Особенности коррекционно-логопедической работы с детьми, имеющими нарушения звукопроизношения, осложненные стертой дизартрией

Особенности нарушения звукопроизношения у детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией

Иванова Наталья Викторовна
канд.пед.наук, доцент кафедры специальной педагогики и психологии, Смоленский государственный университет, РФ, г. Смоленск, klunat@yandex.ru
Кубракова Анжелика Александровна
Студентка 4 курса кафедры специальной педагогики и психологии, Смоленский государственный университет, РФ, г.Смоленск, anzhelika_kubrakova@mail.ru

Аннотация: В данной статье рассматриваются особенности нарушения звукопроизношения у детей дошкольного возраста с речевыми патологиями: дислалия и стертая дизартрия. Основное внимание в работе акцентируется на результатах обследования звукопроизношения у детей с дислалией и стертой дизартрией, вследствие чего выявлены особенности этих нарушений.
Ключевые слова: речь, дошкольный возраст, дислалия, стертая дизартрия, обследование, звукопроизношение.

The specific nature of sound pronunciation impairment of preschool children with dyslalia and wrong dysarthria

Ivanova Natalia Viktorovna
PhD in Pedagogy, docent of the Department of special Pedagogy and Psychology, Smolensk State University, Russia, Smolensk
Kubrakova Anzhelika Aleksandrovna
4 year student of Department of Special Pedagogy and Psychology, Smolensk State University, Russia, Smolensk

Abstract: The subject of the article is the specific nature of sound pronunciation impairment of preschool children with these pathologies. There are also the results of checkup of sound pronunciation of children with dyslalia and wrong dysarthria as a result of which the specific nature of this impairments are revealed.
Keywords: preschool age, dyslalia, wrong dysarthria, checkup, sound pronunciation

Речь – важнейшая психическая функция человека. Ребенок, овладевая речью, приобретает способность к понятийному мышлению, к осознанию, планированию и регуляции своих намерений и действий. Речевое общение создает условия для социального контакта с окружающими людьми, благодаря которым развиваются высшие формы познавательной деятельности [5, с 5].

Потребность в общении возникает лишь в жизненной ситуации взаимодействия ребенка с окружающими его людьми. Впервые это происходит в первые два месяца жизни ребенка на основе его потребностей [2, с 5].

Правильная речь – это главное условие для всестороннего полноценного развития ребенка. Чем богаче его речь, тем легче ему высказать свои мысли и пожелания в общении с окружающими его взрослыми и детьми. Нарушение же речи приводит к замкнутости ребенка, к отказу от общения не только со сверстниками, но и с родными в целом.

Также, одной из причин неуспеваемости детей при поступлении в школу является нарушение звукопроизношения.

Звукопроизношение – важная оставляющая внешнего оформления высказывания дошкольника, которое строится из звуков родного языка, а изучение языка невозможно без изучения звуков этого языка.

Не вызывает сомнения, что усвоение грамматического строя языка и связной речи ребенка строится на овладении звуковой системой языка.

Фонетика, изучающая звуковую оболочку речи, рассматривает звуки речи как явления, которые помогают словам приобрести материальную звуковую оболочку.

По мнению В.И. Селиверстова, «Звукопроизношение – процесс образования речевых звуков, осуществляемый энергетическим (дыхательным), генераторным (голосообразовательным) и резонаторным (звукообразовательным) отделами речевого аппарата при регуляции со стороны центральной нервной системы» [3].

Формирование произносительной стороны речи у детей – это сложный, многокомпонентный процесс, посредствам которого ребенок учится воспринимать речь, обращенную к нему, и управлять органами речевого аппарата для воспроизведения речи в целях выражения своих мыслей, чувств, потребностей.

Усвоение правильной звуковой стороны речи является одной из важнейших предпосылок для достижения ребенком коммуникативной цели общения.

«Неправильное произношение звуков речи, выражающееся в их искажении или замене», по мнению Б.Г. Мещерякова, это дислалия [4].

«Сложное речевое расстройство, характеризующееся вариативностью нарушений компонентов речевой деятельности: артикуляции, дикции, голоса, дыхания, мимики, мелодико-интонационной стороны речи», по определению Е.Ф. Архиповой, стертая дизартрия [1].

Причиной искаженного произношения звуков при стертой дизартрии является недостаточная сформированность артикуляционной моторики [1].

Многие авторы отмечают, что дети дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией многие звуки изолированно, в слогах, иногда и в словах произносят правильно, но в потоке самостоятельной речи могут заменять их на сходные звуки по артикуляторным и/или акустическим признакам, смешивать их или вообще не произносить (пропуск звука).

Таким образом, нарушение звукопроизношения у детей дошкольного возраста и при дислалии и при стертой дизартрии характеризуется искажением, заменами и пропусками звуков. Однако при стертой дизартрии отмечается не только нарушение звукопроизношения, но и нарушение просодических компонентов речи, которые обусловлены недостаточной иннервацией мышц речевого аппарата (дыхательного, артикуляционного и голосового отделов периферического речевого аппарата). В то время как при дислалии нарушений иннервации мышц речевого аппарата не наблюдается.

Также существует взаимосвязь между тем, как ребенок произносит звуки в самостоятельной речи и степенью сложности вида его речевой деятельности.

На основе методики обследования звукопроизношения детей дошкольного возраста О.Б. Иншаковой нами было организовано обследование звукопроизношения детей на базе двух Муниципальных бюджетных дошкольных образовательных учреждений.

В исследовании приняли участие дети дошкольного возраста (от 6 до 7 лет) с заключением «дислалия» – 10 человек и «стертая дизартрия» – 10 человек. Общее число испытуемых – 20 человек.

Цель исследования – выявить особенности звукопроизношения детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией.

Для достижения цели, описанной выше, были поставлены следующие задачи:

1. Провести диагностическое исследование нарушений звукопроизношения у детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией.

2. Дать сравнительный анализ звукопроизношения детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией.

Обследование включало в себя следующее задание:

Инструкция: посмотри внимательно на картинки и назови их.

За каждый правильно произносимый исследуемый звук ребенок получает 1 балл (max: 25 баллов).

При анализе результатов мы использовали следующие критерии:

– количество нарушений произношения звуков и их характер;

– наличие/отсутствие преобладания определенного типа искажений и замен определенного звука;

– возможность контроля правильности при произнесении слова.

Для сравнения правильности воспроизведения исследуемого звука при обработке результатов обследования нами было определено количество правильных ответов у каждого ребенка.

На основе обследования звукопроизношения детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией нами были выявлены следующие результаты:

1. При обследовании звукопроизношения у дошкольников с дислалией и стертой дизартрией выявлено, что для этих двух групп детей характерно наличие схожих признаков: искажения, пропуски и замены звуков различных групп как отдельно, так и одновременное нарушение нескольких групп звуков одновременно (свистящие + шипящие звуки; сонорные + шипящие + свистящие звуки).

2. Для детей с дислалией характерны нарушения одного, двух или трех звуков, чаще сонорных, реже свистящих и шипящих. У 8 детей (80%) отмечалось нарушение лишь одной группы звуков (сонорные звуки); нарушение одновременно двух групп звуков (свистящие и шипящие) наблюдалось лишь у 1 ребенка (10%).

3. Для детей со стертой дизартрией характерно нарушение, как сонорных звуков, так и свистящих и шипящих. Нарушение одновременно свистящих и сонорных звуков имели 2 ребенка (20%); нарушение одновременно шипящих и сонорных звуков отмечалось у 2 детей (20%); а также одновременное нарушение всех трех звуков отмечается у 1 ребенка (10%). Нарушение лишь одной группы звуков имели 5 детей (50%).

Также для детей со стертой дизартрией было характерно межзубное и боковое произношение звуков: шипящие, свистящие и сонорные звуки заменялись искаженными звуками (например: звук [ц] – обычно заменялся на [с] или искаженное произнесение [с]).

4. Наиболее трудными в произношении для детей с дислалией и стертой дизартрией оказались сонорные звуки ([р], [р’], [л], [л’]).

Для точной оценки неврологического состояния детей со стертой дизартрией мы попросили их выполнить некоторые артикуляционные упражнения:

1. «Слоник». Инструкция: губы и зубы сомкнуты. С напряжением вытянуть губы вперёд трубочкой. Удерживать их в таким положении на счёт 1-5;

2. «Блинчик». Инструкция: улыбнуться, открыть рот. Положить широкий язык на нижнюю губу. Удерживать в спокойном состоянии на счёт 1-5;

3. «Иголочка». Инструкция: рот приоткрыть. Язык высунуть вперёд, напрячь его, сделать узким. Удерживать в таком положении на счёт 1-5;

4. «Качели». Инструкция: улыбнуться, открыть рот. На счёт 1-2 поочередно упираться языком то в верхние, то в нижние зубы;

5. «Часики». Инструкция: улыбнуться, открыть рот. Кончик языка переводить из одного уголка рта в другой на счёт 1-2.

Таким образом, помимо нарушений звукопроизношения у детей со стертой дизартрией при обследовании отмечались неточности положения артикуляционных органов, избирательная слабость некоторых мышц языка, неточность движений, что в конечном счете и приводит к неправильному звукопроизношению. Неточности органов артикуляции обусловлены паретичностью или спастичностью отдельных групп мышц артикуляционного аппарата. У детей отмечались неточности движений органов артикуляции, темп артикуляционных движений замедленный, движения губ выполнялись не в полном объеме, наблюдались трудности в растягивании губ, обусловленные спастичностью мышц артикуляционного аппарата, в то время как у детей с дислалией таких нарушений отмечено не было.

Также у многих детей со стертой дизартрией отмечались небольшие отклонения кончика языка в сторону пареза (девиация), что приводит к ограничению подвижности в средней части языка, медленному переключению с одной артикуляционной позы на другую.

Исследование особенностей звукопроизношения у детей дошкольного возраста с дислалией и стертой дизартрией показало, что для этих детей характерно наличие схожих нарушений (замен, искажений, пропусков звуков) в большинстве случаев — замены звуков, реже пропуски звуков.

Таким образом, было выявлено, что дефекты звукопроизношения наблюдаются как при дислалии, так и при стертой дизартрии. В том и другом случае они имеют разную причинную обусловленность (при стертой дизартрии имеет место неврологическая симптоматика), но внешне могут выглядеть одинаково. Выявленные в ходе обследования нарушения звукопроизношения позволяют акцентировать внимание логопедов на разграничение двух речевых нарушений для правильного построения дальнейшей коррекционной работы по исправлению данных дефектов.

1. Архипова Е.Ф. Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии у детей. М.:АСТ; Астрель, 2014. 319 с.
2. Логопедия. Основы теории и практики / под ред. Н.С. Жуковой. М.: Эскимо, 2016. 288 с.
3. Селиверстов В.И. Понятийно-терминологичческий словарь логопеда М.: Гуманитарный издательский центр ВЛАДОС, 1997. 400с.
4. Мещеряков Б.Г., Зинченко В.П. Большой психологический словарь. Изд. 3-е. М. 2002. 632с.
5. Филичева Т.Б., Туманова Т.В., Орлова О.С., Основы дошкольной логопедии. М.: Эскимо, 2015. 320 с.

Особенности коррекционно-логопедической работы с детьми, имеющими нарушения звукопроизношения, осложненные стертой дизартрией

Увеличение количества детей с различными речевыми нарушениями является одной из важнейших проблем последних лет. Дизартрия выделяется как одна из распространенных патологий среди нарушений речи.

Чаще всего у детей дошкольного возраста наблюдаются нарушения произносительной стороны речи. Недостаточно развито фонематическое восприятие, нарушено звукопроизношение, речевое дыхание, просодика.

Дети с дизартрией плохо разговаривают, их речь невнятная, смазанная, большинство звуков искажены. В связи с этим дети становятся молчаливыми, агрессивными, нерешительными, что также приводит к нарушению интонационной выразительности речи.

В современной логопедии вопросы диагностики дизартрии до сих пор остаются дискуссионными. При этом дефекте речи отмечаются как речевые и неречевые симптомы. К речевой симптоматики дизартрии относятся нарушения звукопроизношения, просодической стороны речи и дыхания. Для достижения лучших результатов в преодолении дизартрии у детей дошкольного возраста необходимо совершенствовать существующие традиционные методы и приемы, что приводит нас к внедрению комплексного подхода.

Теоретической основой исследования послужили труды А. Н. Гвоздева, Г. В. Чиркиной, В. П. Глухова, в которых рассматривается развитие речи в онтогенезе. Работы Е. Н. Винарской, Е. Ф. Архиповой, Л. В. Лопатиной о теоретических представлениях о дизартрии и представленные авторами методические подходы по преодолению дизартрии. А также представление и содержание комплексного подхода в логопедической работе Н. В. Нищевой, О. Н. Костеньковой.

Цель исследования состоит в описании подходов к реализации комплексного подхода к преодолению речевой симптоматики дизартрии у детей 5-6 лет в логопедической работе.

В настоящее время проблема дизартрии детского возраста интенсивно разрабатывается в клиническом плане, нейролингвистическом, психолого-педагогическом направлениях.

В логопедической литературе обозначены три ведущих синдрома дизартрии:

1. Синдром артикуляционных расстройств, который имеет специфические особенности при различных формах дизартрии.
2. Синдром нарушений речевого дыхания.
3. Нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства.

Рассмотрим подробно каждый из этих синдромов.

Первый синдром – синдром артикуляционных расстройств. Для всех форм дизартрии характерны нарушения артикуляционной моторики, которые проявляются рядом признаков. Е. Ф. Архиповой описаны следующие его формы в артикуляционной мускулатуре: спастичность артикуляционных мышц – постоянное повышение тонуса в мускулатуре языка губ, в лицевой и шейной мускулатуре. Повышение мышечного тонуса может быть более локальным и распространяться только на отдельные мышцы языка [1]. Л. В. Лопатина и Н. В. Серебрякова, проведя исследование артикуляторной моторики, показали, что у всех детей с дизартрией имеются нарушения функции мышц, которые иннервируются нижней ветвью троичного, лицевым, подъязычным и языкоглоточным нервами [5].

Л. В. Лопатина и Н. В. Серебрякова считают, что произвольные движения языка, динамической координации – воспроизведение одновременных движений являются наиболее сложными для выполнения среди движений, отражающих состояние статической координации [6].

Синдром нарушений речевого дыхания является вторым синдромом дизартрии.

Нарушение речевого дыхания при дизартрии возникает в результате нарушения иннервации дыхательной мускулатуры. Ритм дыхания не регулируется смысловым содержанием речи, в момент речи оно обычно учащенное, после произнесения отдельных слогов или слов ребенок делает поверхностные судорожные вдохи, активный выдох укорочен и происходит обычно через нос, несмотря на постоянно полуоткрытый рот, отмечает О. Г. Приходько [8]. Несогласованность в работе мышц, осуществляющих вдох и выдох, приводит к появлению тенденции говорить на вдохе.

По данным Р. И. Лалаевой, недостатки речевого дыхания у дошкольников с дизартрией имеют следующий характер [4]:

1. Очень слабый вдох и выдох, что ведет к тихой речи;
2. Неэкономное и неравномерное распределение выдыхаемого воздуха, в результате чего ребенок периодически выдыхает весь запас воздуха на первом слоге и затем договаривает фразу или слово шепотом, нередко из-за этого он не договаривает, «заглатывает» конец слова или фразы;
3. Неумелое распределение дыхания по словам, ребенок вдыхает в середине слова;
4. Торопливое произнесение фраз без перерыва и на вдохе, с «захлебыванием»;
5. Неравномерный толчкообразный выдох: речь звучит то громко, то тихо, едва слышно;
6. Слабый выдох или неправильно направленная выдыхаемая воздушная струя в свою очередь приводит к искажению звуков.

Третий синдром – нарушение голоса и мелодико-интонационные расстройства.

Л. В. Лопатина и Н. В. Серебрякова отмечают, что у детей с дизартрией наряду с дефектами звукопроизношения имеются нарушения интонационной выразительности речи, процессов восприятия и воспроизведения интонационных структур предложения, которые проявляются в следующем:

• В отсутствии или трудностях дифференциации интонационных различий на практическом, неосознанном уровне;
• В переносе логического ударения на другое слово в предложении;
• В попытке необоснованного и неоднократного повышения и понижения голоса внутри фразы [6].

Имитация вопросительной и повествовательной интонации является наиболее сохранной. Восприятие и самостоятельное воспроизведение интонационной структуры, которое предполагает в данном случае слухопроизносительную дифференциацию повествовательной и вопросительной интонации, вызывает значительные трудности у детей. При этом процесс слуховой дифференциации интонационных структур оказывается более нарушенным, чем процесс их самостоятельной реализации.

Комплексный подход при устранении дизартрии, описанный И. В. Блыскиной, включает в себя три блока [3].

Первый блок – медицинский. Данный блок реализуется под руководством врача-невролога.

Второй блок – психолого-педагогический. Работа в данном блоке отводится развитию сенсорных функций.

Третий блок – логопедическая работа. Логопедическое воздействие осуществляется преимущественно в индивидуальной форме.

Осуществление комплексного подхода предполагает совместную деятельность учителя-логопеда, воспитателя и музыкального руководителя, отмечает О. Ю. Федосова [7].

Логопед осуществляет коррекционную деятельность поэтапно:

1-й этап – подготовительный.

Целью этого этапа является подготовка артикуляционного аппарата к формированию артикуляционных укладов. Он включает в себя шесть направлений:

• Нормализация мышечного тонуса.

Нормализация мышечного тонуса производится путем логопедического массажа, а также артикуляционной гимнастики.

• Нормализация моторики артикуляционного аппарата.

Для нормализации моторики артикуляционного аппарата используются различные методики:

Упражнения для жевательных мышц, гимнастика для произвольного напряжения и движения губ и щек по методике, пассивная гимнастика для мышц языка.

Все эти упражнения реализуются не только на занятиях с логопедом, а также с воспитателем на общих групповых занятиях и на музыкальных занятиях с музыкальным руководителем.

• Нормализация речевого выдоха, выработка плавного, длительного выдоха.
• Нормализация голоса.
• Нормализация просодики.

Нормализация просодической стороны речи может происходить не только во время занятий с логопедом, а так же с помощью музыкального руководителя: восприятие и воспроизведение ритма, «пропевки» повествовательной, восклицательной и вопросительной интонацией, разучивание стихотворений с воспитателем, разыгрывание сценических диалогов.

• Нормализация мелкой моторики рук.

Работу над этим направлением ведут вышеперечисленные специалисты: на занятиях с логопедом дети выполняют массаж и самомассаж пальцев и кистей рук, комплексы пальчиковых гимнастик, на занятиях с воспитателем учатся навыкам самообслуживания: застегивать и расстегивать пуговицы, шнуровать ботинки, нанизывать бусины, лепить из пластилина, проведение с музыкальным руководителем пальчикового театра.

2-й этап – выработка новых произносительных умений и навыков. Направления:

• Выработка основных артикуляционных укладов;
• Определение последовательности работы над звуками;
• Развитие фонематического слуха.

Развитие фонематического слуха проводится в 6 этапов.

1 этап – узнавание неречевых звуков: дети отгадывают шум ветра, моря, слушают звук в емкостях и отгадывают, какая крупа лежит и так далее.

2 этап – различение одинаковых слов, фраз, звукокомплексов и звуков по высоте, силе и тембру голос: игры по типу «близка-далеко», «громко-тихо», подражание животным и их детенышам.

3 этап – различение слов, близких по звуковому составу: выбор правильного слова из ряда неправильных, выбор картинок, близких по звучанию.

4 этап – дифференциация слогов: определение лишнего слога в ряде слогов.

5 этап – дифференциация фонем: игры по типу «поймай звук», «отгадай, кто это»

6 этап – развитие навыков звукового анализа: нахождение места звука в слове, придумывание слов с заданным звуком.

Работу над развитием фонематического слуха ведут логопед, воспитатель и музыкальный руководитель на своих занятиях.

• Постановка звука.

Постановка звука производится логопедом на индивидуальных занятиях с ребенком, звук можно поставить тремя способами: по подражанию, механическим способом и смешанным.

Автоматизация звуков проводится изолированно, в слогах, словах, предложениях, чистоговорках и стихотворениях. Работа ведется не только логопедом, но и воспитателем и музыкальным руководителем во время игровых упражнений.

• Дифференциация.

Дифференциация на слух, артикуляции изолированных звуков, произносительная дифференциация на уровне слогов, слов.

3-й этап – выработка коммуникативных умений и навыков.

• Выработка самоконтроля.

Для выработки коммуникативных навыков ребенка нужно раскрепостить, замотивировать к улучшению речи. На данном направлении логопед работает в роли психолога и в индивидуальном порядке. Немаловажно и участие воспитателя, он должен помогать логопеду, также работать с каждым ребенком.

• Тренировка правильных речевых навыков в различных речевых ситуациях.

На данном направлении работа заключается в заучивании стихотворений, составлении рассказов, пересказов. В лексический материал включаются просодические средства: интонации, модуляции голоса по высоте и силе и другие.

4-й этап – преодоление или предупреждение вторичных нарушений.

Имея в виду профилактику вторичных нарушений, следует обеспечить раннюю диагностику дизартрии, определение группы риска по дизартрии, а также организовать раннюю коррекционную работу.

5-й этап – подготовка к обучению в школе.

• Формирование графомоторных навыков.

Формирование возможностей самостоятельного рисования: рисование предметов с прорисовыванием деталей в геометрических фигурах, рисование каракулей, заполнение пространства, рисование вертикальных линий, рисование фигур, графические диктанты, дорисовка, продолжение орнамента и так далее.

Формирование умений обводки и штриховки: проведение линий от точки, проведение волнистой линии, проведение линий по точкам, вырисовывание спиралей, рисование по точкам, обведение по пунктирам, контуру, обведение своей ладони, штрихование сверху вниз, слева направо и другие.

Формирование репродуктивных возможностей в процессе графической деятельности: обводка и копирование рисунков, лабиринты, продолжи узор и так далее.

• Развитие связной речи.

На данном направлении ведется работа по обучении детей составлению рассказа по серии картин, по картине, рассказов-описаний, пересказов.

• Развитие познавательной деятельности и расширение кругозора ребенка.

Формирование пространственных и временных представлений у детей:

1. Конкретизация понятий об основных единицах времени (части суток, времена года, месяцы, год).
2. Становление и детализация понятий о периодах человеческого возраста, о взаимоотношениях и ролях в семье.
3. Формирование представлений о схеме собственного тела.
4. Разграничение правой и левой частей тела.
5. Дифференцировка основных пространственных направлений при активном передвижении в пространстве.
6. Ориентировка в окружающем пространстве.
7. Ориентировка в двухмерном пространстве, то есть на плоскости.

В процессе формирования произносительных умений и навыков в обязанности воспитателя входит:

• Подготовка детей к логопедических занятиям.
• Автоматизация поставленных звуков на общеобразовательных занятиях, на индивидуальных занятиях по заданию логопеда, в процессе режимных моментов.
• Осуществление систематического контроля над фонетической правильностью речи детей.
• Планирование каждого занятия с учетом звукопроизносительных возможностей детей, а также конкретных задач логопедических занятий.

Весь процесс проведения режимных моментов должен организовываться так, чтобы он способствовал закреплению приобретенных навыков правильного произношения на практическом уровне. Воспитатель проводит эту работу под четким руководством учителя-логопеда и только после того, как звуки были изучены на логопедических занятиях, отмечает Е А. Борисова [2].

Музыкальный руководитель осуществляет работу по развитию и формированию:

• Темпо-ритмической организации речи
• Фонематического слуха.
• Речевого дыхания

В коррекционной работе с использованием логоритмики можно выделить следующие направления:

• Развитие фонематического восприятия.
• Развитие чувства ритма.
• Развитие умения произносить слова со сложной слоговой структурой.

Таким образом, все специалисты работают под руководством логопеда, который является организатором и координатором всей коррекционно-развивающей работы. Важным условием при работе является то, что нельзя переходить к следующему этапу, если не сформированы навыки, развитие которых заявлено на предыдущем этапе. Воспитатели закрепляют приобретённые знания, отрабатывают умения до автоматизации навыков, интегрируя логопедические цели, содержание, технологии в повседневную жизнь ребёнка (игровую, трудовую и учебную). Музыкальный руководитель осуществляет подбор и внедрение в повседневную жизнь ребенка музыкотерапевтических произведений. На логоритмических занятиях совершенствуется общая и мелкая моторика (координация движений, ручной праксис, артикуляционная мускулатура), выразительность мимики, пластика движений, постановка дыхания, голоса, просодическая сторона речи.

Нарушение звукопроизношения (дислалия, дизартрия)

Мы часто встречаем не только детей, но и взрослых с неправильным звукопроизношением. Это картавость, шепелявость и другие дефекты речи. Многие взрослые не замечают своих дефектов, а некоторые видят в них «изюминку», видя некоторое сходство с «дедушкой Лениным»(да, в моей практике были и такие случаи).

Что же такое дефект речи и как с ним бороться

Дефектом речи не является иностранный акцент, диалектное произношение («Окание», «Гекание» и проч.) а также возрастные особенности детской речи при ее становлении (физиологическое косноязычие)

Нарушением (дефектом) речи считается стойкое отклонение от нормы, которое не преодолевается спонтанно без помощи специалиста.

Внешне нарушение звукопроизношения может выражаться:

• в пропуске «трудного» звука («Каова» вместо «корова»),
• Замене одного звука другим («лыба» вместо «рыба», «уампа» вместо лампа)
• Дефектном произношение звука (гортанное произношение звука Р)

В зависимости от причин которые вызывают дефект, нарушения звукопроизношения разделяют на две группы дислалия и дизартрия.

Дислалия

Дислалия (дис – нарушение, лалия – речь) – есть нарушение звукопроизношения при нормальном слухе и сохранной иннервации речевого аппарата.

Дислалия подразделяется на механическую ( связанная с повреждением или аномальным развитием органов артикуляции в результате травм или привычки сосания пальца) и функциональную (не связанная с подобными повреждениями).

Нарушениям строения артикуляционного аппарата относится неправильное строение челюстей, (неправильный прикус), зубов, неба (слишком высокое, слишком низкое, расщелина), языка (массивный, слишком маленький, укороченность подъязычной связки).

При своевременно оказанной логопедической помощи, дислалия быстро и безвозвратно компенсируется у детей. У взрослых также, прогноз хороший.

ПРИМЕРы из ПРАКТИКИ

Николай, 26 лет. Обратился с нарушением звукопроизношения звука «Р, Рь» произносил правильно. Проведено 4 занятия. Мы не ожидали такого быстрого и стремительного результата, Контрольный сеанс через 3 месяца подтвердил полную автоматизацию звука. Занимался много самостоятельно.

Сергей, 22 года. Обратился по поводу нарушения звукопроизношения «Р,Рь». Причиной нарушения являлось: неправильный прикус, укороченная подъязычная связка. После операции по подрезанию уздечки и коррекции прикуса проведен курс логопедических занятий (10 занятий) в результате – полная автоматизация звуков в самостоятельной речи.

Дизартрия

Дизартрия – это нарушение звукопроизношения обусловленное недостаточностью иннервации речевого аппарата (органическим поражением центрального отдела речедвигательного анализатора).

Речь дизартрика невнятна, непонятна для окружающих , как «каша во рту». Нарушена артикуляция многих групп звуков: шипящих, свистящих, соноров, а иногда и гласных. Речевое дыхание поверхностное, аритмичное. Наблюдается гиперсаливация (повышенное слюновыделение) Страдает подвижность и чувствительность речевых мышц. Дизартрик испытывает трудности в поиске артикуляционной позы (облизать губы, поставить язык за верхние зубы и др.). Нарушенное звукопроизношение при дизартрии – один из симптомов более сложного речевого нарушения. Страдает и речевой слух, слуховая дифференциация звуков, наблюдается бедный словарный запас, несформированность грамматического строя речи. Наблюдаются и вторичные психические наслоения (поведенческие проблемы). Все эти трудности приводят к стойкой неуспеваемости в школе (дисграфия, дислексия, дизорфография).

Несмотря на сходство с дислалией, дизартрия более сложное и стойкое нарушение, помощи и психологической поддержки.

У взрослых коррекция дизартрии проходит еще медленнее чем у детей, однако, возможна.

Случай из практики

Коля, 5 лет. Нарушено звукопроизношение звуков Ш,Ж,Ч,Л,ЛЬ,Р,РЬ. Наблюдается гиперсаливация, сложность повторения артикуляционного уклада. Фонематические процессы нарушены, Лексико-грамматический строй нарушен. В результате 3 курсов коррекционных занятий дизартрия компенсирована, звуки автоматизированы, продолжается работа над связной речью, совершенствованием лексики и грамматики.

Узнать подробнее об услугах Центра и записаться на консультацию или занятие можно по телефону (812) 640-90-77 , а так же заполнив форму ниже.

Ежедневно с 10:00 до 21:00

«Я не правильно произносил звуки Ш и Ж на протяжении уже почти 50-ти лет. Стал заниматься с логопедом. Через 8 занятий дефекты ушли напрочь, говорю правильно и красиво. Чрезвычайно доволен». Щедров Виктор

«Хочу выразить благодарность Елене Анатольевне. У меня были проблемы с произношением звуков [р] и [р’], с ее помощью мы поставили их на место. Было нелегко вводить их в повседневную речь, но это того стоило! За месяц (7 посещений) я достиг невероятных результатов и горжусь этим! Спасибо вам большое!» Михаил, 17 лет

Логопедическая работа с детьми с дизартрией

Дизартрия являет собой нарушение произносительной функции, которое вызвано мизерной иннервацией речевых центров при повреждении подкорковых и заднелобных отделов головного мозга. В Центре детской речевой неврологии и реабилитации «НейроCпектр» с такими задачами справляются благодаря взаимодействию нескольких квалифицированных специалистов — неврологов, психиатров, логопедов, психологов, реабилитологов.

Формы логопедической работы при дизартрии

К формам логопедической работы с детьми при дизартрии относятся:

• медикаментозное лечение нарушения, которое стали источником данного заболевания;
• физиотерапевтические приемы воздействия;
• артикуляционная гимнастика;
• психотерапевтическое подспорье;
• работа логопеда.

Логопедическая работа с детьми с дизартрией осуществляется постепенно. Ключевая задача начального этапа — приготовление артикуляционного аппарата, выправление голоса, исправление дыхания. Первоочередным заданием является формирование чувственных функций, в особенности анализа звука, а вдобавок восприятие и воспроизводство темпа. Работа логопеда выполняется вкупе с лечебной физкультурой, физиотерапевтическими процедурами, лекарственной терапией и применением массажа.

Вторым этапом является достижение первоначальных навыков коммуникации. Его ключевая цель — формирование анализа звука и возможности общения. Логопедическая работа производится по исправлению произношения. В случаях спазмированности трудятся над мышцами речевого аппарата, расслабляют их. Формируются навыки правильной респирации (дыхания), тренируются голосовые связки.

Не менее важно логопедическое обследование ребенка с дизартрией. Ключевым элементом является работа логопеда при детском церебральном параличе. Дети с таким диагнозом имеют проблемы с двигательными функциями. Они вызваны неестественным состоянием мышечной активности и дефектом управления движениями. Моторные поражения зачастую совмещаются с патологией речи, поражением восприимчивости, пробелами с познавательной, волевой и эмоциональной сферами.

Какие формы заболевания наблюдаются

Учитывая уровень распространения поражения речевой функции, выделяют бульбарную, псевдобульбарную, экстрапирамидную, мозжечковую, корковую формы. Формирование просодического компонента речи при дизартрии происходит посредством пения, в процессе которого необходимо изменять крепость голоса, интонацию. Немаловажное значение при исправлении голосовых патологий имеют зарядка, упражнения для дыхания и выговора.

Комплекс воздействия логопедических занятий при дизартрии позволяет:

1. развить артикуляционный аппарат,
2. развить голос (тембр, сила, высота, диапазон),
3. развить дыхание (глубина и длительность вдоха и выдоха).

Вовремя начатая логопедическая работа при дизартрии у дошкольников на постоянной основе приведет к скорому исправлению функции речи.

Лечебная гимнастика входит в логоритмическую работу с больными, которые страдают дизартрией. Составляется она совмещенно с логопедическим коррекционным курсом.

Коррекционно-логопедическая работа при дизартрии нацелена на развитие статики движений; формирование мелкой моторики пальцев рук; воспитание движения конечностей и туловища с поэтапным внедрением работы с вещами; улучшение состояния мышц мимики; тренировку всех видов памяти, внимания; поэтапное развитие навыка здорового дыхания; победу над просодическими нарушениями при заболевании.

Логопедическая работа по преодолению дизартрии включает общую двигательную разминку; голосовую, дыхательную, артикуляционную гимнастики; смешанный массаж.

Проблемы отступят непременно

Работа логопеда при дизартрии направляется на возобновление мягкости речи. Происходит разминка аппарата артикуляции посредничеством специальных упражнений. В лечение обязательно включен массаж. По мере восстановления у пациента способности говорить врач начинает работу над четкостью речи.

В индивидуальные логопедические занятия при дизартрии входят массаж, психологические консультации, лечебная физкультура, включающая упражнения для восстановления движений. Специалисты нашего Центра умеют разбудить интерес к занятиям даже у тех малышей, которые изначально не воспринимают логопедические занятия как что-то привлекательное, поэтому и результаты не заставляют себя ждать. В то же время производится лечение медикаментами.

Только при взаимодействии самого ребенка, его родителей и нескольких врачей-специалистов можно рассчитывать на быстрый и эффективный результат.

Особенности фонетических нарушений у дошкольников со стертой дизартрией

Проблема речевых расстройств в настоящее время все больше привлекает внимание различных специалистов: логопедов, врачей, психологов, физиологов. Это, безусловно, связано с огромной ролью, которую правильная речь имеет для полноценного и гармоничного развития человека.

Обследование детей в массовых садах показало, что в старших и подготовительных группах от 40 до 60% детей имеют отклонения в речевом развитии. Среди наиболее распространенных нарушений речи выявляется: стертая дизартрия.

Нарушения фонематической, лексической и грамматической стороны речи, снижают эффективность школьного обучения детей. Распространенность стертой дизартрии, сложность диагностики, недостаточная эффективность коррекции этого дефекта и определяет актуальность работы.

Произносительная сторона речи является основным звеном в восприятии и понимании звучащей речи. Но при системных речевых нарушениях компоненты произносительной стороны речи, как правило, имеют значительные искажения, затрудняющие процесс коммуникации ребенка с окружающими. Степень выраженности отклонений, при этом, у разных компонентов фонетической стороны речи отличается. В существующих исследованиях имеются данные о сформированности компонентов произносительной стороны речи на разных уровнях речевого недоразвития. Одним из наиболее распространенных в детском возрасте речевых расстройств является стертая дизартрия, которая имеет тенденцию к значительному росту [1,2].

Стертая дизартрия является легкой, минимальной степенью выраженности дизартрических расстройств и проявляется в нарушениях звукопроизношения и просодических компонентов речи. Нарушение артикуляции при стертой дизартрии обусловлены легкими, остаточными нарушениями иннервации, которые выявляются при специальном углубленном обследовании ребенка при исследовании возможности и характера движений артикуляторного аппарата, применении функциональных нагрузок [1,2,3,4,5]. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и других нарушений звукопроизношения различного этиопатогенеза очень затруднена. Фонетические и фонематические отклонения у детей со стертой дизартрией, являясь выраженными и внешне сходными по своим проявлениям с другими расстройствами звукопроизношения, однако имеют свой специфический механизм. Данные нарушения с трудом поддаются коррекции, отрицательно влияют на формирование других компонентов речевой функциональной системы, что в существенно затрудняет процесс обучения детей в школе [5,6,7,8,9].

У детей со стертой дизартрией выработка динамического стереотипа представляет определенную сложность, что проявляется в трудностях автоматизации правильного произнесения звуков в спонтанной речи.

Сложная функциональная система речи, контролируется центральной нервной системой. Для управления двигательным механизмом речи необходимо полноценное функционирование различных мозговых структур, к которым относятся:

• стволово-подкорковые ядра и их связи, осуществляющие управление врожденными безусловными реакциями;
• мозжечок, его ядра и проводящие системы, которые осуществляют регуляцию мышечного тонуса, координируют работу периферического речевого аппарата, способствуют выработке на основе врожденных синергий условно-рефлекторных двигательных навыков;
• корковые структуры, формирующие моторные программы, навыки речевого праксиса;
• структуры лимбико-ретикулярной системы, обеспечивающие необходимый уровень активности перечисленных отделов мозга;
• проводящие системы, обеспечивающие проведение импульсов к нижележащим структурам мозга, в первую очередь, к ядрам черепно-мозговых нервов ствола мозга.

Речевая артикуляция осуществляется в результате комплексной, интегрированной деятельности пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой систем с участием кинестетической афферентации.

Многие исследователи отмечают, что фонетические нарушения являются распространенными, ведущими в структуре речевого дефекта у детей со стертой дизартрией [4].

Нарушения звукопроизносительной стороны речи у детей со стертой формой дизартрии выражаются в искажении, смешении, замене, в пропусках звуков, что сближает ее с дислалией. При стертой дизартрии нарушения звукопроизношения и просодических компонентов речи обусловлены органической недостаточностью иннервации мышц речевого аппарата (дыхательного, голосового и артикуляционного отделов периферического речевого аппарата. Большинство авторов, изучающих проблему звукопроизношения при стертой дизартрии, указывают, что для всех детей характерно полиморфное нарушений звукопроизношения. Распространенность нарушения произношения различных групп звуков у детей характеризуется определенными особенностями, которые обусловлены сложным взаимодействием речеслухового и речедвигательного анализаторов и акустической близостью звуков [2].

В норме ребенок для овладения к пяти годам правильным звукопроизношением должен уметь четко воспринимать и дифференцировать звуки речи на слух, а для правильного их воспроизведения иметь достаточно подготовленную артикуляционную базу:

• уметь выполнять тонкие дифференцированные движения органами артикуляции;
• не иметь патологических симптомов: гипертонуса, гипотонуса, гиперкинезов, девиации и других неврологических симптомов [5].

Нарушения, возникающие при артикуляции звуков, не позволяют формироваться четким и правильным кинестезиям, необходимым при становлении звукопроизношения. Это влечет за собой недоразвитие фонематического слуха, которое, в свою очередь, тормозит процесс формирования правильного произношения звуков у детей со стертой дизартрией. Взаимозависимость этих процессов и является причиной стойких нарушений звукопроизношения у детей со стертой дизартрией [7].

Характер нарушений звукопроизношения звуков у детей со стертой дизартрией, по мнению Лопатиной, определяется соотношением акустических и артикуляторных характеристик различных групп звуков. Группы акустически близких звуков усваиваются хуже, чем группы звуков акустически более далеких, хотя и более сложных по артикуляции. Это подтверждает наличием у детей со стертой дизартрией определенных нарушений слухового восприятия речи и фонематического слуха, в связи с чем акустическая близость звуков оказывает отрицательное влияние на усвоение правильного произношения[2].

В соответствии с вышесказанным методика констатирующего эксперимента включала разделы, направленные на исследование у дошкольников с нарушением звукопроизношения. При составлении методики констатирующего эксперимента использовались материалы, представленные в пособиях О.В. Елецкой, А.А. Таракановой; О.В. Елецкой, Е.А. Логиновой, Г.А. Пеньковской, В.П. Смирновой, А.А. Таракановой, С.М. Тимаковой, Д.А. Щукиной [10,11]. Методика исследования была адаптирована к целям нашего исследования и включала: обследование строения артикуляционного аппарата; обследование артикуляционной моторики; обследование звукопроизношения.

В ходе констатирующего исследования были изучены: состояние органов речевого аппарата, артикуляционной моторики и звукопроизношения у детей старшего дошкольного возраста. Результаты исследования позволили выделить следующие особенности в строении органов артикуляции и артикуляционной моторики у дошкольников со стертой дизартрией:

• ограничение подвижности артикуля­ционных мышц, нарушении мышеч­ного тонуса, наличии синкинезии, тремора языка, дискоординационных расстройствах, трудностях удержания заданной позы. Активные движения ограничены, наблюдалась спастичность мышц языка, губ, неправильные артикуляционные уклады;
• недостаточную сформированность как статической, так и динамической координации движений. Было отмечено, что моторная недостаточность имеет место при стертой дизартрии и оказывается наиболее выраженной в случае необходимости выполнения движений, требующих точности и четкости выполнения;
• заметное ограничение объема движений, их неловкость, неточность, замедленность, некоординированность, недостаточная одновременность движений.

Констатирующее исследование проводилось в 2014-2015 учебном году на базе МАОУ Детский сад комбинированного вида № 208 города Нижний Тагил. Находится по адресу: Нижний Тагил, ул. Октябрьский проспект дом 25. Эксперимент проводился в индивидуальной форме, в утренние часы и в соответствии с основными методическими требованиями.

В исследовании принимало участие две группы детей: экспериментальная и контрольная. Возраст детей – 5,5-6 лет.

Исследование началось с изучения имеющейся на детей медицинской и педагогической документации.

Экспериментальную группу составили 15 детей (8 мальчиков и 7 девочек) речевой группы с ОНР III уровня со стертой псевдобульбарной дизартрией.

Изучение анамнестических данных показало, что у некоторых детей имеются сопутствующие отклонения в психическом и соматическом развитии. Патология родов отмечалась в анамнезе у всех детей (стремительные роды, рождение в асфиксии, родовые травмы). Анамнез этих детей отягощен: токсикозы (50%), гипоксия плода и обвитие пуповиной (13%), стимуляция родовая (25%), асфиксия (10%), инфекции во время беременности (7%), кесарево сечение (9%), стремительные роды (35%). Почти все дети состояли на учете у психоневролога с момента рождения. У всех детей имелись отклонения в речевом развитии с первого года жизни: более позднее появление гуления, лепета. Первые слова появились в период 1,1-1,4 года. Фразу дети этой группы начали строить в период 2,2-2,6 лет. На протяжении раннего возраста и дошкольного возраста у всех детей отмечаются нарушения произносительной стороны речи (нарушения в произношении от 10 до 21 звука у разных детей). 10 детей экспериментальной группы из полных семей. Пять детей из неполных семей.

Контрольную группу составили 15 детей (10 мальчиков и 5 девочек) с нормальным речевым развитием. Анамнестический анализ показал, что у части детей в анамнезе имелись отклонения в период беременности и родов. В анамнезе детей контрольной группы отмечаются: токсикозы (20%), анемия (15%), угроза прерывания беременности (10%), гипоксия плода и обвитие пуповиной (15%), кесарево сечение (14%), почечная патология матери (10%). Со слов родителей раннее речевое развитие проходило без особенностей, в соответствии с возрастными показателями. Первые слова отмечались в 10-12 месяцев, фраза – 17-21 месяц. Моторное развитие детей соответствовало нормативным показателям. Среди сопутствующих заболеваний отмечались: ОРВИ – у 20% детей, ангины (7%), хронические заболевания (10%). Таким образом, дети экспериментальной группы имеют значительно большее количество неблагоприятных факторов в анамнезе, что может осложнить формирование звукопроизносительной стороны речи.

Данное исследование направлено на выявление перинатальной патологии испытуемых.

Исследование проводилось в помещении детского сада, в привычной для детей обстановке, в послеобеденное время. Исследование проводилось индивидуально в силу малой организованности дошкольников, а также учитывая их индивидуальные особенности. Это дало основание утверждать, что результаты исследования были достаточно точными, т.к. была исключена вероятность неожиданных отвлекающих факторов.

Результаты обследования фиксировались в индивидуальных протоколах, которые позднее подвергались качественной и количественной обработке и интерпретации.

Ведущим дефектом при дизартрии является нарушение звукопроизносительной и просодической стороны речи, возникшие в связи с органическим поражением ЦНС и периферической системы. Проявления нарушений звукопроизношения при дизартрии различны и зависят от характера и тяжести поражения нервной системы. Стертая дизартрия определяется как нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточной иннервацией речевого аппарата легкой степени выраженности вследствие минимальных органических повреждений центральной нервной системы [8]. В речевом развитии детей со стертой дизартрией отмечаются отклонения. В структуре речевого дефекта при стертой дизартрии ведущим нарушением является нарушение произносительной стороны речи [8].

Проведенная работа позволила выявить особенности нарушений звукопроизношения у дошкольников со стертой дизартрией и по сравнению с дошкольниками с нормальным речевым развитием.

Анализ результатов констатирующего эксперимента дает возможность говорить о том, что нарушения звукопроизношения у детей со стертой дизартрией несколько иные по сравнению с неправильным произношением звуков у дошкольников с речевой нормой. При стертой дизартрии наиболее распространено нарушение группы свистящих звуков, затем – шипящих звуков. Наименее распространены ошибки в произношении соноров [л] и [р]. Искажения звуков различного вида встречаются у всех детей со стертой дизартрией.

У всех дошкольников отмечается нарушение звукопроизношения в словах, слогах, фразовой речи, а также изолированно. У дошкольников наблюдаются ошибки в произношении большинства звуков (чаще сонорных, шипящих: С, Ш, Р, Щ и т.д.), а также слоговых сочетаний. У всех дошкольников также отмечается нарушение произнесения звука в словах, фразах.

Были определены нарушения следующих групп звуков у детей экспериментальной группы:

Выражены в виде искаженного произношения свистящих и шипящих. Встречались межзубный и боковой сигматизм;

У детей со стертой дизартрией наблюдались дефекты звукопроизношения звука [р] в виде замены звука (параротацизм) или его искажения: боковое, увулярное, велярное произношение звука [р], замена звука [р] звуками [л], [л’], [й], [в];

В группе ламбдацизмов можно выделить замену звука [л] на [л’], [л] на [в], так же встречался губно-губной и губно-зубной ламбдацизм;

Каппацизмы, хитизмы, проявляющиеся в заменах звуков [к], [х].

Таким образом, у дошкольников со стертой дизартрией нарушения звукопроизношения носят полиморфный характер.

В целом проведенное исследование показало, что у детей старшего дошкольного возраста со стертой дизартрией уровень сформированности речевого аппарата, артикуляционной моторики и звукопроизношения нарушен. Это в первую очередь, обусловлено недостаточной иннервацией мышц артикуляционного аппарата. На основании проведенного исследования были выделены основные группы дошкольников, дифференцированные по уровню сформированности звукопроизношения.

Дошкольники без речевой патологии имеют высокий и выше среднего уровни сформированности звукопроизношения.

Дошкольники со стертой дизартрией имеют уровень ниже среднего и низкий уровень сформированности звукопроизношения, состояния речевого аппарата и артикуляционной моторики.

На основании проведенного констатирующего исследования были определены основные направления и этапы логопедической работы по развитию звукопроизношения у дошкольников со стерой дизартией. Основными направлениями коррекционно-логопедической работы с дошкольниками со стертой дизартрией по развитию звукопроизношения являются:

– нормализация мышечного тонуса;

– развитие артикуляционной моторики;

– нормализация мелкой моторики рук.

– выработка основных артикуляционных укладов;

– определение последовательности работы над звуками;

– дифференциация звука (изолированно, на уровне слогов, на уровне слов.

1. Лопатина Л.В. Фонетико-фонематические нарушения и их коррекция у дошкольников со стертой дизартрией: Монография. – СПБ.: РГПУ им. А.И. Герцена, 2004.

2. Лопатина Л.В. Дифференциальная диагностика стертой дизартрии и функциональных расстройств звукопроизношения. – СПб: Союз, 2000.

3. Винарская Е.Н. Дизартрия. – М., 2005.

4. Лямина Г.М. Развитие речи ребенка раннего возраста. – М.: Айрис-пресс, 2006.

5. Архипова Е.Ф. Стертая дизартрия у детей. – М.,2006.

6. Калягин В.А. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.А. Калягин, Т.С. Овчинникова. – М.: Академия, 2006.

7. Карелина И.Б. Логопедическая работа с детьми с минимальными мозговыми дизартрическими расстройствами. Автореф. дисс. к. пед. наук. – М., 2000.

8. Ежкова Н. А., Елецкая О. В. Использование спектрального анализа при оценке звукопроизношения у дошкольников с речевой патологией // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2015. – № S23. – С. 1–5. – URL: http://e-koncept.ru/2015/75278.htm.

9. Елецкая О. В., Кузьмина Л. А. Особенности фонематических процессов учащихся младших классов общеобразовательной школы с дизорфографией // Научно-методический электронный журнал «Концепт». – 2015. – № S23. – С. 26–30. – URL: http://e-koncept.ru/2015/75283.htm.

10. Елецкая О.В., Логинова Е.А., Пеньковская Г.А., Смирнова В.П., Тараканова А.А., Тимакова С.М., Щукина Д.А. Мониторинг коррекционно-логопедической работы. Учебно-методическое пособие / под ред. О.В. Елецкой. – М.: ФОРУМ, 2016. 400 с.

11. Елецкая О.В., Тараканова А.А., Психолого-педагогическая диагностика детей с нарушениями речи: учебн.-метод. пособие / О.В. Елецкая, А.А. Тараканова. – СПб.: ЛГУ им. А.С. Пушкина, 2012. – 312 с.

Пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии

В публикации представлен пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии, показана роль комплексного подхода к когнитивной нейрореабилитации больных, доказана необходимость понимания природы нарушения когнитивных функций у больных с афазией для теории и практики реабилитации больных с локальными поражениями мозга.

Инсульты и травматические поражения головного мозга являются одним из наиболее частых причин инвалидизации во всем мире. К тяжелым ограничениям жизнедеятельности при этих формах патологии приводят не только двигательные и сенсорные нарушения, но когнитивные нарушения, хотя им незаслуженно уделяется недостаточно внимания при реабилитации больных с такой патологией.

У больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения, кроме двигательных, чувствительных, координаторных нарушений в почти 36 % случаев наблюдаются речевые расстройства. У половины пациентов развивается сенсомоторная афазия, другие виды афазий в остром периоде встречаются гораздо реже.

Так, например, амнестическая афазия, по данным различных публикаций, составляет около 4,2–7,5% от всех афазий и наблюдается при нарушении мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии.

Амнестическая афазия (номинативная афазия) представляет нарушение номинативной функции речи – трудностью называния предметов. Пациент во время разговора стремится заменить названия предметов описанием их предназначения. Например, слово “ложка” заменяется высказыванием “ну это… то, чем едят”. Для речи больного характерны паузы, сложности в выборе слов, замена одних слов и фраз на другие. Нарушения понимания у таких пациентов не наблюдается. Письмо нарушено в соответствии с основным дефектом экспрессивной речи, в которой мало существительных и много глаголов.

Очаг поражения при амнестической афазии расположен в нижних и задних отделов теменно-височной области доминантного полушария.

Точных данных о механизме возникновения амнестической афазии нет. Есть мнение (в работах Е.К. Сепп), что поле 37 — место фиксации сочетания зрительных и слуховых стимулов, и при его поражении возникает разрыв зрительного образа слова с его речевым эквивалентом.

Есть также предположение, что при амнестической афазии поражение мозга распространяется на глубинные структуры височной доли, в работах А.Р. Лурии отмечается, что амнестическая афазия это следствием нарушения выбора слов, всплывающих в сознании больного.

Афазиологи в своей практике наблюдают больных, у которых амнестическая афазия сочитается с оптической агнозией. Как мы уже отмечали, возникновение амнестической афазии при поражении мозга в бассейне левой задней мозговой артерии, при травме, энцефалите, болезни Альцгеймера, опухоли, инсульте.

В том случае, если очаг распространяется на затылочные отделы ведущего полушария могут возникать зрительные агнозиии.

В литературе описывается 6 основных форм нарушения зрительного гнозиса. Для всех форм зрительных агнозий характерна относительная сохранность элементарных зрительных функций (остроты зрения, цветоощущения, поля зрения), но при этом нарушен гностический уровень работы зрительной системы. Выделяют следующие виды агнозий: предметная агнозия, лицевая агнозия, оптико-простанствнная агнозия, симультанная агнозия, буквенная агнозия (возникает при поражении нижних отделов вторичных зон затылочной коры левого полушария, на границе затылочной и височной коры).

При буквенной афазии у пациента возникают значительные трудности в чтении букв, которые он воспринимает как рисунки и не понимает их значение.

В практической работе амнестическая афазия в сочитании с буквенной агнозией встречается достаточно редко. Данная публикация описывает пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений, вызванных сочетанием амнестической афазии и буквенной агнозий.

В июне 2013 года больной поступил в 3ССО ЦПРиН при поступлении предъявлял жалобы на нарушение речи (невозможность вспомнить название предметов), нарушение чтения (неузнавание букв, невозможность составить из букв слоги, слова), ограничение правых полей зрения и нарушение узнавания некоторых бытовых предметов.

Из анамнеза заболевания известно, что в течение многих лет страдал гипертонической болезнью с повышением артериального давления (АД) до 220/100 мм рт. ст. (при рабочем АД 130/80 мм рт. ст.), регулярно не лечился. Заболел остро 12.01.13 г., когда на фоне головной боли отметил нарушение речи, зрения, неловкость в правых конечностях. Бригадой скорой медицинской помощи, при АД 230/100 мм рт. ст., был доставлен в ГКБ с диагнозом: острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой задней мозговой артерии.

В неврологическом статусе при поступлении: правосторонняя гемианопсия, сенсорная афазия, правосторонний гемипарез. При МРТ головного мозга: в левых височной и затылочной долях выявлена обширная зона, характерная для ишемического инсульта.

Проводилась гипотензивная, вазоактивная, дезагрегантная нейротрофическая терапия, на фоне которой отмечена положительная динамика в состоянии больного.

После выписки из стационара у больного были жалобы: нарушение чтения, нарушение узнавания предметов. Необходимо отметить, что у данного пациента в остром периоде нарушения мозгового кровообращения наблюдалась сенсорная афазия, впоследствии сенсорная афазия у больного трансформировалась в амнестическую афазию, зрительную агнозию (предметная, оптико-пространственная и буквенная). В клинической практике данное сочетание встречается довольно редко. При поступлении в стационар для курса нейрореабилитации, было проведено подробное нейропсихологическое обследование, по результатам которого было сделано нейродефектологическое заключение.

Заключение нейродефектолога: больной контактен, ориентирован в месте и времени. В ходе исследования выявлены значительные трудности амнестического характера в собственной речи, проявляющиеся увеличением латентного периода называния, а также описанием функциональных признаков при поиске слова.

Называние: существенно затруднено называние слов предметного словаря, отмечается выраженные трудности нахождения нужных слов, особенно низкочастотных (по амнестическому типу), активный поиск слов, вербальные парафазии; контекстная подсказка помогает не всегда (машина // грузовик; хлеб // хлебная булка…хлеб; карандаш // ручки…то, чем пишем…карандаш; сито // …не знаю; руль // ручка…то, чем управляют велосипедом, называние действий доступно с единственной вербальной заменой (плачет // сморкается, после повторного предъявления +).

Спонтанная речь фразовая, развернутая, представлена предложениями различных синтаксических моделей. Темп речи замедленный. Повторная речь не нарушена. Составление фразы по сюжетной картинке соответствует возможностям устной речи, в которой достаточно часто встречаются вербальные парафазии: (кот пьёт молоко // кошка вылизывает, видимо, налитое в блюдце… собака лижет налитую жидкость в блюдце; мальчик бежит к дереву // мальчик пробегает рядом с деревом или ёлкой… Мальчик прячется от дождя под елью; врач приглашает больную пройти в кабинет // врач встречает женщину с больной зубой…больным зубом и приглашает её в зубной кабинет…; мальчик несёт лестницу, чтобы снять с дерева шар // воздушная штука мальчика зацепилась за…ветку дерева и его друг или взрослый какой-то дяденька идёт помочь ему достать эту штуку с ветки).

Понимание ситуативной и внеситуативной речи не нарушено. Доступно выполнение простых устных инструкций, многочленных – затруднено. Показ отдельных предметов и действий – доступен. При показе серий (2-3 элемента) слов обозначающих предметы и действия, отмечалось увеличение латентного периода, опора на проговаривание (вот масло мажет, вот бьёт); перестановки элементов ряда; на истощении пациенту требовалось повторное предъявление. Выявляющиеся затруднения обусловлены сужением и трудностями переключения слухоречевого восприятия, нарушениями нейродинамического аспекта психической деятельности.

Фонематический слух первично не изменен. В слухоречевой памяти наблюдается сужение объема восприятия и воспроизведения непосредственной и отсроченной информации, продуктивность воспроизведения при запоминании слов снижена. Чтение затруднено. Выявлены элементы буквенной агнозии, проявляющиеся трудностью узнавания отдельных букв, значительными трудностями чтения. Написание отдельных букв (сходных по очертанию) затруднено. Произвольное самостоятельное письмо — высокоавтоматизированный акт.

Гнозис.

Зрительный предметный гнозис – выполнение проб возможно (пациент верно опознаёт реалистичные, единичные недорисованные, наложенные, контурные изображения), однако выполнение заданий требует увеличенного латентного периода опознания, задания требуют от больного повышенного сосредоточения и быстро приводят к истощению При восприятии сюжетных изображений отмечается игнорирование правой стороны рисунка. При привлечении внимания (яркая маркировка правой стороны рисунка) возможно адекватное восприятие сюжета.

Оптико-пространственный гнозис – выполнение проб вызывает затруднение. На первый план выступает правостороннее зрительно-пространственное игнорирование и зрительные нарушения. Больной анализирует только левую часть стимульного материала, представленного в зрительной модальности. Например, начинает рассматривать предметный изображения слева направо, доходя до середины листа, оценивает лишь левую часть объекта, при выполнении задания на обведение контура, больной не может проследить за линей, теряя ее из поля зрения.

Буквенный гнозис нарушен. Оптико-пространственный: ориентация в карте возможна, определение времени на схематичных часах, расстановка стрелок на немом циферблате затруднены. Рисование плоскостных геометрических фигур – возможно, при рисовании объемных геометрических фигур больной затрудняется в расположении деталей данной фигуры. В рисунке человека, стола, чашки и чайника, машины отмечается наличие всех основных частей предмета, но больной затрудняется в правильном расположении данных элементов в пространстве. Проба на опознание зеркально нарисованных букв – больной не видит различия между буквами. Дорисовать лицо возможно, отмечаются трудности пространственного расположения частей лица.

Таким образом, у больного выявлена амнестическая афазия буквенная агнозия, нарушение чтения, нарушение письма, оптико-пространственная агнозия, нарушение нейродинамического компонента. Речевой дефект средней степени выраженности ( 215 баллов по шкале количественной оценки состояния и динамики восстановления речи, в дальнейшем КОР).

За время нахождения в стационарном отделении была разработана программа комплексной нейрореабилитации больного направленная на:

• преодоление нарушений нейродинамического компонента психической деятельности;
• восстановление обобщенного оптического образа предмета;
• преодоление трудностей называния;
• организация развернутого высказывания;
• восстановление письма и чтения (преодоление буквенной агнозии), в рамках которой проводились занятия по восстановлению буквенного гнозиса и восстановлению чтения, преодолению трудностей называния с использованием методики актуализации зрительных образов), также больной посещал групповые нейродефектологические занятия, компьютерные занятия и занятия в музыкальной группе, занятия в кабинете эрготерапии.

В конце курса нейрореабилитации было проведено повторное нейропсихологическое обследование состояния когнитивных функций пациента и проаназированы количественные и качественные показатели, которые показали положительную динамику в состоянии высших психических функций (20 баллов по шкале КОР).

Таким образом, благодаря комплексному подходу к восстановлению когнитивных функций, уменьшились трудности актуализации названий предметов, регрессировали проявления буквенной агнозии, что оказало положительное влияние на скорость восстановления чтения и письма. Восстановление чтения и письма происходило медленнее, что было обусловлено наличием у больного правосторонней гомонимной гемианопсии.

В заключении необходимо отметить, что понимание природы нарушения когнитивных функций у больных с афазией имеет важное значение для практической работы по реабилитации больных с локальными поражениями мозга.

Предложенный пример комплексного подхода к восстановлению высших психических функций может быть использован логопедами в работе с больными с различными формами афазии.

1. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М., 2003.
2. Клиническая психология / Под ред. Б.Д. Карвасарского. СПб., 2004.
3. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека. М., 1962.
4. Репина Н.В. и др. Основы клинической психологии. М., 2003.
5. Рябова В.С. // Журн. неврол. и психиатр. 1986. No 4.
6. Тонконогий И.М., Пуантре А. Клиническая нейропсихология. СПб., 2007.
7. Цветкова Л.С. // Вопр. психол. 1972. No 4.

1) Медведева О.К.,
логопед
2) Башкатова Е.А.,
логопед

Пример практической работы по преодолению когнитивных нарушений при сочетанной форме афазии

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.