Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями ВПФ в условиях суточного стационара ЦПРиН

Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями высших психических функций в условиях суточного стационара ЦПРиН

Стационарное отделение ЦПРиН является специфическим учреждением, где проводятся комплексные нейрореабилитационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных высших психических функций и речи у больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейроинфекций, опухолей головного мозга, гипоксии, демиленизирующих заболеваний, интоксикации. При поражении ЦНС различной этиологии возникают нарушения речевой функции, проявляющиеся в форме афазий, дизартрий, которые сочетаются с патологией других высших психических функций (агнозий, апраксий, нарушений памяти). Речь является, прежде всего, средством и формой общения, орудием мышления и познавательной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов и главным средством их опосредования. Центральной функцией речи является коммуникативная. Нарушение речевого общения приводит больного к осознанию своей социальной несостоятельности, определенной коммуникативной изоляции, что вызывает у больных появление депрессий, тяжелых невротических состояний.

Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями высших психических функций в условиях суточного стационара ЦПРиН

Речь является, прежде всего, средством и формой общения, орудием мышления и познавательной деятельности, средством организации и регуляции психических процессов и главным средством их опосредования. Центральной функцией речи является коммуникативная. Нарушение речевого общения приводит больного к осознанию своей социальной несостоятельности, определенной коммуникативной изоляции, что вызывает у больных появление депрессий, тяжелых невротических состояний.

Стационарное отделение ЦПРиН отличается от других неврологических стационаров мультидисциплинарным подходом к процессу нейрореабилитации, объемом и содержанием проводимых мероприятий.

При поступлении в стационар ЦПРиН проводится развернутое нейропсихологическое обследование каждого пациента, которое определяет синдромальный анализ нейропсихологического статуса, топический диагноз и степень выраженности речевых расстройств.

Для оценки степени выраженности речевого дефекта используется методика «Количественная оценка речи при афазии». Комплексная диагностика больного позволяет определить оптимальный объем работы с ним, осуществить индивидуальный подход с учетом психо-патологических особенностей личности больного.

Нейродефектолог совместно с нейропсихологом составляет программу восстановительного обучения. В соответствии с программой проводятся индивидуальные и групповые логотерапевтические занятия с больными. Для каждого больного совместно с лечащим врачом определяется необходимый объем восстановительной работы, составляется расписание занятий. Степень выраженности двигательных нарушений не является противопоказанием для посещения занятий.

Структурными компонентами комплексной нейрореабилитации являются индивидуальные и групповые логотерапевтические занятия.

Материал, используемый в процессе индивидуальных занятий, тщательно подбирается в соответствии с речевым нарушением, степенью выраженности и индивидуальными особенностями преморбида пациента. На занятиях создается благоприятный психологический климат, позволяющий пациентам преодолеть коммуникативные трудности. Комплексный метод восстановления нарушенных функций позволяет получить значительный положительный эффект у пациентов с речевыми расстройствами различной степени выраженности.

У больных с грубой степенью выраженности речевых нарушений в результате нейрореабилитации увеличивается понимание обращенной речи, становится возможным использование простых коммуникативных видов речи. Больные могут принимать участие в простом диалоге, что позволяет им чувствовать себя более уверенно, а также нормализовать психологический климат с окружающими.

У больных со средней степенью выраженности речевых расстройств расширяется активный словарь, восстанавливается фразовая речь. Фраза становится более информативной, без аграмматизмов. Восстановление нарушенных функций стимулирует у пациентов межличностное общение.

У пациентов с легкой степенью выраженности речевых нарушений преодолеваются трудности актуализации малочастотной лексики. Восстанавливается грамматический строй речи. Положительные изменения позволяют больным повысить уровень самооценки, расширяют возможности коммуникативной речи.

Положительные результаты, достигнутые на индивидуальных занятиях, не всегда переносятся в собственную речевую деятельность.

Групповые логотерапевтические занятия являются способом восстановления коммуникативной функции речи больных путем межличностного общения в малой группе. На занятиях формируются навыки взаимодействия в социуме (сотрудничество, соревнование, взаимопомощь), что способствует реабилитации пациентов как личности.

Целью групповых логотерапевтических занятий является не только восстановление речи, но и преодоление психологического барьера в общении с окружающими. Специальные приемы и методы групповой восстановительной работы с пациентами позволяют также нивелировать нарушения нейродинамического аспекта психической деятельности, формировать навыки самоконтроля.

В зависимости от степени выраженности нарушений речи и других высших психических функций (памяти, внимания, мышления) в Центре патологии речи и нейрореабилитации организованы следующие групповые логотерапевтические занятия для больных с афазией и дизартрией:

группа для больных с речевой патологией грубой степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией средней степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией легкой степени выраженности (афазия),
группа для больных с речевой патологией различной степени выраженности (дизартрия).

Группы комплектуются из пациентов, имеющих сходную по структуре и степени выраженности речевую и неречевую симптоматику (инертность, аспонтанность, инактивность). Решение о направлении на групповые занятия принимается коллегиально нейродефектологом, нейропсихологом, невропатологом.

Групповые занятия проводятся ежедневно в строго определенное время, в специально оборудованном помещении. Численность группы составляет 8 – 10 человек. Используемый в работе для каждой группы вербальный материал тщательно подобирается в соответствии с выраженностью речевых нарушений.

Кроме того, проводятся музыкальные групповые занятия, которые направлены на преодоление дискоординаторных явлений устной речи, формирование согласованного взаимодействия между дыханием, голосом и артикуляцией, восстановление просодической стороны речи, стабилизацию темпа и ритма, формирование интонационного рисунка фразы, создание эмоционально-положительного фона настроения. Группа формируется из пациентов, имеющих такие нарушения речи, как афазии, дизартрии, артикуляционная и мануальная апраксия.

Одним из этапов в комплексе нейрореабилитации является вечерний просмотр кинофильмов. В результате посещения вечерних просмотров удаётся снять у больных психологическое напряжение, актуализировать их активный словарь на фоне эмоционального воздействия. А также создать эмоционально-положительный фон настроения, эмоциональную релаксацию. Вызванные положительные эмоции активизируют компенсаторные возможности организма.

Разработана и активно применяется в логотерапевтической работе компьютерная речевая программа. Компьютерные занятия проводятся в соответствии с правилами, описанными в инструкции по охране труда при работе на персональных электронно-вычислительных машинах и видеодисплейных терминалах.

В конце курса нейрореабилитации проводится повторное нейропсихологическое обследование пациента и определяется динамика восстановительного обучения в баллах. Оценивая результаты работы, важно проводить не только количественный, но и качественный анализ изменений в состоянии ВПФ. Такой анализ помогает при оценке динамики восстановления ВПФ, например, у пациентов с легкой степенью выраженности нарушений, так как разница в баллах первичного и повторного обследования небольшая.

Оценивая результаты работы 1-го стационарного отделения за 2015 год, можно сделать следующие выводы:

из всех пролеченных пациентов наибольший процент составляют больные с последствиями инсультов (81%), с последствиями ЧМТ — 13%; нейроинфекции – 0,7%, опухоли — 1,3%; пациенты с органическими заболеваниями ЦНС смешанного генеза – 2%.
большее число пролеченных больных находится в возрастной категории от 60 до 69 лет (22%) и от 40 до 49 лет (17%);
среди речевых расстройств у пролеченных пациентов всех возрастных категорий преобладают афазия (67%) и дизартрия (27%);
при ежедневной систематической логотерапевтической нагрузке пациент посещает в среднем 3-4 занятия в день (включая индивидуальные, репетиторские, групповые, музыкальные и компьютерные занятия). Такая совместная работа специалистов и пациентов оказывает чаще благотворное влияние на исход реабилитации (73% пациентов выписаны с улучшениями в речевом статусе и 13% пациентов – со значительными улучшениями). Процент практического восстановления у пациентов с дизартрией выше, чем с афазией. При этом и у той и у др. группы пациентов выявлена легкая степень речевых расстройств.

Нейрореабилитационные мероприятия позволяют получить положительный эффект в работе даже у больных с крайне тяжелой патологией речи и других высших психических функций. Эффективные результаты нейрореабилитации не только восстанавливают нарушенные речевые функции, но и возвращают больному уверенность в себе, своих силах, нормализует психологический климат в семье, что меняет качество жизни больного.

После прохождения курса лечения и восстановительного обучения в стационарном отделении пациенты получают направление для продолжения получения специализированной помощи в других учреждениях. Так в 2015г. 86% больных направлены в поликлиники по месту жительства г. Москвы и др. городов России; 8% по показаниям определены в отделения «Дневной стационар» и «Стационар на дому» ЦПРиН. Таким образом, реализуется принцип непрерывности в процессе нейрореабилитации. У 2,5% пациентов в результате нейрореабилитации достигнуто возвращение к труду в облегченных условиях; 2% больных выписаны с практическим восстановлением и вернулись к трудовой деятельности.

Воробьева Е.М., логопед;
Кулябина М.С., логопед;
Маннова Е.М., логопед;
Селищев Г.С. логопед

5.9.4. Медицинская реабилитация в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап)

5.9.4. Медицинская реабилитация в условиях

отделения медицинской реабилитации дневного стационара

или амбулаторно-поликлинической медицинской

организации (3 этап)

На 3 этапе оказания помощи пациентам с COVID в условиях дневных стационаров и амбулаторных медицинских организаций следует предпочитать использование телемедицинских технологий с пребыванием пациента в домашних (дистанционных) условиях. Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение поликлиник или стационара дневного пребывания.

Рекомендуется структурировать программу телереабилитации пациентов в домашних условиях с приоритетом на восстановление показателей дыхательной системы и толерантности к физическим нагрузкам в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.

Рекомендуется по показаниям продолжить использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, техники мобилизации грудной клетки и ребер с помощью мануальных методик.

Программа физических тренировок на 3 этапе реабилитации назначается на основании проведенного на 2 этапе или в условиях дневного стационара нагрузочного тестирования (см. 2 этап).

Аэробные нагрузки продолжительностью 20 – 30 минут должны производиться 3 раза в неделю на протяжение 8 – 12 недель. Интенсивность и вид аэробной тренировки (с постоянной нагрузкой или интервальная тренировка) должна подбираться индивидуально с учетом состояния пациента и его физических возможностей. Пациенты должны быть обучены контролю эффективности и безопасности физических нагрузок, знать STOP-сигналы.

У большинства пациентов со снижением функционирования интервальная тренировка является предпочтительной и должна включать 3 – 4 периода чередования 2 – 3 минут высокоинтенсивных упражнений (от 50% от максимальной ЧСС, полученной при выполнении нагрузочных), в начале курса тренировок до 70 – 80% в конце)) с менее интенсивными упражнениями (30 – 40% от максимальной ЧСС) или даже периодами отдыха на первых тренировочных занятиях.

Рекомендуется продолжить тренировки с сопротивлением и отягощением для восстановления мышечной силы, выносливости мышц конечностей и устойчивости к мышечной усталости. Рекомендовано сочетать прогрессирующее мышечное сопротивление и аэробную нагрузку во время занятий лечебной физкультурой.

Пациентам, которые по каким-то причинам не могут или не хотят проходить активную программу реабилитации, при наличии признаков слабости четырехглавой мышцы и ягодичных мышц может быть предложена NMES (Нервно-мышечная электростимуляция.)

Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах первого и второго этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.

При наличии 2-х отрицательных результатов исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения: СВЧ – электромагнитное поле сверхвысокой частоты, низкочастотная магнитотерапия. высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия, ультразвуковая терапия, индуктотермия.

Методами контроля эффективности реабилитации на 3 этапе являются: оценка SaO2 в покое и при физической нагрузке, оценка переносимости физической нагрузки по Шкала Борга, оценка выраженности одышки по шкале MRC (одышка), оценка силы мышц по шкале MRC (мышцы), оценка интенсивности тревоги и депрессии по Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), оценка функциональных нарушений, трудностей в выполнении повседневных задачи степени необходимых усилий по шкалам BDI (исходный индекс одышки) и TDI (динамический индекс одышки), оценка качества жизни по результатам Европейского опросника качества жизни EQ-5.

Рекомендуется для достижения наилучшего результата организовать выполнение ИПМР 3 раза в неделю. Два раза в неделю под наблюдением специалистов, третий раз может осуществляться без наблюдения. Рекомендуются программы реабилитации, включающие посещение как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Решение о прохождении программы менее 6 недель должно приниматься в индивидуальном порядке и по объективным критериям. Важно взвесить все “за и против” короткой программы реабилитации в отношении конкретного пациента. Пациенты с симптомами тревоги и/или депрессии достигают значительных результатов по результатам программы реабилитации, поэтому они не должны быть исключены из реабилитационного процесса раньше положенного срока. Всем пациентам, завершившим программу реабилитации после COVID-19 пневмонии, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно.

Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад. Следует обсуждать с пациентами результаты, которых можно достигнуть после повторного курса. Повторный курс реабилитации в более ранний период следует рассматривать для пациентов, у которых резко снижаются физиологические функции или если дополнительные показания к досрочному курсу.

Диагностика неречевых нарушений у больных с органическим поражением головного мозга

Неврологическое отделение с палатами реабилитации больных с нарушением функции центральной нервной системы

Наиболее частым последствием инсультов, черепно-мозговых травм, нейрохирургических вмешательств являются речевые нарушения, проявляющиеся в виде различных видов афазий и дизартрий. Исследование состояния ВПФ является важным звеном структуры реабилитации для больных с последствиями органических поражений головного мозга. Нейропсихологический аспект работы включает решение задач дифференциальной диагностики, оценку структуры и степени расстройства ВПФ, выявление возможных механизмов компенсации нарушенных функций с целью создания адекватных методик восстановительного обучения, рекомендаций по его характеру и режиму, оценку динамики восстановления.

Речевые нарушения часто сочетаются с патологией других высших психических функций, основными видами которых являются:

– нарушение нейродинамического компонента психической деятельности в виде: флуктуации возможностей; колебания произвольного внимания; трудностей переключения и распределения внимания.

– нарушение регуляторного компонента психической деятельности: нарушение программирования деятельности; явления инертности, инактивности, аспонтанности психических процессов.

– различные виды нарушений гнозиса и праксиса.

– модально-неспецифические нарушения памяти

Мы хотели бы остановится более подробно на диагностике и проявлениях неречевых нарушениий ВПФ.

При первичной нейропсихологической диагностике больных перенесших органическое поражение головного мозга мы пользуемся методикой Л.С.Цветковой “Количественной оценкой речи и других ВПФ”, которая включает в себя блок оценки неречевой симптоматики.

При оценке нейродинамических показателей оценивается темп выполнения проб и заданий. Истощаемость, утомляемость пациента. Может ли выдержать пациент нагрузку в рамках обследования в полном объеме. Исследуются колебания / устойчивость функционального состояния пациента. Общий тонус может быть снижен или соответствовать нормальному состоянию. Период включения в деятельность может быть увеличен или отмечаться трудности включения/врабатывания в задание, трудности переключения с одного вида деятельности на другой.

Произвольная регуляция: может быть сохранена / снижена. Снижен контроль за собственной деятельностью. Отмечаться явления импульсивности, аспонтанности, инактивности психических процессов. Полевое поведение. Выражена тенденция к упрощению программы действий. Следует отмечать системные и локальные персеверации. Дезорганизованность произвольного внимания бывает у пациентов, которые не могут сосредоточиться на задании, при достаточно высоких нейродинамических показателях. (когда больной хорошо выдерживает нагрузку предлагаемую специалистом).

Праксис.

Реципрокная координация рук. Больному предлагают одновременно менять положение рук: правая рука – ладонь, левая – кулак; правая – кулак, левая – ладонь. Проводится оценка степени выраженности нарушения. Отмечаются сбои на аллированные движения ( одновременные движения обеими руками вместо реципрокных). Правая рука может отставать из-за паретических нарушений. Если у пациента выраженный парез одной из рук, то исследование не проводится.

Динамический мануальный праксис:

Больному предлагается повторить серию поз пальцев правой руки, с последующим переносом движений на левую руку. При этом отмечаются: трудности усвоения и удержания двигательной программы из 3-х элементов; трудности серийной организации движений, трудности переключения с одного элемента на другой.

Характерными ошибками являются персеверации, антиципации элементов («предвосхищение», элемента, который должен идти позднее, а он переносится вперед), перестановки; введение промежуточных элементов, упрощающих переключение внутри моторной программы.

Кинестетический мануальный праксис:

Больному предлагается повторить пробы, позы пальцев руки, предъявленные логопедом, без возможности зрительного контроля. Рука пациента экранируется.

При выполнении проб с исключением зрительной опоры, отмечается кинестетический поиск, ошибки, замены поз. Необходимо оценить и отделить трудности, обусловленные ошибками внимания, которые доступны самокоррекции.

Пространственный, конструктивный праксис

Больному предлагают несколько видов заданий: скопировать куб, самостоятельный рисунок стола с передачей проекции, переворот фигуры на 180* и пр. Отмечается слабость зрительно-пространственных функций: самостоятельный рисунок куба недоступен, расстановка стрелок на «слепых часах» с грубыми ошибками, неустойчивыми представлениями о системе обозначения времени на аналоговых часах (когда пациент забывает, что стрелки две, что часов всего 12, что одна стрелка указывает часы, а вторая минуты).

Отмечаются специфические ошибки при развороте фигур на 180о.

Пространственные ошибки могут быть выражены:

– координатные ошибки (путает право-лево, верх-низ, зеркальные ошибки).

– топологические (искажение самой структуры объекта, неправильная локализация важных деталей).

– проекционные (трудности изображения в проекции, передачи трехмерности объектов).

– метрические (искажение соотношения размеров).

Оральный праксис

Кинестетический: больному предлагают выполнить пробы по устной инструкции логопеда: открыть рот, нахмуриться, улыбнуться, подуть, посвистеть, пощелкать языком и пр. При выполнении пациентом проб отмечаются замены поз, кинестетический поиск; при повторении движений пациент не может найти правильную позу.

Динамический: при повторении серий движений наблюдаются и отмечаются трудности переключения, персеверации, темп выполнения проб замедляется.

Гнозис.

Зрительный предметный гнозис:

Больному предлагают показать изображения предметов. Исследуется возможность опознавания реалистических, контурных, перечеркнутых, наложенных, недорисованных, зашумленных изображений предметов. Часто выявляется, что пациент не помнит, как выглядят бытовые предметы и соответственно не может их опознать. Исследуется узнавание знакомых лиц по фотографиям, различия лиц мужского и женского пола.

Зрительно-пространственный гнозис:

Больному предлагают рассмотреть две географические карты. Одна правильная, а другая с зеркальным изображением пространства. Больной должен оценить правильность расположения пространственных объектов. При определении времени на “слепых” часах (часах со стрелками, но без цифр) фиксируются ошибки ориентации во времени, понимания минутной и часовой стрелок.

Восприятие простых ритмов:

При отраженном воспроизведении больным простых ритмических рисунков отмечаются ошибки удержания ритмического рисунка, “перестукивания”. Отдельно следует отметить возможен ли пациентом контроль и правильная оценка собственного выполнения ритмического рисунка.

Слуховой предметный гнозис:

В этом виде гнозиса исследуется возможность опознания бытовых предметных шумов ( звон ключей, шуршание целлофана, переливание воды). Возможно выявление ошибок по созвучию.

Стереогноз:

Пациенту предлагается тактильное опознание бытовых предметов с исключением зрительной опоры. Пациент может описать отдельные свойства, может определить материал из которого изготовлен предмет, однако предмет может не быть опознан.

Память.

Слухоречевая память:

Пациенту предлагают повторить серию слов за логопедом из 3-5 элементов. Исследуется объем непосредственного воспроизведения. Он может быть достаточен или сужен.

Проведение методики ” Запоминания 10 слов” (предложенную А.Р.Лурией ) позволяет также определить продуктивность запоминания. Специалист выстраивает кривую запоминания, после 5 предъявлений и отсроченного воспроизведения.

Первое предъявление – 7-8 слов

За 5 предъявлений запоминается 10 слов.

Отсрочено (в ретенции) – 8 слов.

Для пожилых (> 60):

Первое предъявление – 5-7 слов

За 5 предъявлений запоминается 9 слов.

Отсрочено (в ретенции) – 7 слов.

Устойчивость следов памяти может быть снижена. Выявляется избирательность запоминания, которая определяется наличием привнесений (слов из других заданий).

Зрительная память:

Объем зрительной памяти исследуется по методике запоминании 5 трудновербализируемых фигур. Пациент должен запомнить и воспроизвести пять фигур после пяти попыток. Проба запоминание 5 трудновербализуемых фигур:

Инструкция: посмотрите внимательно на эти 5 фигур, попробуйте запомнить их в том же порядке со всеми деталями. Я их уберу, а Вы мне нарисуйте их, сколько запомнили, в том же порядке.

Устойчивость следов памяти и избирательность памяти могут быть снижены или сохранены. Критерием нарушения избирательности являются привнесения (фигуры из других заданий).

Счет.

Исследуется навык счета и счетных операций. Проверка устного и письменного счета. Выполнение различных арифметических действий (умножение, вычитание, сложение, деление) с решением задач (устных и письменных) различной сложности. Сравнение чисел, в том числе и многозначных. Нарушение счета – акалькулию часто можно выявить только при невозможности определения больным разница в написании римских цифр.

Интеллектуально-мнестическая деятельность.

Для исследования различных видов мыслительной деятельности пациенту предлагается следующие методики:

– “Исключение предметов- 4-лишний”. Больному предлагается из четырех предметов исключить один, объединив три предмета одним названием. Методика направлена на исследование аналитико-синтетической деятельности больного и на умение строить обобщение.

– “Сравнение понятий”. Больному предлагают набор пар слов, подлежащих сравнению. Например: “котенок – щенок “, “яйцо – зерно “, ” поэма – статуя “. Больной должен дать объяснение сходства и различия предметов. При оценке ответов учитывается правильность выделения существенных признаков сходства и различий понятий. Неумение обнаружить эти признаки указывает на слабость обобщений больного со склонностью к конкретному мышлению.

– ” Решение задач”. Больному предлагается ряд задач различной сложности и путем логического мышления он находит правильное решение.

– “Объяснение сюжетной картины”. Больной при виде предъявленной ему сюжетной картинки рассказывает о ее содержании. Методика применяется для исследования возможности оценки понимания и осмысления сюжета, изображенного на картинке и умение больного строить логические заключения.

Заключение о состоянии ВПФ составляется на основе анализа результатов исследования, квалификации основного дефекта, т.е. того функционального звена, которое лежит в основе расстройств тех или иных функций. Нужно особо отметить, что проведение занятий по восстановлению неречевых функций пациента способствует более эффективному восстановлению речевой патологии, что является актуальным направлением нейрореабилитации.

Исследование проводится в отделении:

Неврологическое отделение с палатами реабилитации больных с нарушением функции центральной нервной системы

Быстрая диагностика и раннее начало реабилитации пациента (в 1-е сутки поступления в стационар). Лидер по восстановлению больных с неврологическими заболеваниями и последствиями травм.

Медицинская реабилитация в условиях дневного стационара

Прием мануального терапевта
Прием врача ЛФК
Прием педиатра
Прием логопеда
Прием невролога
Прием психолога
Прием эпилептолога
Прием ортопеда

Вызванные потенциалы мозга : слуховые, стволовые, когнитивные, зрительные
ЭЭГ электроэнцефалография
ЭЭГ видеомониторинг 3, 5, 12 часовой
ЭКГ электрокардиография
КИГ кардиоинтервалография
РЭГ реоэнцефалография
ЭНМГ электронейромиография стимуляционная
ЭМГ электромиография поверхностная, игольчатая

Остеопатическое лечение
Микротоковая рефлексотерапия
Светотерапия Цветотерапия
Био Акустическая Коррекция
Нейромиостимуляция
Лечебно-реабилитационная кровать САТУРН-90
Мануальная терапия
Массаж для детей всех возрастов в условиях центра
Занятия с логопедом индивидуально
Лечебная физкультура детям в условиях центра
Занятия с психологом
Кинезиотерапия в воде
ЛФК с использованием костюма Адели, тренажера Гросса
ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта, Бобат

Записей не найдено.

Комплексная медицинская реабилитация в условиях дневного стационара

Детская реабилитация – это особая область медицины, которая определяет будущее маленького человека.

Медицинская реабилитация подразумевает преимущественно немедикаментозное лечение и позволяет избежать негативных побочных эффектов лекарственной терапии.

Инициатором организации медицинской реабилитации детей в условиях дневного стационара выступил главный врач ООО «МНПФ «Авиценна» М.М.Артеменко. Многолетний опыт по ранней диагностике и восстановительному лечению детей с перинатальным поражением ЦНС и его последствиями на базе МЦ «Авиценна» показал следующее:

до 70% новорожденных детей переносят перинатальное поражение ЦНС, а детям, рожденным раньше срока и с низкой массой тела данный диагноз выставляется в 100% случаев; качественная ранняя диагностика позволяет выявить степень поражения ЦНС и своевременно назначить полноценное лечение; раннее вмешательство с первых недель-месяцев жизни позволяет у детей с легкой степенью поражения ЦНС добиться полного выздоровления, у детей со средней степенью добиться хороших результатов, у детей с тяжелой степенью в большинстве случае избежать инвалидизации и адаптировать ребенка к социальной среде.

Согласно статистическим данным по Ростовской области: «В государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения Ростовской области в 2017 году принято 2692 преждевременных родов (в сроке беременности 22-37 недель), в том числе в муниципальных учреждениях здравоохранения г. Ростова – на – Дону – 828». Все эти дети находятся в группе риска I – по возникновению патологии ЦНС, которая реализуются в течение первых 1–2 месяцев жизни ребенка.

На сегодняшний день медицинская реабилитация детей с поражением центральной нервной системы в условиях дневного стационара осуществляется в единичных медицинских организациях Ростовской области: МБУЗ «Детская городская больница» г.Волгодонска, МБУЗ «Детская городская больница» г. Новошахтинска, МБУЗ «Детская городская больница» г. Таганрога, МБУЗ «Детская городская больница» г. Шахты, ГБУ РО «Областная детская клиническая больница». По Российской Федерации медицинской реабилитацией в настоящее время занимается

В 2017г медицинскую реабилитацию в условиях дневного стационара в Ростовской области получили 13 детей 1-го года жизни, 67 детей от года до трех лет. За первый квартал 2018г медицинскую реабилитацию прошло только 7 детей первого года жизни. Фактически, медицинскую реабилитацию получают не более 1,5% детей от нуждающихся.

Статистика по Ростовской области сопоставима со статистическими данными в других субъектах Российской Федерации

В своих многократных обращениях в органы здравоохранения ООО «Авиценна» подчеркивало важность своевременной качественной медицинской реабилитации и раннее начало коррекции последствий перинатального поражения ЦНС, позволяющих резко сократить количество отдаленных негативных последствий и инвалидизацию.

Кому показана медицинская реабилитация?

– Всем детям с первых месяцев жизни с установленным диагнозом: «Перинатальное поражение ЦНС»

– Новорожденным детям с низкой, очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении

– Детям с эпилепсией, задержкой речевого развития, ДЦП, синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, школьными проблемами (нарушениями письма, речи, трудностями в обучении, поведении)

– Детям с последствиями черепно-мозговых травм, нарушениями опорно-двигательного аппарата

Медицинская реабилитация в ООО «Авиценна» оказывается в амбулаторно-поликлинических условиях и в условиях дневного стационара

Медицинская реабилитация в условиях дневного стационара оказывается детям с поражением ЦНС в возрасте от 2 месяцев до 3 лет. Средняя продолжительность медицинской реабилитации в условиях дневного стационара составляет от 3-х до 4-х часов в день в течение 10-14 дней. Медицинская реабилитация осуществляется на платной основе. Частично можно получить реабилитацию по полису ОМС (в рамках выделенных ООО «Авиценна» гарантированных объемов).

Мы предлагаем уникальные программы медицинской реабилитации детям с первых месяцев жизни. Специалисты ООО «МНПФ «Авиценна» приступили к осуществлению программ медицинской реабилитации в структурном подразделении на Коммунистическом, 40. Все существующие прогрессивные методы медицинской реабилитации, используемые в настоящее время, применяются в условиях дневного стационара ООО «Авиценна». Созданы все надлежащие условия для получения качественной медицинской помощи детям без необходимости выезда за пределы Ростовской области. Дети, проживающие в других регионах Российской Федерации также могут получить медицинскую помощь по нижеперечисленные программам в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.

В МЦ Авиценна разработано несколько
программ медицинской реабилитации в зависимости от конкретного установленного диагноза
и возраста ребенка:

Программа комплексной реабилитации детей
с перинатальной поражением центральной нервной системы
в условиях дневного стационара
№1 ( от 0 до 6 мес)

Консультация невролога первичная Консультация невролога повторная Консультация ортопеда Консультация педиатра

НСГ чрезродничковая+НСГ транскраниальная УЗИ тазобедренных суставов УЗИ шейного отдела позвоночника и прилегающих мягких тканей ЭЭГ рутинная УЗДГ сосудов головы и шеи ЭМГ поверхностная ВП мозга стволовые, слуховые

Массаж + ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта и Бобат
Свето-цветотерапия на аппарате Биоптрон
Электрофорез лекарственных средств
Парафино-озокеритовые аппликации
Сухая иммерсия с использованием лечебной кровати «Сатурн»
Мануальная терапия с элементами остеопатии
Магнитотерапия
Приборная рефлексотерапия
Иглорефлексотерапия
фармакопунктура
Транслигвальная нейростимуляция
Микрополяризация спинного и головного мозга
Информационно-волновая терапия

Продолжительность курса медицинской реабилитации 10-14 дней. Набор конкретных методов реабилитации определяет врач-невролог, исходя из неврологического статуса ребенка и установленного диагноза.

Стоимость курсового лечения с учетом диагностического обследования – 27000 руб.

Стоимость курсового лечения без диагностического обследования – 23500 руб.

Программа комплексной реабилитации детей
с перинатальной поражением центральной нервной систем
в условиях дневного стационара
№2 ( от 6 мес до 12 мес)

Массаж + ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта и Бобат
Биоакустическая коррекция головного мозга
Свето-цветотерапия на аппарате Биоптрон
Электрофорез лекарственных средств
Парафино-озокеритовые аппликации
Сухая иммерсия с использованием лечебной кровати «Сатурн»
Мануальная терапия с элементами остеопатии
Магнитотерапия
Музыкотерапия
Информационно-волновая метомерная рефлексотерапия

Продолжительность курса медицинской реабилитации 10-12 дней. Набор конкретных методов реабилитации определяет врач-невролог, исходя из неврологического статуса ребенка и установленного диагноза

Стоимость курсового лечения с учетом диагностического обследования – 28000 руб.

Стоимость курсового лечения без диагностического обследования – 24500 руб.

Программа комплексной реабилитации детей
с последствиями поражения центральной нервной системы в виде
гидроцефально-гипертензионного синдрома, синдрома гипервозбудимости,
мышечного гипо-, гипертонуса, вегето-висцеральных нарушений,
задержки психо-моторного, речевого развития
и в условиях дневного стационар
№3 (от 12 мес до 3 лет)

Консультация невролога первичная Консультация невролога повторная Консультация ортопеда Консультация педиатра Консультация логопеда Консультация психолога

НСГ транскраниальная УЗИ шейного отдела позвоночника и прилегающих мягких тканей ЭЭГ рутинная УЗДГ сосудов головы и шеи ЭМГ поверхностная ВП мозга стволовые, слуховые ВП мозга когнитивные

Медицинский массаж по авторским методикам
Индивидуальные занятия ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта и Бобат
Биоакустическая коррекция головного мозга
Микрополяризация головного мозга
Электрофорез лекарственных средств
Парафино-озокеритовые аппликации
Сухая иммерсия с использованием лечебной кровати «Сатурн»
Мануальная терапия с элементами остеопатии
Магнитотерапия
Музыкотерапия -7-8 сеансов
Информационно-волновая метомерная рефлексотерапия 8-10 сеансов

Стоимость курсового лечения с учетом диагностического обследования – 29500 руб.

Стоимость курсового лечения без диагностического обследования – 26000 руб.

Программа комплексной реабилитации детей
с последствиями поражения центральной нервной системы
(СДВГ, ЗРР, синдром мышечной дистонии, ДЦП, аутизм и др.)
в условиях дневного стационара
№4 (от 3 до 7 лет)

ЭЭГ рутинная УЗДГ сосудов головы и шеи ЭМГ поверхностная ВП мозга когнитивные ВП мозга стволовые, слуховые, зрительные Нейропсихологическое аппаратное тестирование

Медицинский массаж по авторским методикам
Индивидуальные занятия ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта и Бобат
Биоакустическая коррекция головного мозга
Микрополяризация головного мозга
Электрофорез лекарственных средств
Парафино-озокеритовые аппликации
Сухая иммерсия с использованием лечебной кровати «Сатурн»
Мануальная терапия с элементами остеопатии
ЛФК с использованием костюма Адели
ЛФК с использованием тренажера Гросса
Ипотренажер
Индивидуальные занятия с логопедом
Магнитотерапия
Мионейростимуляция
Информационно-волновая метомерная рефлексотерапия

Стоимость курсового лечения с учетом диагностического обследования – 32000 руб.

Стоимость курсового лечения без диагностического обследования – 28500 руб.

Данная программа осуществляется только на платной основе.

Программа комплексной реабилитации детей
с последствиями поражения центральной нервной системы
(СДВГ, ЗРР, синдром мышечной дистонии, энурез, заболевания опорно-двигательного аппарата и др.)
в условиях дневного стационара №5 (от 7 до 15 лет)

ЭЭГ рутинная УЗДГ сосудов головы и шеи ЭМГ поверхностная ВП когнитивные Нейропсихологическое аппаратное тестирование

Медицинский массаж по авторским методикам
Индивидуальные занятия ЛФК по авторским методикам Сандакова, Войта и Бобат
Биоакустическая коррекция головного мозга – 8 сеансов
Микрополяризация головного мозга – 8-10 сеансов
Электрофорез лекарственных средств – 7 сеансов
Парафино-озокеритовые аппликации – 7 сеансов
Мануальная терапия с элементами остеопатии – 3 сеанса
Индивидуальные занятия с логопедом – 10 сеансов
ЛФК с использованием тренажера Гросса – 8 сеансов
Ипотренажер -8сеансов
Магнитотерапия – 7-8 сеансов
Мионейростимуляция – 7-8 сеансов
Информационно-волновая метомерная рефлексотерапия 8-10 сеансов

Продолжительность курса медицинской реабилитации 12-15 дней. Набор конкретных методов реабилитации определяет врач-невролог, исходя из неврологического статуса ребенка и установленного диагноза

Стоимость курсового лечения с учетом диагностического обследования – 32000 руб.

Стоимость курсового лечения без диагностического обследования – 28500 руб.

Данная программа осуществляется только на платной основе.

Персонализированная реабилитация после COVID-19

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, каждый десятый выздоровевший от COVID-19 сообщает о наличии осложнений со стороны различных органов и систем (публикация European Observatory on Health Systems and Policies от 25/02/2021).

Новая коронавирусная инфекция, протекая даже в легкой форме, отнимает у организма много сил, кислородная недостаточность негативно влияет на все жизненно важные системы и органы человека, нарушая их нормальное функционирование.

Наиболее частые симптомы, которые беспокоят перенесших коронавирусную инфекцию:

выраженная слабость,
одышка,
перебои в работе сердца,
тяжесть в грудной клетке,
ощущение неполного вдоха,
повышенная тревожность,
ухудшение памяти,
нарушение сна,
нарушение работы органов желудочно-кишечного тракта.

Эксперты ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России разработали уникальные персонализированные программы реабилитации после перенесенной коронавирусной инфекции по четырем ключевым направлениям:

кардиология
пульмонология
неврология
гастроэнтерология

Реабилитация показана пациентам всех возрастов, перенесшим коронавирусную инфекцию в легкой, средней или тяжелой форме, и проводится в ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России:

амбулаторно
в условиях дневного стационара
в условиях стационара

В предлагаемых программах реабилитации лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, кислородотерапия и методы физического воздействия сочетаются дифференцированно, в зависимости от исходного состояния здоровья после коронавирусной инфекции и сопутствующих заболеваний.

Проведение комплексной персонализированной реабилитации нацелено на:

достижение максимального эффекта в кратчайшие сроки,
восстановление здоровья после перенесенного СOVID-19,
повышение трудоспособности.

Успех реабилитационного лечения обеспечивает команда высококвалифицированных специалистов по физической и реабилитационной медицине (всего таких специалистов около 300 в стране!).

Соединяя науку и медицину для достижения максимального качества и эффективности реабилитационного лечения в программе применяются авторские комплексы дыхательной гимнастики с элементами полного дыхания (более 20 видов и направлений).

Учитывая последствия перенесенной новой коронавирусной инфекции, связанные с высоким риском тромботических осложнений, специально для тех, кто ответственно относится к своему здоровью, в рамках программ реабилитации предлагается бесплатно пройти:

компьютерный тест тромбодинамики, направленный на изучение свертывающей системы крови, для оценки риска образования тромбов,
комплексную диагностику состояния сосудов путем проведения неинвазивного исследования на современном оборудовании.

Виды программ

Комплексная персонализированная программа кардиореабилитации после COVID-19

Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога
Аэробная гимнастика (с контролем ЭКГ) – до 5 занятий
Дыхательная гимнастика – до 5 занятий
Оксигенотерапия энтеральная – до 5 процедур
Массаж – до 5 сеансов

Комплексная персонализированная программа нейрореабилитации после COVID-19

Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога
Мышечно-релаксирующая гимнастика – до 5 занятий
Антистрессовая дыхательная гимнастика – до 5 занятий
Оксигенотерапия энтеральная – до 5 процедур
Массаж — до 5 сеансов

Комплексная персонализированная программа пульмореабилитации после COVID-19

Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога
Дыхательная гимнастика – до 5 занятий
Массаж – до 5 сеансов
Оксигенотерапия энтеральная – до 5 процедур
Ультразвуковая терапия – до 5 процедур

Комплексная персонализированная программа гастрореабилитации после COVID-19

Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога
Силовая лечебная гимнастика – до 5 занятий
Дыхательная гимнастика – до 5 занятий
Оксигенотерапия энтеральная – до 5 процедур
Акупунктура корпоральная — до 2 сеансов

Комплексная персонализированная программа реабилитации после COVID-19 в условиях дневного стационара

Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Наблюдение в дневном стационаре
Психотерапия — до 2 сеансов
Лечебная гимнастика в бассейне — до 5 сеансов
Дыхательная гимнастика — до 5 сеансов
Галотерапия — до 5 процедур
Лечение инфракрасным светом — до 5 сеансов
Массаж — до 5 сеансов
Физиотерапевтическое электролечение — до 5 процедур
Акупунктура корпоральная — до 3 сеансов

Комплексная персонализированная программа реабилитации после COVID-19 в условиях стационара

Лечение пациента в 2-х местной в палате повышенной комфортности — до 6 дней
Прием (осмотр, консультация) врача по физической и реабилитационной медицине
Прием (осмотр, консультация) врача-невролога
Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога
Диагностический комплекс (не более одного раза): спирометрия; электрокардиография; МСКТ грудной полости; клинический анализ крови; анализ мочи общий; биохимический анализ крови (концентрация С-реактивного белка, креатинин, D-димер, уровень аспартат-трансаминазы, уровень аланин-трансаминазы; коагулограмма)
Лечебная гимнастика — до 5 занятий
Массаж — до 5 сеансов
Психотерапия — до 2 сеансов
Физиотерапевтическое электролечение — до 5 процедур
Дыхательная гимнастика — до 5 сеансов
Оксигенотерапия энтеральная — до 5 процедур
Тейпирование — до 5 отделов
Акупунктура корпоральная — до 3 сеансов

Запись на прием по телефону: +7 (495) 790-71-72

Режим работы: понедельник-пятница с 8:00 до 20:00, суббота с 9:00 до 15:00

Комплексная персонализированная программа нейрореабилитации после COVID-19 — 13 800 руб.

Комплексная персонализированная программа кардиореабилитации после COVID-19 — 13 800 руб.

Комплексная персонализированная программа пульмореабилитации после COVID-19 — 13 800 руб.

Комплексная персонализированная программа гастрореабилитации после COVID-19 — 13 800 руб.

Комплексная персонализированная программа реабилитации после COVID-19 в условиях дневного стационара — 33440 руб.

Комплексная персонализированная программа реабилитации после COVID-19 в условиях стационара — 66 000 руб.

Нейрореабилитация после инсульта. Австрийское руководство

Нейрореабилитация, основанная на принципах доказательной медицины

Введение

Постинсультная реабилитация — совокупность мер и методов, нацеленных на продолжение лечения, начатого в остром периоде, и способствующих устранению или компенсированию повреждений после инсульта. Цель – начать общие и специфические методы лечения как можно раньше, сразу после терапии в реанимации, чтобы помочь пациенту быстрее вернуться к прежней жизни или заново адаптироваться к окружающему пространству, социальной среде. С точки зрения рекомендаций по лечению, основанных на доказательной медицине, приобретают все большее значение понятия нейрорепарации, нейропластичности и нейровосстановления. Цель предотвращения смерти нейронов (нейропротекция) постепенно переходит в задачу реорганизации нейрональных сетей. Данные утверждения основываются на непрерывности биологического процесса и клинического развития заболевания. Понимание биологического процесса после инсульта дает основание для проведения максимально ранней реабилитации (зачастую в первые сутки заболевания), что обеспечивает преемственность между ней- ропротекцией и нейровосстановлением. Среди прочих мер также важно начинать раннюю медикаментозную терапию. В последние два десятилетия следующие постулаты претерпе- ли важные изменения:

Возможность более точно визуализировать восстановительные процессы в головном мозге за счет улучшения методов нейровизуализации показала, что защита нейрососудистой единицы от ишемического повреждения имеет первостепенное значение. Пенумбра часто может быть сохранена за счет реканализации окклюзионного сосуда даже спустя 24 часа после инсульта, особенно при наличии хорошо развитых коллатералий. В этом контексте следует провести переоценку пассивных (позиционирование, повышающее капиллярный ток благодаря увеличению тока крови) и активных мероприятий (нейропротективные методы в реканализированных артериях) и продолжить клинические исследования данных методов. Также есть возможность применять лекарственные средства, повышающие репаративные процессы, и уже появляются некоторые из них, такие как: клеточная и генная терапия, моноклональные антитела. Таким образом, обзор более чем 1000 исследований по нейропротекторам, показавший их безуспешность, должен быть пересмотрен и переоценен.
В 2017 году были подготовлены новые общемировые и европейские документы, определяющие основы реабилитации, в частности, учитывающие мнение пациентов и их родственников. Документы «Реабилитация 2030» от ВОЗ и «Отчет об инсульте в Европе» от Союза по борьбе с инсультом в Европе (SAFE), а также Европейская программа по борьбе с инсультом на 2018-2030 гг. (ESO SAFE) (продолжающиеся консенсусные конференции) показали важность реабилитации после инсульта. Документ «Международный билль о правах при инсульте» от ВОЗ также взывает к оценке, реабилитации и участию, как к базовым правам пациента после инсульта.

Инсультное отделение и ранняя реабилитация.

Организация инсультного отделения позволяет снизить смертность и инвалидность. В хорошо оснащенном инсультном отделении осуществляется не только экстренная диагностика и терапия, но и необходимый уход и реабилитация.

Наличие соответствующего персонала, который включает врача ЛФК, эрготерапевта, логопеда, а также психолога и социального работника. У всех пациентов как можно раньше должна быть проведена оценка неврологического статуса с использованием проверенных, валидированных шкал.
Регулярные (как минимуму еженедельные) консилиумы с ведущими неврологами и другими врачами, которые должны контролировать порядок назначений, их обоснованность и динамику терапии. Важно принимать во внимание сопутствующие заболевания и вероятную инвалидизацию. Обязателен скрининг на наличие депрессии, равно как и других психических расстройств. В некоторых клиниках также внедрена музыкотерапия.
Когнитивный скрининг, как один с важных аспектов диагностики и лечения.
Ранняя реабилитация пациентов с легкими и умеренными нарушениями.
Спланированный процесс выписки, с определением дальнейших этапов наблюдения.
Обсуждение всех методов лечения с родственниками, и по возможности, они должны активно участвовать в реабилитации пациента.
Полная информированность об инсульте пациентов и родственников, его причинах, лечении и профилактике. Они могут принимать участие как в индивидуальных, так и групповых образовательных программах.

Поликлиника, дневной стационар и длительная реабилитация.

Последующее наблюдение должно быть хорошо спланировано и быть максимально полным, в соответствие с выписным эпикризом, и не позже, чем через 3 месяца от выписки. Постинсультный Проверочный-Лист является хорошо зарекомендованным способом в достижении долгосрочных результатов.
Катамнестическое наблюдение и соответствующая документация должны проводится спустя 12 месяцев, а затем ежегодно как минимум в течение 3 лет.
Ранняя выписка с патронажем из стационара характерна, в основном, для Великобритании и Скандинавии. Ранее восстановление легких и умеренных нарушений достигается с помощью мобильной реабилитационной бригады в домашних условиях или в группе. Данная методика заменяет длительное нахождение в стационаре. Можно заметить, что чем раньше начата реабилитация в домашних условиях, тем большую вовлеченность можно достичь, кроме того, такой подход экономически эффективен. Австрия тоже имеет небольшой подобный опыт за счёт различных способов финансирования. Зарубежный опыт показывает, что госпитализацию можно сократить до 6 дней, при этом риск смертности и инвалидности снижается на 20 % (уровень А). Пациенты с тяжелым инсультом имеют право на проведение реабилитационных мероприятий в стационаре.

Есть данные, что продолжительные упражнения дома после выписки эффективны в течение одного года после перенесенного инсульта (уровень В). Показано, что физическая активность в постинсультном периоде способствует снижению инвалидизации, повышает двигательную активность и влияет на другие аспекты, связанные с инсультом. (Уровень В). В том числе улучшает когнитивные функции, настроение и уменьшает утомляемость. Программы с физическими упражнениями и по кардиореабилитации должны разрабатываться и предлагаться всем инсультным пациентам, кто физически способен её выполнять.

Поздняя реабилитация и восстановление.

К наиболее распространенным проблемам относят, в первую очередь, нарушения когнитивных функций, настроения, психики. Стойкое нарушение жизнедеятельности, как правило, ведет к дальнейшему ухудшению и сопутствующим поражениям. Поэтому лечение хронических нарушений должно быть продолжено под регулярным наблюдением невролога. Спастичность, болевой синдром, парестезии, изменения температурной чувствительности часто развиваются только на этапе хронизации. Именно в этих случаях, Постинсультный Проверочный-Лист играет важную роль как инструмент скрининга для выявления возможных нарушений.

Несмотря на небольшое количество исследований, целевые специализированные упражнения, такие как, тренировки на равновесие, обучение походке с использованием разных методов, упражнения для верхних конечностей, показывают положительный эффект даже спустя год и более после инсульта. Хотя результаты Кохрейновского обзора не убедительны, тем не менее, они показали общее положительное влияние для данных мероприятий. Для многих молодых пациентов возвращение к работе является важный моментом самоидентификации, улучшения качества жизни, а также являются источником дохода. Поэтому профессиональная реабилитация имеет решающее значение для многих пациентов. Все пациенты и их родственники имеют право на неврологический осмотр через 6-12 месяцев, а затем регулярно, как минимум, в течение 3 лет после инсульта.

Терапевтические меры.

Постинсультная реабилитация является результат-ориентированный процессом, суть которого — помочь пациенту достичь наилучшего физического, когнитивного, эмоционального, социального и функционального уровня активности. (Уровень А) Постинсультная реабилитация начинается как можно раньше (в течение 24–48 часов, Уровень В) и осуществляется специально подготовленной мультидисциплинарной бригадой (МДБ) в специализированном отделении. (Уровень А)

Оценка состояния.

Перед началом лечения проводится терапевтическая оценка (рекомендовано в течение 48 часов). Оцениваются функциональные ограничения по различным уровням МКФ (Международная классификация функционирования, жизнедеятельности и здоровья). Данная система классифицирует состояние пациента по отдельным системам организма согласно их функционального состояния, уровню активности пациента, его способности к самообслуживанию и взаимодействию с окружающей средой. Выбор соответствующих стандартизированных инструментов зависит от основных нарушений пациента, удобства использования, релевантности и цели реабилитации (уровень B). В таблице 1 показаны примеры стандартизированной методики оценки функциональных уровней согласно МКФ.

Постановка целей: по результатам оценки МДБ вместе с пациентом, учитывая окружающую среду, определяют и согласовывают цели лечения, которые в последствии могут регулярно пересматриваться. Цели по активности/участию должны быть легко измеримы и расписаны во времени, чтобы мотивировать больного, а также должны быть релевантными его состоянию (уровень A).

Терапия в остром периоде/фаза мобилизации: начало мобилизации зависит от различных факторов, таких как: состояние жизненно-важных функций, этиология, сопутствующие заболевания, – данные параметры индивидуально определяются МДБ. Очень ранняя мобилизация подразумевает активности, проводимые вне кровати в течение первых 24 часов. Невозможно дать общие рекомендации для каждого пациента, однако ранняя мобилизация, по-видимому, обеспечивает более короткое нахождение пациента в отделении интенсивной терапии и более лучшие исходы (Уровень В).

Восстановительный период/фаза реабилитации: за счет повышенной нейропластичности в течение первых нескольких недель-месяцев можно достичь значимых функциональных изменений. Вследствие этого, интенсивная реабилитация может оказать наибольшее влияние в данный временной промежуток, но не всегда ограничивается только лишь этим периодом. На практике, однако, пациенты проводят большую часть дня в одиночестве, в неактивном сидячем или лежачем положении в своей палате, даже в специализированных учреждениях. Показаны положительные эффекты интенсивных тренировок, продолжительного стимулирующего воздействия окружающей среды (обогащённая среда). Рекомендуется несколько часов в день уделять занятиям в разных терапевтических областях. Дополнительно следует предлагать пациентам самостоятельно проводить упражнения в мотивационной, предлагающей активное решение задач среде (Уровень А).

Однако успех терапии зависит не только от интенсивности и продолжительности мероприятий, но и от качества лечения. Многие, так называемые «традиционные концепции», которые разрабатывались эмпирически, в большинстве случаев не по- казали своей пользы при индивидуальном подходе. Рекомендован комплексный подход, который включает в себя индивидуально подобранные, работающие методики, которые определены исходя их функциональной проблемы пациента. Все чаще используются (моторные) обучающие программы. Данная концепция находит отражение во все большем количестве новых терапевтических методик:

Задания должны включать активное решение проблемы пациента и увеличиваться по уровню сложности и интенсивности (Уровень А).
Необходимым условием обучения является достаточное количество повторений различных упражнений. К сожалению, требуемое количество повторений с трудом достигается в рутинной практике. (Уровень А).
Задания должны быть релевантны, понятны и должны мотивировать пациента, а также выполняться в соответствии с инструкцией, учитывать обратную связь пациента таким образом, чтобы он сам мог их выполнять и контролировать результаты (Уровень А).
Обучение является цель-ориентированным, зависит от ситуации и строго специфично для каждого пациента. Хорошо выполняются и заучиваются только те задания, которые ориентируются на определенную окружающую среду, переключение на другие задания или общий подход не приемлемы. Занятия должны проходить в той среде, в которой потом эти навыки будут использоваться.

Лекарственные препараты.

В некоторых случаях медикаментозное лечение может ускорить нейровосстановление. Например, есть данные о положительном влиянии леводопы и антидепрессантов (СИОЗ). (Класс II–III, Уровень В–С).

В отношении специфических пептидных комплексов, есть данные о положительном влиянии Церебролизина в дозе 30 мл курсом 3 недели и более (Класс II, Уровень В) на восстановление верхних конечностей после инсульта.

Убедительных данных в отношении лечения пищевыми добавками и витаминами нет. Терапия стволовыми клетками всё ещё находится на стадии изучения, исследования должны быть завершены в ближайшие годы

* Brainin M. et a1. Guidance for the preparation of neurological management guidelines by EFNS scientific task forces — revised recommendations 2004. Eur J Neurol 2004.

Читайте также:

Конспект: Звук и буква Ц

Организация процесса нейрореабилитации пациентов с нарушениями ВПФ в условиях суточного стационара ЦПРиН

В основе неврологических нарушений в постковидном периоде лежит широкий спектр как иммунологических, так и неиммунологических эффектов. Своим видением механизмов повреждения нервной системы поделился заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России, доктор мед. наук, профессор Андрей Рачин.

Механизмы — предпосылки неврологических последствий

Андрей Рачин, заместитель директора по научной работе НМИЦ реабилитации и курортологии Минздрава России, доктор мед. наук, профессор. Непосредственное поражение ЦНС, когда буквально через несколько дней после начала заболевания у пациента развиваются коронавирусные энтерит, менингит, энцефалит. Такие случаи описаны, но важно понять, какие особенности возникают в клинической картине после перенесенного COVID-19.

Постинфекционный иммуноопосредованный механизм: спустя некоторое время у пациента возникает демиелинизирующая полинейропатия, различные варианты синдрома Гийена — Барре.

Это опосредованное поражение периферической нервной системы и мышечной ткани. Подобные варианты и полинейропатических, и миопатических синдромов хорошо описаны. В таком случае проводится и терапия новой коронавирусной инфекции, и лечение по базовым схемам, которые используются именно у этой категории (лечебный плазмаферез, гаммаглобулинотерапия).

Развитие системной воспалительной реакции, коагулопатии, что обусловливает появление в дальнейшем мышечно-скелетных болей.

Постинфекционный иммуноопосредованный механизм.

Long-COVID vs постковидный синдром

Есть разница между понятиями Long-COVID и «постковидный синдром». Если симптомы появились во время или после инфекции, сохраняются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом, то можно говорить о наличии постковидного синдрома.

Постковидный синдром входит в понятие Long-COVID, которое включает затяжное течение острого периода до 12 недель и проявление последствий, в том числе неврологических, спустя 12 недель. К сожалению, сложно определить, сколько времени этот постковидный синдром (а сейчас появился отдельный термин «постковидный неврологический синдром») будет продолжаться. Изначально предполагалось, что речь пойдет о годе. Сейчас обсуждается вероятность затяжного течения — те или иные симптомы у пациента могут сохраняться до 2–3 лет.

К слову, возможны разнообразные проявления. Ни пациенты, ни врачи до конца не способны предсказать, какие симптомы могут возникнуть на 14-й, 15-й, 16-й неделе после начала заболевания. Long-COVID рассматривается как мультисистемное заболевание, иногда возникающее даже после легкого течения. Постковидный синдром получил еще и название «синдром дальнобойщика»: по аналогии с водителем большегруза, который едет по длинному незнакомому пути и не всегда знает, что будет за поворотом.

Основные Проявления Проявления постковидного синдрома достаточно многообразны:

приступы патологической слабости,

одышка,

нарушения обоняния и вкуса,

резкое снижение толерантности к физической нагрузке,

нарушение артериального давления,

нарушение терморегуляции,

астения,

нарушение цикла сон/бодрствование,

головокружения и головные боли,

неустойчивое эмоциональное состояние,

скованность в груди,

нарушение стула,

нарушение сердечного ритма,

ухудшение аппетита,

боли в мышцах и др.

Среди основных проявлений большой блок занимают болевые синдромы (мышечные, суставные, головные), а также когнитивные нарушения (неспособность концентрации внимания, нарушения памяти). Последние в научной литературе получили название «мозговой туман» (brain fog). Здесь применяется отдельный вид медицинской когнитивной реабилитации.

Сейчас в научных кругах идет большая дискуссия: вызывает ли специфические нарушения в нервной системе новая коронавирусная инфекция? Есть мнение, что многие неспецифические вирусы в конечном итоге провоцируют синдром хронической усталости, при котором встречаются и все проявления постковидного синдрома: боль в груди, одышка, мышечная боль, боль в суставах, головные боли, патологическая усталость (астения), расстройство обоняния и вкуса, расстройство сна, когнитивные нарушения — «мозговой туман», неспособность к концентрации внимания и нарушение памяти.

«Мозговой туман» встречается в 47–64 % случаев, в группу риска входят пациенты с тяжелым течением COVID-19, люди старше 50 лет, имеющие коморбидные заболевания, особенно АГ, СД и ожирение. По данным итальянских ученых, диабет при коронавирусной инфекции встречается в 34 % случаев.

Виды реабилитации

Среди разных подходов выделяется The Stanford Hall Consensus, который включает следующие виды медреабилитации, не основанные на каком-то конкретном принципе: системная (общая), легочная, кардиальная, неврологическая. А также физическая, психологическая, когнитивная, мышечно-скелетная, неврологическая, амбулаторная/дистанционная.

Общая. Важный аспект — соблюдение мер профилактики COVID-19. В первую очередь это касается прививок. Крайне важно проводить профилактическую работу и в коллективах, и среди пациентов, объясняя целесообразность вакцинации. Планы реабилитационного лечения должны быть индивидуальными в соответствии с потребностями пациента и с учетом сопутствующих заболеваний.

Реабилитацию необходимо направить на облегчение симптомов одышки, уменьшение психологического стресса и улучшение качества жизни.

Пациентам важно регулярно получать информацию о состоянии своего здоровья, чтобы у них были сформированы позитивные копинг-стратегии по управлению восстановлением.

Основная стратегия при общей реабилитации включает важный принцип: чем раньше, тем лучше. Первый шаг — повышение мотивации пациента.

Пациенты после кислородной терапии или выраженной острой лимфопении должны быть проверены на наличие изменений в легких и нарушений легочной функции.

Пациенты, которых беспокоили сильная боль в горле, боли в теле, одышка, общая усталость, боль в груди, кашель или лихорадка, должны избегать интенсивных физических упражнений (> 3 МЕТ) в течение 2–3 недель после прекращения этих симптомов.

При легких симптомах сразу назначается легкая физическая активность (≤ 3 МЕТ) с ограничением малоподвижного образа жизни. Если симптомы нарастают, нужно увеличить периоды отдыха. Следует избегать длительных или высокоинтенсивных тренировок.

При легких/умеренных симптомах рекомендуется с первой недели начинать низкоинтенсивную растяжку и легкую мышечную укрепляющую активность, затем кардиальные тренировки. При тяжелых симптомах начинают с легочной реабилитации.

В острой фазе — эффективная коммуникация, социальные контакты (дистанционно) и психологическое анкетирование.

Осмотр на этапе восстановления для выявления тех, кто может иметь неблагоприятные психологические последствия. Медицинские работники — группа высокого риска. Если некоторое время назад психологическую реабилитацию направляли на борьбу с тревожными расстройствами, в первую очередь с паническими, то сейчас актуальны проблемы депрессии, катастрофизации своего состояния, синдрома эмоционального выгорания.

У лиц с подпороговыми психологическими симптомами следует проводить активный мониторинг.

Люди с умеренными или тяжелыми симптомами острого стрессового расстройства направляются к психологу для проведения когнитивно-поведенческой терапии или десенсибилизации.

Когнитивная. Бывает двух видов — восстановительная и компенсаторная.

Восстановительная (цель — приближение когнитивных функций максимально близко к предшествующему уровню) предполагает следующие методы: тренировка с улучшением воспроизведения информации и удлинением времени; компьютеризированные тренировки с повторяющимися подсказками для улучшения памяти и внимания; реминисцентная терапия (опосредованное воспроизведение).

Компенсаторная (цель — улучшение воспроизведения и обучения с составлением программы для самостоятельной работы) включает методы: мультисенсорные (на нескольких уровнях одновременно); процедурное обучение с использованием усложненных внешних стимулов (тетрадей, календарей и др.).

В группе пациентов с затяжным течением COVID (до 12 недель) реабилитация должна быть направлена на улучшение внимания и стимулирование сетей, ответственных за сознательное восприятие и взаимодействие с окружающей средой. Когнитивная реабилитация после 12 недель должна быть сосредоточена на вмешательствах, направленных на восстановление повседневной активности человека.

К пациентам следует напрямую применять компенсаторные виды когнитивной реабилитации к функциональным контекстам при одновременном рассмотрении соответствующих мер инфекционного контроля. Может потребоваться использование удаленных служб поддержки, таких как телереабилитация, платформы виртуального ухода и устройства мобильной связи.

Когнитивная реабилитация включает в себя такие важные аспекты, как тренировка внимания и восстановление кратковременной памяти, восстановление целеполагания (игнорирование или неспособность придерживаться цели), тренинг в условиях повседневной активности, эмоциональная и внешняя поддержка. Стоит отметить: нарушение памяти и внимания, а также депрессия, катастрофизация своего состояния свойственны в первую очередь одиноким пациентам, поэтому эмоциональная поддержка играет важную роль.

Мышечно-скелетная. Следует обратить внимание на то, что и коронавирусная инфекция с цитокиновым штормом, и боли в суставах протекают по общим патофизиологическим механизмам. В основе лежит системная воспалительная реакция, и те методы, которые используются в терапии остеоартрита, болей в области спины, в том числе специфических, оправданы для применения у этой категории пациентов.

У всех пациентов, нуждающихся в реабилитации после COVID-19, необходимо провести оценку остаточных нарушений опорно-двигательного аппарата с целью определения соответствующей стратегии восстановления.

У поступивших в отделение интенсивной терапии необходимо применять мультидисциплинарный реабилитационный подход. Пациенты с синдромом последствий интенсивной терапии (ПИТ-синдромом) нуждаются в реабилитационных мероприятиях, ориентированных на психологические, физические и когнитивные нарушения.

Мышечно-скелетная реабилитация после перенесенной коронавирусной инфекции может проводиться в любых условиях: стационарно, амбулаторно, с использованием домашней телемедицины или это могут быть занятия под руководством врача в соответствии с потребностями пациента.

Решая вопрос фармакологической коррекции , нужно понимать степень когнитивных нарушений.

Селективные ингибиторы ацетилхолинэстеразы головного мозга будут препаратами выбора при тяжелых последствиях, возникших в рамках перенесенного коронавирусного менингита, менингоэнцефалита, энцефалита.

Модуляторы нейромедиаторов применяются при синдроме умеренных когнитивных нарушений.

Митохондриальные нейроцитопротекторы — большое количество исследований показывает целесообразность применения препаратов с содержанием никотинамида.

Блокаторы рецепторов серотонина (типа 5НТ2-рецепторов).

Модуляторы белка S100 и нейроваскулярной единицы.

Активаторы фактора, индуцируемого гипоксией (HIF-1а). Последние исследования показали, что у пациентов старше 50 лет именно фактор, индуцируемый гипоксией, снижает функцию концентрации внимания, поэтому нужно использовать препараты, которые будут ее восстанавливать.

Неврологическая. Все пациенты должны быть обследованы на наличие неврологических симптомов, которые могут быть острыми (во время активной фазы) или отсроченными (в течение нескольких недель после COVID-19). Это касается и когнитивных расстройств, и поражения периферических нервов, особенно у тех, кто находится в группе риска.

Необходимо просвещать пациентов в отношении того, что неврологические симптомы легкой и умеренной степени тяжести (головная боль, головокружение, потеря обоняния или вкуса, сенсорные нарушения) купируются при минимальном вмешательстве.

Тяжелые симптомы потенциально могут привести к значительным последствиям, поэтому для максимального выздоровления этой категории рекомендуется стационарная мультидисциплинарная реабилитация.

Динамика физических, когнитивных и функциональных показателей — стимул возвращения к профессиональной деятельности.

Амбулаторная/дистанционная. Медицинские последствия после COVID-19 нужно учитывать у всех пациентов. Осмотр в подострой фазе должен включать сбор полного анамнеза заболевания. При наличии патологии нескольких систем рекомендуются консультации разных специалистов, включая диетолога (возможно, необходимы добавки и микронутриенты).

При выявлении ведущей медицинской проблемы пациент направляется к соответствующему специалисту для дальнейшей курации.

Одышка или боль в груди, впервые возникшие после перенесенного COVID-19, могут свидетельствовать об опасных для жизни осложнениях.

Задача медработников стационара — постараться вернуть пациенту те функции, которые у него были до заболевания, и дать ему самостоятельную программу действий (под медицинским контролем), создать все условия для поддержания мотивации.