторможенность, эмоциональную лабильность и нарушения памяти. Пациенты с такой приобретенной социопатией или психопатоподобным расстройством, как говорят, имеют “орбитальную личность”. Личностные изменения вследствие орбитального повреждения включают импульсивность, пуэрилизм, грубый юмор, сексуальную расторженность и полное пренебрежение к другим людям.

Пациенты с поражениями цингулярного кортекса , обычно демонстрируют акинетический мутизм.

Пациенты с поражениями нижних медиальных отделов лобной доли (базальный передний мозг) демонстрируют тенденцию к антероградной и ретроградной амнезии и конфабуляциям.

Афазия Брока , развившаяся вследствие поражения полей 44 и 45 в левом полушарии приводит к отсутствию беглости речи, аграматизму, парафазии, аномии и сложностью повторениям слов. Повреждения переднего, верхнего и глубокой (но не поверхностной ) части зоны Брока приводят к неправильному синтаксису и грамматики, но при этом сохраняется способность к повторению слов и автоматической речи. Это расстройство известно как “транскортикальная моторная афазия” (называемая и комиссуральной дисфазией), также характеризуется рассторможенной эхолалией. Нарушения памяти развиваются здесь только с расширением поражения на ядро ​​перегородки базального переднего мозга. Понимание вербального юмора нарушается при правосторонней лобной полярной патологии.

Один из кажущихся парадоксов дисфункции лобной доли заключается в том, что врачи и психологи могут жаловаться на «неспособность пациента сделать что-либо», но, по крайней мере, при поверхностном тестировании психического статуса, пациент кажется нормальным или только имеющим легкие нарушения. Эта диссоциация может быть ключом к тому, что дисфункция лобной доли имеет место у больного.

При поражении лобной доли обращает на себя внимание:

  • Странность поведения: говорит ли пациент то, что он никогда не говорил раньше, например «Ты такой толстый» или «Это действительно уродливое платье»?
  • Плохие манеры пациента: теперь пациент берет с собой пищу и начинает есть перед всеми остальными или пить из чужих чашек, не спрашивая?
  • Отсутствие сочувствия у пациента и неспособность понять психическое состояние других людей: такая дисфункция часто приводит к неуместному поведению.
  • Проявления апатии: пациент не заботится о членах семьи и финансах, как это делал раньше?
  • Изменение сексуальности пациента или его суждений о возможных сексуальных связях.

Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Общая информация

Краткое описание

Всероссийское общество неврологов

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ ПОСЛЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА (Москва 2016)

на VII международном Конгрессе «Нейрореабилитация-2015» г.Москва, 03.06.2015г

Задача разработчиков клинических рекомендаций заключается в донесении до специалистов определенных правил и стандартов, выполнение которых позволит обеспечить раннее восстановление пациента и защитит от неизбежных побочных эффектов, связанных с лечением и стационированием. Рекомендации прошли процессы авторской разработки, редактирования и рецензирования под руководством председателей профильных комиссий по медицинской психологии и медицинской реабилитации Экспертного совета Минздрава России. Пересмотр рекомендаций осуществляется по мере получения новых клинических данных, обобщений приобретенного опыта, но не реже чем 1 раз в 5 лет.

6. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» [http://ruans.org/Documents]

МАРШРУТНАЯ КАРТА НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Нарушения сознания подразделяют на следующие группы: 1) синдромы угнетения/выключения сознания (иногда обозначаемые как «количественные нарушения сознания»); 2) синдромы спутанности и помрачения сознания (иногда обозначаемые как «качественные нарушения сознания»; 3) посткоматозное бессознательное (вегетативное) состояние; 4) синдромы реинтеграции сознания после выхода из вегетативного состояния (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Синдромы спутанности и помрачения сознания характеризуются некоторым изменением уровня бодрствования при значительном нарушении содержания сознания. Отечественные авторы к состояниям спутанности сознания относят амнестическую спутанность, Корсаковский синдром, речевую спутанность, синдром речедвигательного возбуждения, а к синдромам помрачения сознания – онейроид, дереализационно-деперсонализационные состояния, сумеречное состояние сознания, делирий (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Читайте также:
Конспект НОД для детей с ОНР подготовительной к школе группы: Космические помощники

• ЭЭГ, характерное для бодрствования

• Наличие (в случае необходимости) психологически обоснованного вывода о дисфункции соответствующих мозговых зон.

Цели клинико-психологической и нейропсихологической реабилитации пациентов с нарушениями сознания:

• Обучение действиям или операциям 4 (в зависимости от поставленных реабилитационных целей).

1 Клинико-психологическое заключение и нейропсихологическое заключение, как правило, являются составными частями общего заключения медицинского психолога.

Диагностика

6) Шкала активации (0-3 балла)

– четкая локализация в зависимости от модальности (зрительная, тактильная, слуховая, болевая) стимула (ориентировочные реакции).

• Повторного обследования для оценки динамики восстановительного процесса с указанием сроков, в которые необходимо провести повторное обследование

ИНСТРУМЕНТАРИЙ ДИАГНОСТИКИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ОГРАНИЧЕННЫМ ВЕРБАЛЬНЫМ КОНТАКТОМ/С НИЗКИМ УРОВНЕМ ПРОИЗВОЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ИЛИ МНОЖЕСТВЕННЫМИ ПЕРВИЧНЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ СИСТЕМ ОРГАНИЗМА
Переход больного на уровень состояния минимального сознания с возможностью выполнения инструкций позволяет проводить раннее нейропсихологическое обследование. Следует учесть, однако, что полная нейропсихологическая диагностика на данном этапе ограничена как вследствие неполного восстановления сознания, так и сопутствующих нарушений (первичные поражения анализаторных систем, двигательные расстройства различного генеза). В этот период пациенты не доступны полному вербальному контакту. Сохранным может быть лишь понимание речи и выполнение простых инструкций. Это в свою очередь требует адаптации классических методик нейропсихологического обследования. Таким образом, нейропсихологические методики первичного обследования должны быть:

Таким образом, основной задачей проведения нейропсихологического обследования является выявление первичных и вторичных нарушений высших психических функций.

Приводим пример адаптации материала для исследования нарушений высших психических функций детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (Фуфаева Е. В., 2012):

• патологическая инертность психических процессов (выбор одного и того же предмета).

• патологическая инертность психических процессов;

По мере восстановления возможностей пациента пробы для нейропсихологической диагностики начинают подбираться все в большем соответствии с классической схемой проведения нейропсихологического исследования (см. Приложение 3).

Количественная оценка может осуществляться по разработанному H.S.Levin и соавт. (1979) опроснику Galveston Orientation and Amnesia Test (Белова А. Н., 2000) во взрослом возрасте и Children’s Orientation and Amnesia Test (Ewing-Cobbs L., 1990) в детском возрасте.

Медицинская реабилитация

• Соматическая терапия биосинтез (Д.Боаделла, 1987), бодинамический подход (Л.Марчер, 2010), элементы танатотерапии (В. Ю. Баскаков, 2007)

Все применяющиеся стимулы можно разделить на две группы. Первая — неречевые воздействия, среди которых выделяют тактильные, слуховые, зрительные, эмоциональные и другие стимулы, в качестве которых может выступать и вся окружающая ситуация в целом. Во вторую группу объединены речевые воздействия: обращения к больному, инструкции (просьбы), вопросы, информационные сообщения, разъяснительные и коррекционные беседы.

– двигательной (ощупывание, хватание предметов, находящихся в пределах кровати и т.д.).

Программа психостимулотерапии должна подбираться индивидуально для каждого пациента, проводиться в зависимости от состояния пациента и поставленных междисциплинарной командой реабилитационных целей.

Важной проблемой, возникающей в связи с вопросом об эффективности реабилитации пациентов в сниженных состояниях сознания, является проблема длительности качественного перехода от одно стадии восстановления сознания к последующей. Для такой наиболее тяжелой категории пациентов расширение возможностей пациента, проявление минимальных изменений в рамках одной стадии восстановления сознания является одним из главных критериев эффективности проводимых мероприятий.

Часто возникающей проблемой в работе с такими больными является неполное понимание родными и близкими пациента имеющихся расстройств и путей их преодоления. Рекомендуется обеспечивать информацией пациентов и людей, ухаживающих за ними.

• Снятие психологического стресса, работа с эмоциональными реакциями родных и близких

Информация

Источники и литература

  1. Клинические рекомендации Всероссийского общества неврологов
  2. Клинические рекомендации Национальной ассоциации по борьбе с инсультом
  3. Клинические рекомендации Российского психологического общества
  4. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
    1. 1. Асмолов А.Г. По ту сторону сознания: методологические проблемы неклассической психологии. М.: Смысл; 2002 2. Баскаков В.Ю.Танатотерапия: Теоретические основы и практическое применение: Учебное пособие// Ин-т Общегуманитарных исследований – 2007 –C. 176 3. Белова А.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей // М. – 2000. – С. 566 4. Быкова В.И., Семенова Ж.Б., Фуфаева Е.В., Львова Е.А., Валиуллина С.А.. Психологическая реабилитация детей после тяжелой черепно-мозговой травмы //«Нейрохирургия и неврология детского возраста» – 2012 – № 2–3 (32–33) – С. 161-167 5. Быкова В.И., Лукьянов В.И., Фуфаева Е.В., Семенова Ж.Б., Валиуллина С.А. Особенности характерологических черт, тревожности и копинг-поведения родителей детей с тяжелой черепно-мозговой травмой// Детская и подростковая реабилитация – 2013 – № 2 (21) – С. 46-52. 6. Герасименко В.Н., Тхостов А.Ш. Психологические и деонтологичсеские аспекты реабилитации онкологических больных. В кн.: Герасименко В.Н. (ред.), Реабилитация онкологических больных. М.: Медицина; 1988. С. 65-75. 7. Григорьева В.Н., Ковязина М.С., Тхостов А.Ш. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография.// Издательство НижГМА. – 2012 – С. 324. 8. Гусарова С.Б., Игнатьева Н.С., Максакова О.А., Максаков В.Ю. Пятнадцатилетний опыт психологической нейрореабилитации// Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья. Материалы международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологической реабилитации лиц с ограниченными возможностями здоровья» – М.: 2011- С. 9. Гусарова С. Б. Восстановление сознания: процессуально-ориентированный подход. Журнал «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко» – 2014 – 1 – С. 69-76 10. Доброхотова Т. А. Нейропсихиатрия // – М.: БИНОМ, 2006.-304 с. 11. Зайцев О. С., Царенко С. В. Нейрореаниматология. Выход из комы (терапия посткоматозных состояний)// М.: Литасс — 2012 — С. 120 12. Закрепина А. В. Педагогические технологии в комплексной реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой// «Парадигма» — 2012 — С. 302 13. Зинченко Ю.П. Методологические проблемы фундаментальных и прикладных психологических исследований. Национальный психологический журнал; 2011; 5(1): 42-49. 14. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Методология синдромного анализа Л.С. Выготского – А.Р. Лурии и постнеклассическая рациональность. Корсакова Н.К., Микадзе Ю.В. (ред.), Наследие А.Р. Лурии в современном научном и культурно-историческом контексте: К 110-летию со дня рождения А.Р. Лурии. М.: Факультет психологии МГУ имени М.В. Ломоносова; 2012 (а). С. 37-69. 15. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Постнеклассическая методология в клинической психологии: научная школа Л.С. Выготского – А.Р. Лурия. Национальный психологический журнал; 2012 (б); 8(2): 32-45. 16. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И. Эвристическая ценность постнеклассических моделей в психосоматике (на примере синдромного подхода Л.С. Выготского – А.Р. Лурии). Вопросы психологии; 2014; 1: 14-27. 17. Зинченко Ю.П., Первичко Е.И., Тхостов А.Ш. Методологические основы и задачи психологической реабилитации онкологических больных // Вестник восстановительной медицины. – 2014. – №5 (63). 18. Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. М.: Медицина, 1983. 19. Корсакова Н.К., Московичюте Л.И. Клиническая нейропсихология. М., Академия, 2003 20. Клочко В.Е. Закономерности движения психологического познания и проблема метода науки. Методология и история психологии; 2007; 2(1): 5-19. 21. Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Вегетативное состояние (этиология, патогенез, диагностика и лечение). СПб ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2014. – 363 с. 22. Лурия А. Р. Восстановление функций мозга после военной травмы. – Изд-во АМН СССР, 1948. 23. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М., Академия, 2002 24. Лурия А. P. Высшие корковые функции человека // СПб.: Питер – 2008 – С. 624. 25. Лурия А.Р. Этапы пройденного пути. М., МГУ, 2001. 26. Лурия А.Р., Мельникова Т.В. О вторичном лобном синдроме при поражениях задней черепной ямки: (К вопросу об использовании регулирующей роли речи для возможностей дифференциального диагноза псевдолобного и лобного синдромов) // Вопр. нейрохирургии. 1974. № 4, с. 56—60. 27. Микадзе Ю.В. Некоторые методологические вопросы качественного и количественного анализа в нейропсихологической диагностике. Вестн.Моск.ун-та. Сер.14. Психология. 2012. № 2, с. 96-103. 28. Новая философская энциклопедия: в 4 т. / Ин-т философии РАН; Нац. обществ.-науч. фонд; Предс. научно-ред. совета В.С. Степин. — М.: Мысль, 2000—2001. – 2-е изд., испр. и допол. — М.: Мысль, 2010. 29. Минделл А., Минделл Э. Вскачь, задом наперед: Процессуальная работа в теории и практике//Пер. с англ. Л. Масловой и В. Самойлова. — М.: Независимая фирма «Класс». Издательство Трансперсонального института, 1999 – С. 224 30. Плам Ф., Познер Дж.Б. . Диагностика ступора и комы.Пер. с англ.- М.: Медицина, 1986 – 544 с. 31. Плотников Д.М. Расстройства сознания, симптомы вклинения, смерть мозга, варианты выхода из ком с позиций невролога // Материалы лекции с портала http://nsicu.ru/ 32. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 23 июля 2010 г. N 541н г. Москва “Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел “Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения”. Зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный N 18247. 33. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н “О порядке организации медицинской реабилитации” (Зарегистрировано в Минюсте России 22 февраля 2013 г. N 27276). 34. Психология сознания / Сост. и общая редакция Л. В. Куликова. — СПб.: Питер, 2001. — 480 с. 35. Райх В. Анализ личности. // СПб.: , 1999. – С 333 36. Сергеев Д. В. Структурные комы: диагностика и исходы. Материалы лекции//Научный центр неврологии РАМН – доклад 22 мая 2014 г. 37. Фукалов Ю.А., Скипетрова Л.А., Шкловский В.М. Организация специализированной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы в Центре патологии речи и нейрореабилитации //Социальная и клиническая психиатрия, 2009. Т 19, №. 2, с.32-34. 38. Фуфаева Е.В., Лукьянов В. И., Быкова В. И., Семенова Ж.Б., Валиуллина С. А. Раннее нейропсихологическое сопровождение детей с тяжелой черепно-мозговой травмой.// “Нейрохирургия и неврология детского возраста” – 2012 – № 4 (34) – P.61-75 39. Хомская Е. Д. Нейропсихология: 4-е издание. — СПб.: Питер, 2005. — 496 с 40. Шкловский В.М., Лукашевич И.П., Орлов И.Ю., Малин Д.И. Роль структурно-функциональных изменений головного мозга в формировании психопатологических расстройств у больных инсультом //Социальная и клиническая психиатрия, 2014. Т. 24, №. 1, с.34-39. 41. Adamovich B. B., Henderson J. A., Auerbach S. Cognitive rehabilitation of closed head injured patients: A dynamic approach. – San Diego, CA : College-Hill Press, 1985 42. Ansell, B. J. and J. E. Keenan. The Western Neuro Sensory Stimulation Profile: a tool for assessing slow-to-recover head-injured patients // Arch Phys Med Rehabilitation – 1989 -70(2) – P. 104-108. 43. Aspen Neurobehavioral Conference Workgroup. Assessment, prognosis and treatment of the vegetative and minimally conscious states: the Aspen Neurobehavioral Conference Consensus Statement. 44. Boadella D. Lifestreams an introduction to biosynthesis//London; New York: Routledge & Kegan Paul – 1987- p 173. 45. Cicerone, K., Levin, H., Malec, J., Stuss, D., & Whyte, J. Cognitive rehabilitation interventions for executive function: moving from bench to bedside in patients with traumatic brain injury. Journal of Cognitive Neuroscience, 18(7), 2006, p.1212-1222. 46. Ewing-Cobbs L., Levin H.S., Fletcher J.M., Miner M.E., Eisenberg H.M. The Children’s Orientation and Amnesia Test: relationship to Severity of Acute head injury and to recovery of memory. // Neurosurgery.– 1990 – 27(5). – P. 683-691. 47. Giacino J. T., Ashwal S., Childs N., et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria// Neurology — 2002 — 58(3) — P. 34 —53 48. Giacino J.T., Kalmar K., Whyte J. The JFK Coma Recovery Scale- Revised: Measurement Characteristics and Diagnostic Utility.// Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. – 2004 – 85(12) – P. 2020-2029. 49. Gill-Thwaites, H.. The Sensory Modality Assessment Rehabilitation Technique–a tool for assessment and treatment of patients with severe brain injury in a vegetative state.// Brain Injury – 1997 – 11(10) – P. 723-734. 50. Hagen C., Malkmus D. and P. Durham. Levels of cognitive functioning. – Professional Staff Association of Rancho Los Amigos Hospital eds. Rehabilitation of the head injured adult: comprehensive physical management. C. A. Downey, Rancho Los Amigos Hospital Inc. – 1987 51. Laureys S., Tononi G. The Neurology of Consciousness: Cognitive Neuroscience and Neuropathology. // Academic Press – 2009 – P. 423 52. Maksakova O., Gusarova S., Ignatieva N., Maksakov V., Bykova V., Boyko S., Yashkova I., Lukianov V. Rehabilitation Team and Consciousness Restoration. 6th World Congress for Neurorehabilitation. Vienna, Austria, March 21-25, 2010. 53. Marcher L, Fich S. Body Encyclopedia: A Guide to the Psychological Functions of the Muscular System// North Atlantic Books – 2010- p.528 54. Shiel, A., Horn, S., Wilson, B.A., McLellan, D.L., Watson, M., Campbell, M. The Wessex Head Injury Matrix scale: a preliminary report on a scale to assess and monitor patients recovery after severe head injury. Clin. Rehabil., – 2000 – 14 – P. 408–416. 55. Rappaport M., Hall K.M., Hopkins H.K., et al. Disability rating scale for severe head trauma: coma to community. //Arch Phys Med Rehabiitation – 1982 – 63. – P. 118-123. 56. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 1. – P. 43-56. 57. Zinchenko Y.P., Pervichko E.I. Nonclassical and Postnonclassical epistemology in Lev Vygotsky’s cultural-historical approach to clinical psychology // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 1. – P. 43-56. 58. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I., Martynov A.I. Psychological underpinning of personalized approaches in modern medicine: syndrome analysis of mitral valve prolapsed patients // Psychology in Russia: State of the Art. – 2013. – Vol. 6. – N. 2. – P. 89-102. 59. Zinchenko Yu.P., Pervichko E.I. The methodology of syndrome analysis within the paradigm of “qualitative research” in clinical psychology / // Psychology in Russia: State of the Art. – 2012. – Vol. 5. – P. 157-184.
Читайте также:
НОД по формированию звукопроизношения у детей с ОНР 6 – 7 летнего возраста

Информация

Данные рекомендации были изменены в соответствии с «Требованиями к оформлению клинических рекомендаций для размещения в Рубрикаторе» (письмо Первого заместителя Министра здравоохранения РФ Каграманяна И.Н. от 01.09.2016 №17-4/10/1-4939; письмо директора Департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Камкина Е.Г. и директора Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Байбариной Е.М. от 08.09.2016 № 17-04-11541).

Психологическая помощь в неврологии. Глава 6

Острые нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговые травмы относятся к наиболее распространенным формам острого повреждения головного мозга. Хотя патогенез, клиническая картина, особенности течения, последствия и исходы этих двух видов патологии существенно различаются, и, более того, каждая из них гетерогенна и включает разные виды расстройств, существуют и некоторые общие, сближающие их черты. Повреждения головного мозга при тяжелых инсультах и черепно-мозговых травмах приводят к разнообразным соматическим, неврологическим, интеллектуальным, эмоциональным и поведенческим нарушениям, вся совокупность которых, в свою очередь, определяет развитие психологической и социальной дезадаптации больных. Однако и при инсультах, и при черепно-мозговых травмах остро возникающая дисфункция головного мозга в дальнейшем претерпевает определенную динамику и, при благоприятных исходах, уменьшается, что способствует частичному регрессу исходной клинической симптоматики.

Поэтому такие больные имеют лучшие перспективы для вос­становления по сравнению с пациентами, страдающими хроническими прогрессирующими органическими заболеваниями головного мозга, что определяет особую важность раннего начала медицинской реабилитации, от профессионального уровня которой во многом зависит судьба пациента. При этом, несмотря на отличия в течении инсультов (чаще развивающихся в зрелом и пожилом возрасте на фоне уже имеющихся цереброваскулярных проблем) и черепно-мозговых травм (чаще настигающих молодых и здоровых лиц), существуют некоторые общие закономерности восстановления нарушенных функций у больных с этими видами патологии, определяющие и общие принципы реабилитации.

К сожалению, в настоящее время медицинская помощь больным с указанной церебральной патологией направлена прежде всего на нормализацию их соматического и неврологического статуса, в то время как коррекции когнитивных, эмоциональных и поведенческих расстройств уделяется неоправданно мало внимания. Между тем, именно психические и психологические расстройства нередко становятся основной причиной, затрудняющей возвращение пациентов к привычному образу жизни, и в этих случаях улучшение психических функций становится важнейшей задачей восстановительного лечения таких больных.

Читайте также:
Тематическое планирование логопедической работы в младшей группе (ОНР)

6.1. Психологические последствия тяжелых черепно-мозговых травм и инсультов

Психологические последствия поражений головного мозга при инсультах и черепно-мозговых травмах можно условно разделить на два типа. Последствия первого типа заключаются в нарушении психических функций вследствие структурных изменений головного мозга. Самыми распространенными эмоциональными нарушениями у больных с органическими поражениями головного мозга являются неустойчивость настроения, тревога и депрессия, наблюдающиеся у 50—70% больных (Prigatano G.P., 1999).

К наиболее типичным когнитивным расстройствам относятся нарушения памяти, снижение возможностей абстрагирования, планирования и произвольной регуляции деятельности. Поведенческие нарушения чаще всего проявляются в виде повышенной раздражительности, импульсивности и нетерпимости либо, напротив, пассивности и инертности. Наиболее яркие нейропсихические изменения развиваются при вовлечении в патологический процесс лобных и височных долей и глубинных отделов головного мозга, включая мозолистое тело и структуры лимбической системы. Детальное описание характера психических нарушений при различных по этиологии и локализации поражениях головного мозга можно найти в специальных монографиях, учебниках и руководствах (Лурия А.Р., 1973; Доброхотова Т.А., Зайцев О.С., 1998; Хомская Е.Д., 2003; Корсакова Н.К., Московичюте Л.И., 2003; Захаров В.В., Яхно Н.Н., 2003; Доброхотова Т.А., 2006 и др.). Ухудшение процессов восприятия, памяти, внимания, эмоциональной и мыслительной оценки происходящего, произвольной регуляции психической деятельности, самоконтроля, планирования, речи и других психологических функций с неизбежностью сопровождаются затруднениями психологической и социальной адаптации человека (Cicerone K.D. и соавт., 2004).

Второй тип психологических последствий тяжелых инсультов или черепно-мозговых травм (иногда обозначаемый как «вторичные» психологические проблемы) может проявляться в развитии эмоционального стресса, изменениях во взглядах и поведении человека, возникающих в ответ на деструктивное влияние болезни на его жизнь и возможности. Резкие объективные перемены (смена обстановки, лишение привычной деятельности, появление зависимости от окружающих, удаление от привычного круга общения, исчезновение прежних источников удовольствия, телесный дискомфорт, нарушение физических и психических возможностей и др.) способны вызвать у человека эмоциональный стресс и изменить его представления о себе, своем будущем, ценностях и смысле жизни.

Одной из наиболее серьезных психологических проблем больных, перенесших тяжелое заболевание головного мозга, считается потеря веры в себя и будущее. Нередко подобному разочарованию предшествуют активные попытки больного справиться с болезнью и восстановить привычный ритм жизни (вернуться к прежней работе, в прежний коллектив и т.д.). Однако в случае переоценки больным своих сил итогом таких попыток становятся новые неудачи, подрывающие его веру. Отсутствие заметного улучшения у пациентов, изначально преисполненных нереальных ожиданий, приводит к ощущению безнадежности, беспомощности и депрессии. Безрадостность настоящего и бесперспективность будущего уводят пациента в прошлое, воспоминаниями о котором он и начинает жить.

Читайте также:
Презентация: Домашние животные

Другой тяжелой психологической проблемой больных с поражениями головного мозга считается утрата ими ощущения собственного «Я». Восприятие себя как самостоятельной и независимой личности тесно связано с возможностью человека управлять своими намерениями и действиями, а также с высоким уровнем абстрагирования и обобщения. Патология мозга ухудшает эти способности, что приводит к изменению привычных представлений человека о себе и распаду его прежнего образа «Я». Нарушение самоидентичности и системы убеждений относительно своих возможностей часто очень тяжело переносится человеком.

«Вторичные» психологические проблемы взаимосвязаны с ограничениями повседневной активности пациента. Например, снижение побуждений больного к деятельности может быть вызвано не первичным поражением определенных церебральных структур, а его разочарованием в собственных силах.

На характер психологических последствий травм и заболеваний головного мозга влияет множество факторов, из которых наибольшую роль играют форма, тяжесть и тип течения болезни, преморбидные личностные особенности пациента, а также окружающие его социальные условия.

Форма церебральной патологии и тяжесть ее течения самым непосредственным образом сказываются на характере психологических проблем пациента. Так, совершенно различных психологических последствий можно ожидать у молодого больного, перенесшего легкую черепно-мозговую травму, и у пожилого больного, пережившего тяжелый инсульт. Некоторое значение имеет и локализация очага поражения. В частности, известно, что больные с правополушарным ишемическим инсультом чаще недооценивают вызванные болезнью проблемы, чем больные с левосторонней локализацией очага (Goldstein L.H., 2004).

Характер эмоциональных, когнитивных и поведенческих расстройств у больных с органическим повреждением головного мозга изменяется в зависимости от стадии болезни. Острое начало болезни (черепно-мозговой травмы) нередко сопровождается возникновением у больного растерянности и чувства нереальности происходящего. Такое отрицание произошедшего играет защитную роль, предохраняя психическую сферу пациента от чрезмерно сильного потрясения. Острой реакцией на случившееся могут быть также непомерные эмоции горя, страха или гнева. По мере осознания реальности и значимости произошедшего у многих больных возникает чувство возмущения и обиды на судьбу или окружающих («Почему я?»). Особенно часто это чувство возникает у молодых больных, получивших черепно-мозговую травму по вине посторонних лиц или вследствие случайного стечения обстоятельств. Одновременно у пациентов возрастает страх и тревога по поводу будущего, порождаемая неопределенностью его перспектив. Те больные, у которых поражение головного мозга осложняется симптоматической эпилепсией, часто боятся возникновения эпилептических припадков и ограничивают свое пребывание в обществе.

Психотические расстройства

Психотические расстройства в виде галлюцинаторного или параноидного синдромов, экстракампильных феноменов (ощущений присутствия или прохождения), иллюзий, синдромов нарушения идентификации, эпизодов спутанности сознания и делирия особенно характерны для деменции с тельцами Леви и болезни Гентингтона, но возможны и при других экстрапирамидных заболеваниях (гепатолентикулярной дегенерации, спиноцеребеллярных атаксиях, болезни Крейтцфельдта–Якоба) [2, 7]. При болезни Паркинсона психотические нарушения чаще возникают на поздней стадии, на фоне выраженных когнитивных нарушений, и провоцируются противопаркинсоническими средствами [7]. Вместе с тем психотические нарушения не следует рассматривать лишь как осложнение лекарственной терапии. Решающее значение имеют клинические предпосылки, возникающие по мере прогрессирования когнитивного процесса. Одной из таких предпосылок является когнитивное снижение. При этом более важное значение, по-видимому, имеет не столько степень общего снижения когнитивных функций, сколько определенный профиль нейропсихологических нарушений, включающий выраженные зрительно-пространственные и лобные дизрегуляторные нарушения [4]. С другой стороны, исследования деменции с тельцами Леви, при которой психотические нарушения возникают в 80% случаев, указывают на значение в развитии психозов дисфункции структур височной доли, особенно ее медиальных отделов, имеющей решающее значение в распознавании зрительных образов [17]. Несомненна связь с поражением медиальных отделов височных долей и бредовых расстройств [3, 17].

В последние годы особую популярность приобрела нейрохимическая гипотеза происхождения психотических расстройств, согласно которой их причиной служит дисбаланс между холинергическими и моноаминергическими восходящими системами. Этот дисбаланс может характеризоваться недостаточностью холинергической системы (обычно вследствие дегенерации базального ядра Мейнерта) и относительным преобладанием дофаминергической и серотонинергической систем либо усилением функции последних вследствие гиперстимуляции дофаминовых или серотониновых рецепторов в коре и лимбической системе [2, 19]. Соответственно, для лечения психотических нарушений могут применяться не только блокаторы дофаминовых рецепторов (нейролептики), но и антисеротониновые препараты и центральные холиномиметики. При некоторых заболеваниях (например, мультисистемной атрофии, прогрессирующем надъядерном параличе, кортикобазальной дегенерации) психотические нарушения возникают исключительно редко, возможно, из-за отсутствия выраженного холинергического дефицита в лимбической системе и/или коре [2, 23]. В любом случае психотические нарушения можно рассматривать как своего рода маркер нейродегенеративных заболеваний, связанных с формированием телец Леви.

Читайте также:
Конспект занятия на развитие фонематического восприятия, фонематического слуха

Таким образом, при патологии базальных ганглиев, тесно связанных с корковыми и лимбическими структурами, помимо двигательных нарушений возникает сложный комплекс когнитивных, эмоционально-личностных, а иногда и психотических расстройств, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность больного. Своевременная диагностика психических расстройств имеет важное значение для оценки трудоспособности больного, прогноза заболевания, планирования лечебных и реабилитационных программ.

Общие подходы к лечению

Лечение большинства пациентов с экстрапирамидными заболеваниями на сегодняшний день, к сожалению, сводится к чисто симптоматической терапии, в первую очередь предполагающей воздействие на определенные нейромедиаторные системы. Хотя коррекция когнитивных и других психических расстройств является важнейшим резервом повышения качества жизни пациентов с экстрапирамидными заболеваниями и ухаживающих за ними лиц, в целом подходы к ней остаются недостаточно разработанными [21]. Для коррекции когнитивных нарушений, достигших степени деменции, показано применение ингибиторов холинэстеразы (галантамина, ривастигмина, донепезила) и мемантина, однако их эффективность установлена лишь при болезни Паркинсона и деменции с тельцами Леви [18]. Для коррекции депрессии и тревожных расстройств (включая обсессивнокомпульсивный синдром) могут применяться антидепрессанты различных фармакологических групп. Коррекция поведенческих нарушений, помимо антидепрессантов, может включать применение атипичных нейролептиков (таких как клозапин или кветиапин) и малых доз антиконвульсантов, обладающих нормотимическим действием (например, карбамазепина) [17]. В некоторых случаях коррекция нейропсихиатрических симптомов невозможна без изменения схемы лечения моторных расстройств. С другой стороны, адекватная коррекция психических нарушений может позволить довести дозу средств для лечения двигательных симптомов до эффективного уровня. Подобные коллизии особенно типичны для поздней стадии болезни Паркинсона. В любом случае терапия когнитивных и нейропсихиатрических расстройств должна быть сугубо индивидуальной и учитывать переносимость и достигаемый клинический эффект.

Литература

  1. Глозман Ж.М., Левин О.С. Психические расстройства при экстрапирамидных заболеваниях / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению». Под ред. В.Н.Штока и др. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – С. 56–73.
  2. Левин О.С., Наймушина Т.В., Смоленцева И.Г. Психотические расстройства при болезни Паркинсона: клинико-нейропсихологическое исследование // Неврол. журн. – 2002. – №5. – C. 21–26.
  3. Левин О.С., Батукаева Л.А., Смоленцева И.Г. Диагностика и лечение деменции при болезни Паркинсона // Журн. неврол. и психиатр. – 2008. – №6. – C. 85–91.
  4. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. – М.: МГУ, 1973. – 378 с.
  5. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. – М., 1998. – 128 с.
  6. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии / В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». – М., 1995. – С. 9–27.
  7. Aarsland D., Marsh L., Schrag А. Neuropsychiatric Symptoms in Parkinson’s Disease // Mov. Disord. – 2009. – Vol. 24. – P. 2175–2186.
  8. Albert M.S., Feldman R.G., Willis A.L. The subcortical dementia of progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1974. – Vol. 37. – P. 121–130.
  9. Alexander G.E., DeLong M.R., Strick P.L. Parallel organization of functionally segrated circuits linking basal ganglia and cortex // Annu. Rev. Neurosci. – 1986. – Vol. 9. – P. 357–381.
  10. Brown R.G., Lacomblez L., Bernard G. Cognitive impairment in patients with multiple system atrophy and progressive supranuclear palsy // Brain. – 2010. – Vol. 23, №133. – P. 2382–2393.
  11. Сummings J.L. Frontal-subcortical circuits and human behavior // Arch. Neurol. – 1993. – Vol. 50. – P. 873–880.
  12. Cummings J.L., Litvan Neuropsychiatric aspects of corticobasal degeneration / In: «Corticobasal degeneration and related disorders». I.Litvan, C.G.Goetz, A.E.Lang (Eds). – Adv. Neurol. – Vol. 82. – Philadelphia, 2000. – P. 147–152.
  13. Kertesz A., McMonagle P. Behavior and cognition in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy // J. Neurol. Sci. – 2009. – №289. – P. 138–143.
  14. Kulisevsky J., Berthier M.L., Pujol L. Hemiballismus and secondary mania following a right thalamic infarction // Neurology. – 1993. – Vol. 43. – P. 1422–1424.
  15. Laplane D., Levasseur M., Pillon B. et al. Obsessive-compulsive and other behavioral changes with bilateral basal ganglia lesions // Brain. – 1989. – Vol. 112. – P. 699–725.
  16. Litvan Parkinsonism-Dementia syndromes / In: «Parkinson’s disease and movement disorders». J.Jankovic, E.Tolosa (Eds). – 3rd ed. – Baltimore: Williams&Wilkins, 1998. – P. 245–262.
  17. Melamed E. Neurobehavioral abnormalities in Parkinson’s disease // In: «Movement disorders». R.L.Watts, W.C.Koller (Eds). – NY: McGraw-Hill, 1997. – P. 257–262.
  18. Onofri M., Bonanni L., Manzoli L. et al. Cohort study on somatoform disorders in Parkinson disease and dementia with Lewy bodies // Neurology. – 2010. – Vol. 74. – P. 1598–1606.
  19. Perry E.K., Fairbrain A.F., Perry R. et al. Evidence of a monoaminergic-cholinergic imbalance related to visual hallucinations in Lewy body dementia // J. Neurochim. – 1990. – Vol. 55. – P. 1454–1456.
  20. Pillon B., Dubois B., Agid Y. Testing cognition may contribute to the diagnosis of movement disorders // Neurology. – 1996. – Vol. 46. – P. 329–333.
  21. Rickards Н., Souza J. Analysis of behavioral symptoms in Huntington’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2010. – Vol. 82. – P. 411–412.
  22. Robbins T.W., James M., Owen A.M. et al. Cognitive defi cits in progressive supranuclear palsy, Parkinson’s disease and multiple system atrophy in tests sensitive to frontal lobe dysfunction // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1994. – Vol. 57. – P. 79–88.
  23. Savage C.R. Neuropsychology of subcortical dementias // In: «Neuropsychiatry of the basal ganglia». E.C.Miguel, S.L.Rauch, J.F.Leckman (Eds). The Psychiatric clinics of North America, 1997. – Vol. 20. – P. 911–932.
  24. Verny M., Duyckaerts C., Agid Y. et al. The signifi cance of cortical pathology in progressive supranuclear palsy // Brain. – 1996. – Vol. 119. – P. 1123–1136.
Читайте также:
Программа Развитие речи и познавательных способностей

* Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2012. – Спецвыпуск №2. – С. 22–30.

Ведение пациентов с когнитивными нарушениями

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Снижение памяти, внимания, умственной работоспособности и других когнитивных функций представляет собой одно из наиболее распространенных неврологических нарушений, в особенности среди лиц пожилого и старческого возраста. Согласно популяционным исследованиям, около 5% лиц старше 65 лет страдают деменцией. Еще у 12-17% выявляются когнитивные нарушения, выходящие за рамки возрастной нормы, но не достигающие выраженности слабоумия [3,14,21,25,29].

Нарушение когнитивных функций является очень важным симптомом для оценки состояния пациента, определения локализации повреждения мозга и нозологического диагноза. Когнитивные расстройства оказывают крайне негативное воздействие на качество жизни как самого пациента, так и его ближайшего окружения, и поэтому нуждаются в коррекции. Все это обусловливает важность диагностики и правильного анализа характера и выраженности когнитивных расстройств у каждого конкретного пациента [4,9,12].
Объективизация когнитивных нарушений
Подозрение на наличие когнитивных нарушений обычно базируется на активных жалобах пациента на повышенную забывчивость, снижение умственной работоспособности или концентрации внимания. Следует отметить, что пациент не всегда в состоянии правильно оценить состояние своей памяти и когнитивных функций. Практический опыт свидетельствует, что приблизительно в половине случаев жалобы пациента на снижение памяти не подтверждаются объективными методами исследования. Исключительно «субъективный» характер забывчивости при нормальных показателях нейропсихологических тестов чаще всего связан с расстройствами личности тревожно-ипохондрического ряда [6].
В связи с вышесказанным важным представляется беседа с ближайшими родственниками пациента. Информация от родственников необходима для уточнения анамнеза заболевания, который невозможно выяснить при наличии у больного мнестических расстройств. Следует также оценить степень самостоятельности больного в повседневной жизни: его способность продолжать профессиональную деятельность, поддерживать контакты с другими людьми, пользоваться бытовой техникой, обслуживать себя в быту. Выявление даже небольшого ограничения повседневной активности свидетельствует о наличии у пациента деменции [6,10,12,28,29].
В любом случае подозрение на наличие когнитивных нарушений является показанием для проведения нейропсихологического исследования. При невозможности проведения такого исследования в полном объеме, можно ограничиться скрининговыми шкалами деменции. Скрининговые шкалы представляют собой простейшие нейропсихологические методики, которые не требуют наличия психологической квалификации у исследователя, не занимают много времени и не вызывают затруднений при интерпретации результатов. Одной из таких шкал, которую можно рекомендовать для широкого применения на практике, является шкала Мини-Ког (табл. 1) [19].
Дифференциальный диагноз когнитивных нарушений
Существуют более 100 различных заболеваний, которые могут приводить к когнитивным нарушениям и деменции [3,6,29]. Наиболее распространенные из них показаны на диаграмме 1.
Дифференциальный диагноз между различными процессами, приводящими к деменции, базируется на совокупности данных клинических, нейропсихологических и инструментальных методов исследования. Особые трудности возникают при установлении точного нозологического диагноза на стадии недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений или на стадии тяжелой деменции. В этих случаях различия особенностей когнитивных расстройств могут быть незаметны из-за незначительности или, напротив, крайней степени выраженности нарушений в целом. На стадии легкой и умеренной деменции качественные особенности расстройств обычно более яркие и определяемые (табл. 2).
Самым распространенным заболеванием, приводящим к когнитивным расстройствам и деменции, является болезнь Альцгеймера (БА). Болезнь Альцгеймера представляет собой нейродегенеративное заболевание, в основе которого лежит прогрессирующая гибель нейронов, в первую очередь гиппокампа и височно-теменных отделов коры. Клиническая картина характеризуется постепенным началом, преобладанием на ранних этапах болезни прогрессирующей забывчивости с последующим присоединением афазии, апраксии и агнозии, отсутствием очаговой неврологической симптоматики. Изменения при МРТ отсутствуют или выявляется атрофический процесс, наиболее выраженный в височно-теменных отделах головного мозга [1,3,4,6,8,28,29].
Сосудистая деменция (СоД) может начинаться остро (постинсультная деменция) или постепенно. Ведущими нарушениями являются замедленность мышления, трудности формально-логических операций, снижение критики, эмоциональная лабильность. Практически во всех случаях выявляется очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного, экстрапирамидного и пирамидного синдромов, нарушений походки. Обязательным условием диагностики СоД являются доказательства сосудистого поражения мозга по данным КТ или МРТ [2-4,6,28,29].
Не менее чем в 15% случаев деменции определяется одновременное сосуществование клинических и морфологических признаков БА и СоД. Клинический диагноз в этих случаях формулируется как смешанная (сосудисто-дегенеративная) деменция. Столь частое сочетание двух нозологических форм деменции объясняется общностью факторов риска, таких как пожилой возраст и наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы [3,4,8].
Третьей по частоте причиной деменции является болезнь с телецами Леви (БТЛ). Это заболевание, как и БА, относится к группе нейродегенеративных и характеризуется постепенной гибелью нейронов преимущественно задних отделов головного мозга и подкорковых базальных ганглиев. Специфической особенностью данного заболевания являются повторяющиеся зрительные галлюцинации, которые, однако, присутствуют не у всех пациентов. В когнитивном статусе доминируют нарушения пространственного гнозиса и праксиса обычно в сочетании с умеренными расстройствами памяти. Характерны также экстрапирамидные нарушения. Изменения на МРТ характеризуются симметричным расширением задних рогов боковых желудочков [10,29].
Относительно распространенной причиной деменции, начинающейся в среднем возрасте, является лобно-височная дегенерация (ЛВД). Лобно-височная дегенерация обычно дебютирует на шестом десятилетии жизни поведенческими или речевыми нарушениями. Среди поведенческих нарушений основным является снижение критики, что приводит к неадекватным поступкам. Речевые нарушения проявляются по типу либо акустико-мнестической, либо динамической афазии. В неврологическом статусе выявляются примитивные рефлексы: орального автоматизма, хватательные и др. Изменения на МРТ характеризуются локальной атрофией лобных и/или височных долей головного мозга, часто асимметричной [4,29].
Основные дифференциально-диагностические различия наиболее распространенных форм деменций суммированы в таблице 2.
Лечение когнитивных нарушений
Обязательным мероприятием при когнитивных нарушениях любой выраженности является клинический, лабораторный и инструментальный скрининг так называемой «потенциально обратимой» деменции. По статистике не менее чем в 5% случаев деменции можно добиться значительного регресса нарушений [8,28,29]. Основными причинами «потенциально обратимых» деменций являются дисметаболические расстройства, связанные с заболеваниями печени, почек, щитовидной железы, дефицитом витамина В12 или фолиевой кислоты, интоксикациями, побочными действиями лекарственных препаратов (холинолитики, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины). Частично обратимы также когнитивные нарушения при нейрохирургической патологии, такой как опухоль мозга или нормотензивная гидроцефалия. Рекомендуемый минимум клинико-лабораторных и инструментальных исследований при наличии когнитивных расстройств указан в таблице 3.
Всем пациентам с когнитивными нарушениями безусловно показано адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы, которые в настоящее время рассматриваются в качестве факторов риска не только сосудистой, но и первичной дегенеративной деменции. Международные рандомизированные исследования свидетельствуют о профилактическом эффекте длительной антигипертензивной терапии в отношении заболеваемости деменцией. Однако нормализация артериального давления должна быть планомерной и постепенной, так как слишком быстрое снижение АД может приводить к ухудшению перфузии головного мозга. Особенно опасно выраженное снижение АД у лиц с атеросклеротическим стенозом магистральных артерий головы [2-4,9,28,32].
Весьма распространенной причиной когнитивных нарушений в пожилом возрасте является депрессия, которая может быть как ситуативно обусловленной, так и связанной с органическим поражением головного мозга. Депрессия наиболее характерна для хронической сосудистой мозговой недостаточности, болезни Паркинсона и других заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Нередко депрессия встречается и при БА.
В случае одновременного наличия как эмоциональных, так и когнитивных нарушений лечение следует начинать с коррекции депрессии. В лечении депрессии в пожилом возрасте следует избегать препаратов с клинически значимым холинолитическим эффектом, таких как трициклические антидепрессанты поскольку они оказывают негативное воздействие на когнитивные функции. Напротив, селективные антагонисты обратного захвата серотонина или селективные антагонисты обратного захвата серотонина и норадреналина способствуют улучшению высшей нервной деятельности [6,9,28]. Для лечения депрессии у пациентов с когнитивными нарушениями также полезным может быть назначение мапротилина (Людиомила) – антидепрессанта тетрациклической структуры, у которого в силу его фармакологических особенностей холинолитические эффекты незначительны [7].
Коррекцию дисметаболических нарушений, лечение сердечно-сосудистой патологии и устранение депрессии можно отнести к «неспецифической терапии» когнитивных расстройств, так как данные мероприятия показаны при любой выраженности и этиологии нарушений.
В отличие от этого, выбор специфического лечения когнитивных нарушений определяется как стадией, так и с особенностями патологического процесса.
На сегодняшний день не существует общепринятого протокола ведения больных с недементными (легкими и умеренными) когнитивными нарушениями. Теоретически приоритетными являются препараты с нейропротективными свойствами, назначение которых может предотвратить или отсрочить наступление деменции. Однако на практике нейропротективный эффект того или иного препарата доказать очень трудно, поскольку это требует многолетнего сравнительного наблюдения за параллельными группами пациентов с плацебо–контролем. Проведение таких исследований не всегда оправдано с экономической и этической точек зрения. Эмпирически при легких и умеренных когнитивных нарушениях различной этиологии чаще всего назначают препараты с вазоактивным и/или метаболическим эффектами [5,6,11,26,27].
В отличие от недементных когнитивных нарушений, деменция легкой и умеренной выраженности имеет общепринятый стандарт терапии, который базируется на результатах международных рандомизированных исследований. В большинстве случаев приоритетным является воздействие на ацетилхолинергическую систему, так как именно недостаточность этой системы лежит в основе наиболее распространенных форм деменции в пожилом возрасте (табл. 4). С целью коррекции ацетилхолинергической медиации используются ингибиторы холинэстераз, приникающие через гематоэнцефалический барьер (ипидакрин, ривастигмин, донепизил, галантамин). Кроме того, на стадии умеренной и тяжелой деменции доказан положительный эффект глутаматергического препарата мемантина [5,17,23,28,29].
К ингибиторам ацетилхолинестреразы, избирательно действующим на головной мозг и имеющим малую вероятность развития периферических холинергических эффектов, относится Экселон (ривастигмин) Эффективность Экселона (ривастигмина) при основных нозологических формах деменции была неоспоримо доказана в крупных, многоцентровых, рандомизированных и плацебо-контролируемых клинических исследованиях на более чем 3300 пациентов. Экселон отличается от прочих селективных ингибиторов ацетилхолинэстеразы, использующихся в клинической практике, тем, что ингибирует не только ацетилхолинэстеразу, но и бутирилхолинэстеразу. Двойной механизм действия препарата лежит в основе не только высокого симптоматического эффекта Экселона в отношении уменьшения выраженности психических расстройств, но также обеспечивает замедление прогрессирования заболевания. В пользу последнего предположения свидетельствует полиморфизм гена, кодирующего бутирилхолинэстеразу у пациентов с быстро прогрессирующей деменций [13,15,16,18,20,24,30,31,33].
Было показано, что на фоне применения Экселона отмечается уменьшение выраженности когнитивных расстройств, нормализация поведения пациента, улучшение адаптации в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц (табл. 5). Указанные эффекты приводят, в конечном счете, к увеличению времени активной жизни пациентов с деменцией, улучшению качества жизни как самих пациентов, так и их родственников [13,15,16,18,20,24,30,31,33].
Следует также отметить, что Экселон является единственным препаратом с доказанной эффективностью не только при БА, сосудистой и смешанной деменции, но и при деменции с тельцами Леви, а также при болезни Паркинсона с деменцией. При заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев двойной механизм действия Экселона особенно важен, так как в подкорковых структурах концентрация бутирилхолинэстеразы максимальна [10,18,22].
Таким образом, комплексная оценка соматического и нервно-психического статуса пациента, точный нозологический диагноз позволяют оказать эффективную помощь пациенту в большинстве случаев деменции. Возможности эффективной помощи существуют на всех стадиях патологического процесса, но наиболее выраженный эффект отмечается при начале терапии на стадии легких и умеренных когнитивных нарушений. Основной задачей практических врачей является своевременная диагностика возможности развития когнитивных нарушений. А основным направлением разработки перспективных препаратов следует признать поиск эффективного нейропротективного лечения, которое при назначении на стадии недементных когнитивных нарушений, могло бы надежно предотвратить наступление деменции.

Читайте также:
Овощи-фрукты - конспект индивидуального лексико-грамматического занятия

Психолого-педагогические исследования

О Журнале

«Психолого-педагогические исследования» публикует научные и практико-ориентированные статьи по педагогической, возрастной, специальной, юридической, социальной психологии, психологии здоровья и пр.

Журнал рекомендован Высшей аттестационной комиссией (ВАК) при Министерстве науки и высшего образования Российской Федерации в перечне ведущих научных журналов и изданий для публикации научных результатов диссертационных исследований. Дата включения: 09.02.2016. Группы научных специальностей: 19.00.00 – психологические науки; 13.00.00 – педагогические науки.

Издатель: ФГБОУ ВО «Московский государственный психолого-педагогический университет»
Свидетельство регистрации СМИ: Эл № ФС77-69835 от 29.05.2017
ISSN (online): 2587-6139 ( 2074-5885)
Форма распространения: электронное периодическое издание (ЭПИ).
Периодичность: 4 раза в год
Свободный доступ к выпускам на: https://psyjournals.ru/psyedu_ru/

Журнал находится в свободном доступе.

Условия лицензии:
Материалы журнала доступны по лицензии Creative Commons С указанием авторства-Некоммерческая 4.0 Всемирная: допускается использовать, копировать, цитировать в некоммерческих целях с обязательным указанием имени автора произведения и источника заимствования.

Рецензирование: Издание осуществляет рецензирование всех поступающих в редакцию статей, соответствующих тематике журнала, с целью их экспертной оценки. Все рецензенты являются признанными специалистами по тематике рецензируемых материалов. Рецензии на поступившие материалы хранятся в издательстве в течение 3 лет. Редакция издания направляет авторам рецензии на поступившие материалы в электронном виде.

Сайт издания: На сайте издания в открытом доступе на русском и английском языках размещаются аннотации, ключевые слова, информация об авторах для всех статей и обзоров, опубликованных изданием за все время существования издания, а также полнотекстовые версии всех статей издания. На сайте на русском и английском языках размещены информация об издательстве ФГБОУ ВО МГППУ (информация об Издателе), главном редакторе, редакционном совете и редакционной коллегии (состав редколлегии), а также контактная информация с описанием тематики журнала.

Официальный адрес сайта издания в сети Интернет: https://psyjournals.ru/index.shtml

РИНЦ издания: Издание зарегистрировано в Российском индексе научного цитирования (страница издания в РИНЦ) и регулярно предоставляет информацию об опубликованных статьях в данный индекс. Двухлетний импакт-фактор издания в системе РИНЦ– 0.820 (дата обращения: 24.09.2018).

Редакционная коллегия/совет издания: В составе редакционной коллегии и редакционного совета 13 специалистов – кандидатов или докторов наук (либо обладателей иностранных научных степеней аналогичного уровня), по основному месту работы занятых проведением научных исследований и/или преподаванием в высших учебных заведениях. Состав редакционной коллегии и/или редакционного совета публикуется в каждом номере издания и на его официальном сайте на русском и английском языках, с указанием ученой степени, ученого звания всех членов.

Читайте также:
Развитие мелкой моторики и моторных навыков у детей - план-конспект занятия

Оформление статей: В публикуемых материалах указывается информация об авторах, их месте работы и необходимые контактные данные. При опубликовании научной статьи на русском языке обязательным является наличие ключевых слов и аннотации на русском и английском языках. У всех публикуемых научных статей должны быть пристатейные библиографические списки, оформленные в соответствии с правилами издания, на основании требований, предусмотренных действующими ГОСТами. На официальном сайте издания указаны правила направления, рецензирования и опубликования представленных рукописей авторов.

Публикации в журнале «Психолого-педагогические исследования» являются бесплатными для авторов.

Журнал включен в российские и международные базы данных

  • Журнал рекомендован Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Министерства образования РФ в перечне ведущих научных журналов и изданий для публикации научных результатов диссертационных исследований.
  • Журнал зарегистрирован в базе данных Российского индекса научного цитирования (РИНЦ).
  • Международный каталог периодических изданий Ulrich’s web
  • Международный каталог периодических изданий DOAJ
  • ERIH PLUS – European Reference Index for the Humanities and Social Sciences
  • Journal Scholar Metrics
  • Google Scolar
  • Index Copernicus
  • Журнал входит в ядро РИНЦ

В международный Реестр ISSN журнал занесен под следующими названиями:

Ключевое название: Psychological-Educational Studies (Online)
Сокращенное название: Psyhol.-Educ. Studies (Online)

При цитировании материалов журнала “Психолого-педагогические исследования” ссылка на первоисточник обязательна.

Без разрешения редакции запрещено воспроизведение материалов в каких бы то ни было изданиях, будь то печатные, электронные или иные. Опубликованные в журнале материалы разрешается использовать только в личных некоммерческих целях – научных, образовательных, учебных и т.п.

Тематика журнала (по перечню отраслей науки и групп специальностей научных работников в соответствии с Номенклатурой специальностей):

19.00.13 – Психология развития, акмеология (психологические науки)

Несомненная научная значимость электронного журнала отражается в тех исследовательских, методологических и философских проблемах современной психологии и психологического образования, поднимаемых и решаемых на его страницах.

Практическая значимость электронного журнала «Психолого-педагогические исследования» состоит в обеспечении широкого круга читателей значимой профессиональной информацией методического, теоретического и организационного характера в области психологии развития, педагогической психологии, психологии образования, семейной, детской психологии, психологии профконсультирования и других актуальных областях психологии. Среди читателей электронного журнала: психологи, педагоги, воспитатели, студенты, аспиранты, работники в области образования.

Электронный журнал «Психолого-педагогические исследования» ставит перед собой, безусловно, своевременные и востребованные в профессиональном сообществе цели:

  • участие в формировании полноценной информационной среды, отражающей динамичную картину жизни складывающегося профессионального психологического сообщества;
  • обеспечение доступа широкого круга читателей к наиболее актуальным, современным и востребованным научным и практико-ориентированным публикациям по важным проблемам психологии и образования;
  • участие в создании коммуникативного пространства, делающего возможным творческий диалог между отечественной и зарубежной психологией, а также между различными психологическими школами и направлениями;
  • участие в формировании норм «психологической культуры» (этических, юридических, языковых и прочих правил профессионального поведения и коммуникации).
Читайте также:
Автоматизация звуков у детей с ТНР в пересказах с использованием картинных алгоритмов

Свидетельство о регистрации средства массовой информации:

Название: Психолого-педагогические исследования
Свидетельство о регистрации СМИ: Эл № ФС77-69835 от 29.05.2017
Адрес редакции: 127051, Москва, ул. Сретенка 29
Примерная тематика и (или) специализация: Образовательная, научная, информационная (в сфере психологии), реклама в соотвествии с законодательством Российской Федерации о рекламе.
Форма периодического распространения: сетевое издание
Языки: русский, английский
Территория распространения: Российская федерация, зарубежные страны
Учредитель: ФГБОУ ВО Московский государственный психолого-педагогический университет

Правила направления, рецензирования и опубликования представленных рукописей:

ММД — Синдром минимальной мозговой дисфункции у младших школьников: особенности коррекционной работы

Синдром минимальной мозговой дисфункции у младших школьников: особенности коррекционной работы

В настоящее время отмечается увеличение числа детей с отклонениями в психическом развитии. Причем, объективные клинические обследования, как правило, не выявляют у этих детей грубой патологии и фиксируют вариант развития в пределах нижних нормативных границ. Между тем, у этих детей, как правило, возникают проблемы в обучении. Непоседливые, неугомонные, не умеющие ни на чем сосредоточиться ученики – одна из самых больших проблем для учителя начальной школы.
Повышение уровня и качества жизни, достижения науки и техники, к сожалению, порождает множество факторов, отрицательно влияющих на здоровье человека. Известно, что незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к различным вредным воздействиям и менее всего способен им противостоять. Следовательно, именно дети, начиная с внутриутробного развития и включая первые годы жизни, получают максимум травм, нарушающих их развитие. И если физическое развитие и общая жизнедеятельность ребенка достаточно быстро нормализуется, то нарушения и отклонения в работе мозга остаются еще надолго. Они менее очевидны, некоторые вообще с трудом диагностируются, почти не осложняют жизнь ребенка, имеют обратимый характер и поэтому относятся к разряду легких. Сегодня именно эти легкие нарушения становятся массовыми. По данным обследования школ и детских садов более чем у 60% детей отмечаются различные отклонения в созревании и функционировании мозга.
Минимально-мозговые дисфункции (ММД) – наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую симптоматику и проявляющиеся в виду функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга. Отсюда видно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга.
В раннем и дошкольном возрасте ребенка симптомы ММД могут не проявляться и таких детей сложно отделить от просто неорганизованных, утомляемых, капризных, повышенно подвижных. Но с момента поступления ребенка в массовую школу и началом обучения все неблагоприятные признаки ММД начинают проявляться, т.к. предъявляемые школой требования относятся именно к тем свойствам, которые у детей с ММД нарушены (память, внимание, самоуправление и др.)

Таким образом, при поступлении в школу у детей с ММД можно ожидать следующие отклонения, по сравнению с возрастной нормой:

  1. Быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).
  2. Резко сниженные возможности самоуправления и произвольности в любых видах деятельности.
  3. Выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации.
  4. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, слабое распределение, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.
  5. Снижение объема оперативный памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации).
  6. Трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей).

Современные методы коррекции детей с отклонениями в психическом развитии разделяются на два основных направления:

  • первое – когнитивные методы, чаще всего направленные на преодоление трудностей усвоения школьных знаний и формирование высших психических функций;
  • второе направление – методы двигательной (моторной) коррекции, или телесно-ориентированные методы. Они направлены, в основном, на восстановление контакта с собственным телом, снятие телесных напряжений.

Наличие этих двух противоположных по своей направленности подходов, в очередной раз открывает для нас проблему соотношения души и тела: первый подход ориентирован «на голову», а второй — «на тело».
Таким образом, в сложившейся актуальной ситуации оптимальным является системный подход к коррекции психического развития ребенка, в котором когнитивные и двигательные методы должны применяться в комплексе с учетом их взаимодополняющего влияния.
Мозговые уровни формируются в онтогенезе постепенно, надстраиваясь один над другим. Каждый последующий уровень неизбежно включает в себя предыдущие, создавая в ходе развития зрелую психику. Поэтому коррекционно-развивающий и формирующий процессы должны начинаться с уровня, предшествующего несформированному или пораженному. В.А. Сухомлинский утверждал, что «ум ребенка находится на кончиках его пальцев». Также уже доказано, что уровень развития психических процессов находится в прямой зависимости от степени сформированности тонкой моторики рук. И.М. Сеченой считал: «Неподвижный глаз так же слеп, как неподвижная рука». Работы В.М. Бехтерева, А.Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, Н. С. Лейтеса, П.Н. Анохина доказали влияние сформированности тела на уровень развития высших психических функций и речи. Следовательно, коррекционно-развивающая и формирующая работа, основанная на двигательных методах, должна включать в себя растяжки, дыхательные, глазодвигательные, перекрестные (реципрокные) телесные упражнения, упражнения для языка и мышц челюсти, для развития мелкой моторики рук, релаксации, развития коммуникативной и когнитивной сферы, упражнения с правилами.
С 2008 года психокоррекционная программа «Гимнастика для ума» для детей, испытывающих трудности в обучении вследствие ММД успешно реализуется с детьми старшего дошкольного и младшего школьного возраста. За эти годы программа показала свою эффективность и положительные результаты в работе с такими детьми.

Читайте также:
Презентация: Чистоговорки на автоматизацию звука (Л) в слогах и словах

Цель программы: коррекция отклонений в психическом развитии детей вследствие минимально-мозговых дисфункций.

  1. Активизация межполушарного взаимодействия.
  2. Формирование зрительно-моторной и двигательной координации.
  3. Формирование произвольности и саморегуляции.
  4. Развитие психических процессов (памяти, внимания, мышления)

При составлении программы нами использовались кинезиологические упражнения А.В.Сиротюк (адаптированный вариант) — комплекс движений, позволяющий активизировать межполушарное взаимодействие, развивать комиссуры как межполушарные интеграторы, через которые полушария обмениваются информацией, происходит синхронизация работы полушарий, а также телесно-ориентированные, арттерапевтические, восточные (йога, тай-чи, ушу-таолу) психотехники и элементы психодрамы; упражнения из «Методики замещающего онтогенеза» Б.А. Архипова и А.В. Семенович, «Гимнастика мозга» П. Деннисона, Захарова Р.А.

Предлагаем вашему вниманию конспект одного занятия программы.

Занятие № 3. «Струночка»

Приветствие в круге. «Поздороваемся как ласковые котята, как колючие ежи, как слепые кроты, как бабочки на лету, как поссорившиеся медвежата, как старые друзья».
Растяжка «Струночка». Исходная позиция — лежа на спине. Ребенку предлагается представить себя сильно на­тянутой струночкой и растягивать тело, потягиваясь од­новременно сначала двумя руками, затем двумя ногами, затем правой (рука, бок, нога) и левой стороной тела (линейные растяжки). Спина при этом не должна напря­гаться и выгибаться. Упражнение повторяется лежа на животе.

Исходная позиция — лежа на животе. Руки согнуть в локтях, ладонями упереться в пол на уровне плеч. Детям предлагается представить себя в виде кобры:

  • медленно поднять голову, постепенно выпрямляя руки и приоткрывая рот;
  • приподнять верхнюю часть туловища, прогнуть спи­ну, ягодицы и ноги при этом должны быть расслаблены:
  • вернуться в исходное положение и расслабиться, не задерживая дыхания.

Исходная позиция — лежа на спине. Вдох, пауза, выдох, пауза. Ребенку предлагает­ся вокализировать на выдохе, пропевая, отдельные зву­ки («А», «О», «У» и др.) и их сочетания.
Глазодвигательные упражнения. Исходная позиция — лежа на спине. Голова фиксирована. Глаза смотрят прямо перед собой. Продолжается отработка движений глаз по четырем основным (вверх, вниз, направо, налево) и че­тырем вспомогательным направлениям (по диагоналям); сведение глаз к центру. Упражнение выполняется с плот­но сжатыми челюстями.
Телесные упражнения. Исходная позиция — лежа на спине.

Ребенок имитирует ногами езду на велоси­педе, касаясь при этом локтем противоположного колена; потом — другого колена; затем снова противоположного.

Выполняется лежа на спине, затем на животе. Ребенку предлагается, изогнувшись, приподнять голову, руки и ноги над полом, изображая лодочку. Ус­ложнение — «покачивание на волнах».

Прокатывание туда — обратно, свернувшись «калачиком».
Когнитивное упражнение «Корректурная проба». (можно использовать любые имеющиеся бланки корректурной пробы)

(Каждый ребенок выполняет задание на планшете маркером. Можно стереть, в случае ошибки).

Пальчиковая гимнастика «Колечко превращается в крючочек». Мизинцы рук образуют соединяющиеся колечки. Задача: не разъединяя пальцев из колечка сделать крючочек. Ведущий показывает упражнение и делает вместе с детьми.

  • «Кулак—ребро—ладонь». Ребенку показывают три по­ложения руки, последовательно сменяющих друг друга. Ладонь на плоскости, ладонь, сжатая в кулак, ладонь ребром, распрямленная ладонь на плоскости пола. Ребе­нок выполняет упражнение вместе с психологом, за­тем по памяти в течение 8—10 повторений моторной про­граммы. Упражнение выполняется сначала правой рукой, потом — левой, затем — двумя руками вместе. При зат­руднениях в выполнении психолог предлагает ребенку помогать себе командами («кулак—ребро—ладонь»), про­износимыми вслух или про себя.
  • «Лезгинка». Ребенок складывает левую руку в кулак, большой палец отставляет в сторону, кулак разворачива­ет пальцами к себе. Правой рукой прямой ладонью в го­ризонтальном положении прикасается к мизинцу левой. После этого одновременно меняет положение правой и левой руки (6—8 смен позиций). Необходимо добиваться высокой скорости смены позиций.

Когнитивное упражнение «Послушать тишину» (форми­рование произвольной регуляции собственной деятель­ности). Исходная пози­ция — лежа на спине. Закрыть глаза и последовательно послушать звуки на улице за окном, затем в комнате, свое дыхание, биение сердца.
Релаксация «Огонь и лед». Упражнение включает в себя попеременное напряжение и расслабление всего тела. Дети выполняют упражнение лежа. По команде психолога «Огонь» дети начинают интенсивные движения всем телом. Плавность и степень интенсивности движе­ний каждый ребенок выбирает произвольно. По коман­де «Лед» дети застывают в позе, в которой их застигла команда, напрягая до предела все тело. Психолог не­сколько раз чередует обе команды, произвольно меняя время выполнения той и другой.

Ритуал прощания. Участники вспоминают, сидя в кругу, какие упражнения были сегодня новыми, сложными, какое упражнение больше всего понравилось.

В результате занятий по программе у детей можно наблюдать положительные изменения в развитии внимания, оперативной памяти, зрительно-моторной координации, улучшение уровня работоспособности, повышение учебной мотивации и произвольной саморегуляции. Ребята с удовольствием посещают занятия, где царит непринужденная атмосфера игры и взаимопонимания.

Педагог-психолог Шмидт О.Г.

Литература
1. Комплексная методика психомоторной коррекции. Архипов Б.А., Воробьева Е.А., Семенович А.В., Назарова Л.С., Шегай В.М. М., 1998.
2. Машталь О. Лучшие методики развития внимания у детей. Спб, 2008.
3. Папка дошкольника «Лабиринт». Игра «Забавы в картинках». Киров, 2008.
4. Сиротюк А.Л. Упражнения для психомоторного развития дошкольников. М., 2008
5. Ясюкова Л.А. Оптимизация обучения детей с ММД. Спб., 1997.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: