Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
Операции, проведенные на головном мозге.
Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
Невозможность распознавания языковой речи.
Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

Забывание названий предметов.
Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

слухоречевой памяти;
праксиса;
зрительного гнозиса;
интеллектуальных процессов;
конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Инсульт (синоним — острое нарушение мозгового кровообращения) — это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения. Нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга приводит к появлению афазии. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли. В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. При тотальной афазии пациенту непонятны письменная и устная речь. Обычно поражение локализовано в области левого полушария, и оно довольно обширное.

Если тотальная афазия обусловлена сосудистым генезом, то нередко у пациентов наблюдается тенденция к медленному восстановлению речи. В этом случае, вид речевых нарушений может быть схожим с афазией Брока, или некоторыми другими типами этого заболевания. Обычно, возникновение тотальной афазии происходит в результате инсульта, когда одновременно поражен сенсорный и моторный отдел речи. Данный процесс захватывает всю область мозговой средней артерии. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Логопедические занятия при тотальной афазии начинают с восстановления понимания речи на слух. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Приемы и способы растормаживания в процессе обучения сводятся в основном к разнообразному активированию речевой деятельности и снятию тормозного фона. Больных настойчиво стимулируют посредством различных заданий к активному речевому общению. Используются следующие приемы и упражнения:

Порядковый счет от 1 до 10 — ти.

— Счет с любой произвольной цифры (от 5, 6 и т.д.).

— Выделяем цветом любую цифру (или две). Считаем от 1 до 10, но при

этом выделенные цифры произносим громко, остальные — шепотом (вполголоса).

— Те же самые приемы, только счет происходит в обратном порядке.

Называние дней недели.
Перечисление месяцев года.

Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций. Восстановлению речи способствует:

вовлечение больного в простые неречевые виды деятельности, например:

— конструирование кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..

— игра в лото, домино, игральные карты.

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

использование заданий, предполагающих понимание речи:

— показ частей тела,

— показ предметов, действий на картинках,

— выполнение простых инструкций.

стимулирование простых диалогов, требующих ответа одним – двумя словами или жестом.
стимулирование чтения и письма, предлагая такие задания, как :

— раскладывание подписей под картинками,

— работа с предметным лото,

— называние (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— запись под диктовку (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи. Проведя логопедическое обследование больного с тотальной афазией, мы разработали индивидуальный план логопедической работы.

Пациент Е. 72 года. Острое нарушение мозгового кровообращения левой среднемозговой артерии от 31 марта 2014 года.

Нейропсихологическое логопедическое обследование.

Жалоб не предъявляет из-за сложности речевого нарушения.

Импрессивная речь: Ситуативно-бытовую речь понимает, понимание сложных лексико-грамматических конструкций затруднено. Латентный период выполнения заданий увеличен.

Экспрессивная речь: представлена «эмболом» (дввву).

Фонематический слух нарушен.

Орально-артикуляционный праксис нарушен.

Чтение и письмо в стадии распада.

Показ номинаций по картинкам осуществляет выборочно.

Автоматизированная, дезавтоматизированная речь нарушена.

Форма и положение языка по средней линии. Девиаций не обнаружено.

Глотание не нарушено.

Тонкие дифференцированные движения языка и звукопроизношение исследовать не удалось.

Тонус мышц языка повышен.

Заключение: эфферентно-афферентная моторная афазия. Сенсорная афазия. Нарушение речи I степени выраженности.

Восстановление понимания обращенной речи: подпись под картинки; списывание; разложение картинок.
Преодоление орально-артикуляционной апраксии, работа с автоматизированными рядами (растормаживание)
Занятия неречевой деятельностью (решение примеров, домино, лото, классификации, исключение четвертого лишнего).

Таким образом, восстановление речи при тяжелых формах афазии включает в себя как стимулирование понимания речи на слух, так и растормаживание экспрессивной стороны речи.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

Список использованной литературы:

Шорох – Троцкая, М.К. Стратегии и тактика восстановления речи. / М.К. Шорох – Троцкая. – М.: ЭКСМО Пресс, В.Секачев, 2001. – 432 с.
Шкловский, В.М., Визель, Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.
Визель, Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование — М.: В. Секачев, 2005.-24 с.[schema type=»book» name=»ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА» author=»Адиян Альвина Арменовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-06″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]

Логопедическая работа по восстановлению речи у пациентов с тотальной афазией

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Афазия. Как в реабилитационных программах проходит восстановление речи после инсульта?

Проблемы с использованием или пониманием языка (афазия) появляются, согласно статистике исследований, проводимых НАБИ (Национальной Ассоциацией по борьбе с инсультом), у 25 больных из 100. Каждый четвертый больной ощущает трудности, связанные с вербальным общением — умением говорить, писать или понимать устный и письменный язык. Это свидетельствует о том, что острое нарушение мозгового кровообращения затронуло один или несколько центров контроля языка.

Афазия — это симптом повреждения головного мозга, а не болезнь. Насколько индивидуальна картина повреждений, настолько же индивидуально проявляется у каждого пациента афазия. Это условие и определяет индивидуальный характер подбора методик восстановления речи после инсульта для каждого пациента.

Выделяют четыре основных вида постинсультных нарушений речи

Повреждение языкового центра в доминирующем полушарии — область Брока — приводит к тому, что пациенты теряют способность передавать свои мысли с помощью связных и грамматически правильных языковых конструкций. И наоборот, патологические изменения в области Вернике (сенсорный центр) приводят к проблемам восприимчивости к языку. Такие пациенты с трудом понимают устную или письменную речь. Они часто строят правильные грамматические конструкции, но их высказывания могут быть лишены смысла. Наиболее тяжелая форма афазии (глобальная или тотальная) встречается у пациентов с обширными повреждениями нескольких областей мозга, отвечающих за понимание и речь. Самая легкая форма афазии — амнестическая — приводит к затруднению работы со словарным запасом.

Как на практике проявляются эти виды афазии?

Повреждение языкового центра в доминирующем полушарии — область Брока — приводит к тому, что пациенты теряют способность передавать свои мысли с помощью связных и грамматически правильных языковых конструкций. И наоборот, патологические изменения в области Вернике (сенсорный центр) приводят к проблемам восприимчивости к языку. Такие пациенты испытывают трудности с пониманием устной или письменной речи. Они часто строят правильные грамматические конструкции, но их высказывания могут быть лишены смысла. Наиболее тяжелая форма афазии (глобальная или тотальная) встречается у пациентов с обширными повреждениями нескольких областей мозга, отвечающих за понимание и речь. Самая легкая форма афазии — амнестическая — приводит к затруднению работы со словарным запасом.

Читайте также:

Дизартрия - средства и методы коррекции

Как на практике проявляются эти виды афазии?

Моторная афазия. Вы знаете, что хотите сказать, но не можете найти (вспомнить, правильно употребить и произнести) нужные слова.
Сенсорная афазия. Вы слышите, как кто-то говорит, или видите печатный текст, но не может понять смысл слов.
Амнестическая афазия. Вы затрудняетесь с подбором и использованием правильных слов для обозначения некоторых людей, предметов, мест или событий.
Глобальная афазия. Вы не можете говорить, писать, читать и не понимаете, что говорят вам.

Инсульт: восстановление речи. Упражнения

Пациентов с диагнозом афазия и нарушениями речи волнуют вопросы: возможно ли ее восстановление после инсульта в полном объеме и сколько на это потребуется времени?

Прежде всего, необходимо принимать во внимание необратимость процесса разрушения клеток мозга. Чтобы вернуть пациенту способность говорить, специалистам потребуется подобрать такие средства восстановления после инсульта, которые помогут переключить речевые функции на ближайшие не затронутые болезнью участки мозга. А сроки зависят, в том числе, и от высокой инертности клеток мозга – ведь необходимо переключить их на несвойственные им функции

Разработано множество методик восстановления речи после инсульта, которые могут ускорить этот процесс — речевая, мелодичная, визуальная, художественная и т.д. Эти логопедические методы применяются наряду с медикаментозной терапией – пациенту назначают препараты, способные подтолкнуть процессы образования новых нейронных связей.

Метод интонационной (мелодичной) терапии основан на «пении». Пациенту предлагается петь слова, которые не удается отчетливо произнести. Визуальная терапия использует возможность формирования ассоциаций между словами, обозначающими предмет, и их визуальным изображением.

Самая распространенная методика лечения афазии — речевая (логопедическая) терапия. Занятия по методике проводятся с логопедом-афазиологом и включаются в курс интенсивной реабилитации больных после инсульта в той мере, в которой это необходимо конкретному пациенту.

Упражнения для восстановления речи после инсульта начинаются с комплекса, который призван постепенно восстановить у пациента навыки владения артикуляционным аппаратом. Это может быть произнесение отдельных звуков, слогов или слов, проговаривание скороговорок. Упражнения выполняются с логопедом, а результаты закрепляются самостоятельно в свободное от занятий время. Чем интенсивнее занятия, тем больше вероятность восстановления.

Инсульт: восстановление речи и способы общения больных с окружающими

Если лечение нарушений речи начато сразу же, вероятность восстановления речи после инсульта высокая. Но чем больше прошло времени, тем медленнее идет восстановление. К сожалению, всегда остается вероятность, что дефекты в том или ином объеме сохранятся. Именно поэтому, продолжая занятия, нужно учиться жить дальше, приноравливаясь к своим дефектам. Искать и использовать подручные средства, чтобы находить обходные пути при общении.

Ниже приведены несколько способов, наладить общение больного с окружающими.

Если после инсульта восстановление речи идет медленно и вам тяжело произносить слова, используйте в качестве реквизитов общения предметы, картинки, фотографии. Рисуйте или пишите на бумаге.

Заведите коммуникационную книгу (или используйте планшет со специальной программой) в которой будут слова, изображения или символы, обозначающие понятия, необходимые для общения.

Создайте карточку с информацией о том, что у вас афазия и об удобном способе общения с вами. Носите ее с собой, отправляясь в магазин, аптеку или на прогулку. Покажите продавцу, водителю, любому человеку, с которым вам нужно пообщаться. Не стесняйтесь предлагать людям удобный для вас способ общения и люди обязательно откликнуться на вашу просьбу.

Используйте интернет (электронную почту или личную страницу в социальных сетях) для расширения практики общения с людьми. После инсульта и восстановления речи с логопедом постоянное общение – лучший способ закрепить полученные результаты и добиться положительной динамики.

Комментарий главного врача реабилитационного центра «Спутник в Комарово» Борисова А.В.

В клинической практике логопеда чаще встречаются смешенные формы афазии. И в каждом случае ему нужно искать и подбирать для пациента свой набор эффективных лечебных методик. При этом нельзя забывать, что есть лечебная стратегия — попытка вместе с логопедом-афазиологом восстановить то, что можно восстановить, а есть адаптационная, когда мы понимаем, что жить нужно уже сейчас, приноравливаясь к своему дефекту, вне зависимости от того, что с нами делают в настоящий момент специалисты. Люди часто забывают, что помимо поиска эффективных лечебных методик, новых лекарств (которых, как и методик с нормальной доказательной базой, не так много), есть еще возможности общения, которые нужно использовать независимо от дефектов, и тут может помочь только постоянная практика.

Афазия, как правило, не влияет на процесс мышления, и общаться с такими больными нужно как с взрослыми, умными людьми, однако стараясь делать предложения короткими и простыми. Произносить их медленно, четко артикулируя слова. Используя при необходимости любые средства и способы, облегчающие коммуникацию.

Научная электронная библиотека

Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В.,

7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи

Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.

Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.

В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.

Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.

Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.

При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.

При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.

Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.

Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:

при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.

(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).

Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.

Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:

работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
характер труда должен исключать возможности травм;
рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:

какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
каковы особенности эмоциональной сферы;
какова мозговая локализация очага поражения;
преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).

Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.

Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.

Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.

Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.

Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.

В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.

Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.

Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.

Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.

Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.

Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.

Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.

Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.

Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.

Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.

Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.

Особенности формирования фонематического восприятия у детей с ОНР III уровня

Формирование звуковой стороны речи при нормальном её развитии происходит в двух взаимосвязанных направлениях: усвоение артикуляции звуков (движений и позиций органов речи, нужных для произношения) и усвоение системы признаков звуков, необходимых для их различения.

Каждый язык располагает своей фонематической системой, где определённые звуковые признаки выступают как сигнальные, смыслоразличительные (фонемы), в то время как другие звуковые признаки остаются несущественными (вариантами). Весь звуковой строй языка определяется системой противопоставлений (оппозиций), где различие даже в одном признаке изменяет смысл произносимого слова.

Дифференциация звуков речи как при восприятии, так и при произношении происходит на основе выделения сигнальных признаков и отвлечения их от несущественных, не имеющих фонематического значения.

Затруднения в выработке звуковых дифференцировок у детей чаще всего проявляются в замене при произношении одного звука другим и смешении звуков.

Исследователи Т.Б. Филичева и Г.В. Чиркина [50] выделяют разные варианты дефектов звукопроизношения :

недифференцированное произнесение пар или групп звуков. В этих случаях для ребёнка один и тот же звук может служить заменителем двух или трёх звуков.

замена одних звуков другими, более простыми по артикуляции и представляющими поэтому меньшую произносительную трудность для ребёнка. Обычно звуки, сложные для произношения, заменяются более лёгкими, которые характерны для раннего периода речевого развития.

смешение звуков. Это явление характеризуется неустойчивым употреблением целого ряда звуков в различных словах. В одних случаях ребёнок употребляет звук верно, в других – этот же самый звук заменяет другими, близкими артикуляционно или акустически. Причём неустойчивость усиливается в самостоятельной речи детей.

Авторы видят в этом свидетельство того, что подобные отклонения в формировании произношения связаны в значительной степени с недостаточностью фонематического восприятия. Выделяя признаки, позволяющие судить о недостаточном уровне развития фонематического восприятия, они отмечают следующие особенности:

дети затрудняются воспроизводить ряды слогов с оппозиционными звуками, хотя изолированно эти же звуки произносят правильно;

допускаются ошибки при выделении звуков из слогов и слов, а также при определении наличия звука в слове;

большие затруднения возникают у детей при отборе картинок и придумывании слов с определённым звуком;

дети испытывают затруднения при выполнении элементарных заданий, связанных с выделением ударного звука в слове;

узнавание первого, последнего согласного в слове, слогообразующего гласного в односложных словах практически им недоступно.

Подобные нарушения у детей 5-6 лет позволяют отнести их к категории детей с общим недоразвитием речи третьего уровня.

III уровень речевого развития детей характеризуется наличием развернутой фразовой речи с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития. Дети могут более свободно общаться с окружающими, но продолжают нуждаться в помощи родителей (воспитателей), вносящих в их речь соответствующие пояснения, т. к. самостоятельное общение является для них затрудненным.

Звуки, которые дети умеют правильно произносить изолированно, в самостоятельной речи звучат недостаточно четко. При этом характерным является ряд моментов.

1) Недифференцированное произнесение свистящих, шипящих звуков, причем один может заменяться одновременно двумя или несколькими звуками данной или близкой фонетической группы. Например, звук с мягкий, сам еще недостаточно четко произносимый, заменяет следующие звуки: с твердое – (сяпоги вместо сапоги), ц (сяпля вместо цапля), ш (сюба вместо шуба), ч (сяйник вместо чайник), щ (сетка вместо щетка).

2) Замена некоторых звуков другими, более простыми по артикуляции. Чаще это относится к замене соноров (дюка вместо рука, палоход вместо пароход), свистящих и шипящих (тотна вместо сосна, дук вместо жук).

3) Нестойкое употребление звука, когда в разных словах он произносится по-разному (паяход — пароход, пал ад — парад, люка– рука).

4) Смещение звуков, когда изолированно ребенок произносит определенные звуки верно, а в словах и предложениях — взаимно заменяет их. Это чаще всего касается йотированных звуков и звуков ль, г, к, х (ямак вместо гамак, котенот вместо котенок) — при этом наблюдается искажение артикуляции некоторых звуков (межзубное произношение свистящих, горловое р и др.).

У некоторых детей наблюдается нечеткое произнесение звука ы (среднее между ы –и), недостаточное озвончение согласных б, д, г в словах и предложениях, а также замены и смешения звуков к–г–х–т–д–дь–йот, которые у дошкольников, с нормальным развитием речи формируются достаточно рано (моля любка — моя юбка, тота тидит на атоте — кошка сидит на окошке, даль лябико — дай яблоко).

Фонематическое недоразвитие у описываемой категории детей проявляется, в основном, в несформированности процессов дифференциации звуков, отличающихся тонкими акустико-артикуляционными признаками, но иногда дети не различают и более контрастные звуки.

Это задерживает овладение детьми звуковым анализом и синтезом. Недоразвитие фонематического восприятия при выполнении элементарных действий звукового анализа (например, узнавание звука) проявляется в том, что дети смешивают заданные звуки с близкими им по звучанию. При более сложных формах звукового анализа (например, придумывание слов на заданный звук), у этих детей оно проявляется в смешении заданных звуков с другими, менее сходными.

Уровень фонематического восприятия детей находится в определенной зависимости от выраженности лексико-грамматического недоразвития речи.

Таким образом фонематическое недоразвитие детей данной группы проявляется в несформированности процессов дифференциации звуков. Недоразвитие фонематического восприятия отмечается при выполнении элементарных действий звукового анализа — при узнавании звука, придумывании слова на заданный звук.

У детей с ОНР 3 уровня звукопроизношение нарушается по типу дислалии, дизартрии или ринолалии. Для оценки особенностей нарушения звукопроизношения необходимо провести соответствующее обследование[52].

Вывод по 1 главе

Хорошая речь – важнейшее условие всестороннего полноценного развития детей. Чем богаче и правильнее речь ребенка, тем легче ему высказывать свои мысли, тем шире его возможности в познании окружающей действительности, содержательнее и полноценнее отношения со сверстниками и взрослыми, тем активнее осуществляется его психическое развитие.

Совокупность перечисленных пробелов в фонематическом и лексико-грамматическом строе речи ребенка ОНР 3 уровня служит серьезным препятствием для овладения им программой детского сада общего типа, а в дальнейшем и программой общеобразовательной школы.[47]

Недостаточное развитие фонематического слуха и восприятия приводит к тому, что у детей самостоятельно не формируется готовность к звуковому анализу и синтезу слов, что впоследствии не позволяет им успешно овладеть грамотой в школе без помощи логопеда.

Повышение уровня фонематического восприятия у дошкольников с ОНР предполагает своевременное выявление, предупреждение и по возможности устранение имеющихся у них речевых нарушений. Чем раньше начинается их коррекция, тем выше результативность устранения собственно речевых недостатков, не осложненных вторичными последствиями, а также сопутствующей им педагогической запущенности. Своевременное выявление детей с фонематическим недоразвитием, правильная классификация имеющихся дефектов устной речи и организация адекватного дефекту коррекционного обучения позволяют не только предупредить появление у этих детей нарушений письма и чтения, вторичных по отношению к устной речи, но и не допустить в будущем отставания в усвоении программного материала.

Особенности формирования фонематических процессов у детей старшего дошкольного возраста с общим недоразвитием речи III уровня

В работах Лалаевой Р.И. и Серебряковой Н.В. [29,22] говорится о там, что у детей с ОНР прослеживается недоразвитие фонематических процессов. Их смазанная, непонятная речь не дает возможности для формирования четкого слухового восприятия и контроля. Это еще более усугубляет нарушение фонематического анализа структуры слова, так как неразличение собственного неправильного произношения и произношения окружающих затормаживает процесс фонематического восприятия речи в целом.

При нарушении фонематической стороны речи у детей с ОНР, как отмечает Т.А. Ткаченко (1980), выявляется несколько состояний:

– недостаточное различение и затруднение в анализе только тех звуков, которые нарушены в произношении (наиболее легкая степень недоразвития);
– нарушение звукового анализа, недостаточное различение большого

количества звуков, относимых к разным фонетическим группам при сформированной их артикуляции в устной речи;

– неразличение звуков в слове, неспособность выделить их из состава слова и определить последовательность (тяжелая степень недоразвития).

Указанные ошибки оцениваются по-разному: одни затрагивают лишь оттенки фонем и не нарушают смысла высказывания, другие ведут к смешению фонем, к их неразличению. Последние – более грубые, так как затрудняют понимание высказывания [41].

Особенности фонематических процессов у детей с ОНР впервые были представлены в работе Р.Е. Левиной (1966, 1968). Исследователь отмечает, что у детей III уровня речевого развития характерно недифференцированное произнесение звуков (свистящих, шипящих, сонорных), когда один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы (звук “сь” заменяет звуки “с”, “ш”, “ц”, “ч”, “щ”). То есть фонематическое недоразвитие детей данной группы проявляется в несформированности процессов дифференциации звуков. Недоразвитие фонематического восприятия отмечается при выполнении элементарных действий звукового анализа – при узнавании звука, придумывании слова на заданный звук [34].

Таким образом, Р.Е. Левина на основе психологического изучения речи детей пришла к выводу о важнейшем значении фонематического анализа структуры слова для полноценного усвоения звуковой стороны речи. Она отмечает, что отклонения фонематического восприятия могут быть производными, т.е. иметь вторичный характер, “такое явление наблюдается при нарушении речевых кинестезий, имеющих место при морфологических и двигательных поражениях органов речи” (34,56).

У детей с ОНР III уровня восприятие фонем отличается незаконченностью процессов формирования артикулирования и восприятия звуков, отличающихся тонкими акустико-артикуляционными признаками. Состояние фонематического развития детей влияет на овладение звуковым анализом. В устной речи недифференцированность фонем ведет к заменам и смешениям звуков. По акустико-артикуляционному сходству смешиваются обычно следующие фонемы: парные звонкие и глухие согласные; лабиализованные гласные; сонорные; свистящие и шипящие; аффрикаты смешиваются как между собой, так и с любым из своих компонентов. Такое состояние развития звуковой стороны речи мешает овладению навыками анализа и синтеза звукового состава слова и нередко приводит к вторичному (по отношению к недоразвитию устной речи) дефекту, нарушениям чтения и письма.

По данным Л.Ф. Спировой , низкий уровень фонематического восприятия у детей с ОНР III уровня с наибольшей отчётливостью выражается в следующем:

а) нечёткое различение на слух фонем в собственной и чужой речи (в первую очередь глухих – звонких, свистящих – шипящих, твердых – мягких, шипящих – свистящих – аффрикат и т. п.);
б) неподготовленность к элементарным формам звукового анализа и синтеза;
в) затруднение при анализе звукового состава речи.

А. Р. Лурия подчеркивает, что высшей категорией фонематического слуха является формируемая под влиянием обучения способность выделять звуки в слове, устанавливать их последовательность.

Поражение нижнелобных отделов сенсомоторной области коры ведет к недостаточному пониманию речи окружающих. Речевая активность снижена, словарный запас беден, фраза короткая. Фонематические нарушения характеризуются отсутствием или заменами звуков.

При поражении нижнетеменных отделов сенсомоторной области коры фонематический слух не сформирован, наблюдаются нечеткость, смазанность речи, нестойкие звуковые замены, ускоренный темп речи, нарушение плавности речевого потока, спотыкание.

При поражении верхневисочных отделов коры головного мозга чувство ритма грубо нарушено, трудно сочетать речь с движением. При развивающейся большой речевой активности наблюдаются замена и потеря слоговых элементов, замены звуков, перестановки и пропуски слогов, нарушение ритмической структуры слова.

Особенности звуковой стороны речи и фонематического восприятия впервые были представлены в работах Р.Е.Левиной [34].

Для детей III уровня речевого развития характерно недифференцированное произнесение звуков (свистящих, шипящих, сонорных), когда один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы (звук сь заменяет звуки с, ш, ц, ч, щ). Кроме того, звуки, сложные по артикуляции, заменяются простыми (ф или т заменяет группу свистящих или шипящих, звук й — звуки л, р).

У таких детей наблюдаются нестойкие замены, когда звук в разных словах произносится по-разному, и смешения, когда в изолированной позиции звуки произносятся правильно, а в предложении они взаимозаменяются. Встречаются ошибки при передаче звуконаполняемости слов — перестановки, сокращения и замены звуков и слогов, особенно при стечении согласных звуков. Отмечается и недостаточность фонематических процессов.

По данным Т.Б.Филичевой, Г.В.Чиркиной, у некоторых детей наблюдаются нечеткое произношение звука ы (среднее между ы–и), недостаточное озвончение согласных б, д, г в словах и предложениях, замены и смешения звуков к, г, х, т, д, дь, й [42,43].

Фонематическое недоразвитие детей данной группы проявляется в несформированности процессов дифференциации звуков. Недоразвитие фонематического восприятия отмечается при выполнении элементарных действий звукового анализа — при узнавании звука, придумывании слова на заданный звук.

У детей с ОНР звукопроизношение нарушается по типу дислалии, дизартрии или ринолалии. Для оценки особенностей нарушения звукопроизношения необходимо провести соответствующее обследование.

Также Александрова Т.В. при общем недоразвитии речи выделяет три уровня речевого развития, для каждого из которых характерны следующие особенности фонетико-фонематического компонента речевой системы [1].

Первый уровень: произношение звуков диффузно, что обусловлено неустойчивой артикуляцией и низкой возможностью их слухового распознавания. У детей фонематическое развитие находится в зачаточном состоянии, речь лепетная. Они не могут выделять отдельные звуки, ограниченно воспринимают и воспроизводят слоговую структуру слова.

Второй уровень: фонетическая сторона речи характеризуется наличием многочисленных искажений звуков, замен и смешений. Для детей типично нарушение произношения мягких и твердых звуков, шипящих, свистящих, аффрикат, звонких и глухих, проявление диссоциации между способностью правильно произносить звуки в изолированном положении и их употреблением в спонтанной речи, затруднения в усвоении звуко-слоговой структуры. При правильном воспроизведении контура слов может нарушаться звуконапол-няемость: перестановки слогов, замены и уподобления слогов (асалет — самолет, сеавик — снеговик, няик — мячик). У детей выявляется недостаточность фонематического восприятия, их неготовность к овладению звуковым анализом и синтезом.

Третий уровень: для речи детей характерным является недифференцированное произношение звуков, когда один звук заменяет одновременно два или несколько звуков данной или близкой фонетической группы [С] заменяет [С], [Ш], [Щ], [Ц] — сяни — сани, сюба — шуба, сяпля — цапля), замены групп звуков более простыми по артикуляции. Детям свойственны нестойкие замены, при коротых звук в разных словах произносится по-разному; смешение звуков, когда изолированно ребенок произносит определенные звуки верно, а в словах и предложениях их взаимозаменяет. Кроме того, множество ошибок наблюдается при передаче звукона-полняемости слов: перестановки, замены звуков и слогов, сокращения при стечении согласных в слове. Также у детей отмечается недостаточное понимание изменений значения слов, выражаемых приставками, суффиксами.

Учет уровня речевого развития и характерных этому уровню особенностей фонетико-фонематической стороны речи определяет задачи всей коррекционно-развивающей работы с детьми, имеющими нарушение речи [1].

Левиной р.е. (1969) разработана периодизация проявлений общего недоразвития речи: от полного отсутствия речевых средств общения до развернутых форм связной речи с элементами фонетико-фонематического и лексико-грамматического недоразвития. Жаренкова г.и. (1961), рассматривая вопрос понимания грамматических отношений детьми с общим недоразвитием речи, выделяет три уровня их понимания:

Первый уровень характеризуется тем, что грамматические элементы слов не несут никакой функции при понимании фразы. Второй уровень характеризуется тем, что наряду с опорой на несущественные для правильного понимания речи признаки при соответствующих условиях начинает приобретать значение и грамматическое изменение слова как носитель определенного смысла. Третий уровень характеризуется тем, что имеется четкое и хорошо осознанное различение некоторых грамматических форм.

Читайте также:

Каше г.а. (1962) отмечает, что у детей с ОНР наблюдается несформированность звукопроизношения[20]. Мастюкова е.м. (1985) освещает вопросы состояния внутренней речи школьников с недоразвитием речи. Автор делает вывод, что нарушение внутренней речи при недоразвитии речи зависит не только от тяжести локального речевого нарушения, но и определяется общими особенностями корковой деятельности и, в первую очередь, развитием регулирующей функции лобной коры. Воробьева в.к. (1985) пишет об особенностях смыслового восприятия и воспроизведения речевого сообщения детей с недоразвитием речи и раскрывает существующие у таких детей трудности понимания художественного текста.

Каждый уровень характеризуется определенным соотношением первичного дефекта и вторичных проявлений, задерживающих формирование зависящих от него речевых компонентов. Переход с одного уровня на другой определяется появлением новых языковых возможностей, повышением речевой активности, изменением мотивированной основы речи и ее предметно-смыслового содержания.

Индивидуальный темп продвижения ребенка определяется тяжестью первичного дефекта и его формой.

Как отмечалось ранее, выделяют три уровня речевого развития, отражающие типичное состояние компонентов языка у детей дошкольного и школьного возраста с общим недоразвитием речи.

1-й уровень – отсутствие общеупотребительной речи;
2-й уровень – зачатки общеупотребительной речи;
3-й уровень – развернутая фразовая речь с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития.

В последние годы т.б. филичевой описан 4 уровень ОНР – остаточные явления речевого недоразвития.

В теории логопедии уровни речевого развития при ОНР подробно описаны. Проведем сопоставительный анализ особенностей речи детей с 1-, 2-, 3-м уровнем речевого развития по структурным компонентам языковой системы: наличие фразы, понимание речи, словарный запас, грамматический строй речи, звукопроизношение, слоговая структура слова, фонематическое восприятие.

1. Фразовая речь.
1-й уровень – фраза отсутствует; ребенок пользуется жестами, мимикой, отдельными лепетными словами и звукокомплексами, звукоподражаниями.
2-й уровень – простая фраза из 2-3 слов; простые конструкции предложений; высказывания на уровне перечисления воспринимаемых предметов и действий.
3-й уровень – развернутая фразовая речь с элементами лексико-грамматического и фонетико-фонематического недоразвития; активная речь – простые предложения, затрудняется распространять простые и строить сложные предложения.
2. Понимание речи.
1-й уровень – носит ситуативный характер; отсутствует понимание значений грамматических изменений слов, значений предлогов.
2-й уровень – различаются некоторые грамматические формы и морфологические элементы языка.
3-й уровень – приближается к норме; затруднения в понимании изменений слов, выраженных приставками, суффиксами, в различении оттенков значений однокоренных слов, усвоении лексико-грамматических структур, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные связи и отношения.
3. Словарный запас.
1-й уровень – резко отстает от нормы; предметный, обиходный словарь; глагольный почти отсутствует; характерны лексические замены.
2-й уровень – значительно отстает от нормы; не знает названия основных цветов, форм размеров, частей предметов; ограничен словарь действий и признаков; отсутствует навык словообразования и словотворчества.
3-й уровень – значительно возрастает, пользуется всеми частями речи, заметно преобладание существ. И глаголов; неточное употребление глаголов, замена названий частей предметов названиями целых предметов; страдает навык словообразования и словотворчества.
4. Грамматический строй речи.
1-й уровень – фразы нет; пользуется корневыми словами, лишенными флексий.
2-й уровень – не сформирован; попытки формирований чаще всего неудачны; смешение падежных форм, употребление существ. В и. П., а глаголов в инфинитиве; отсутствие согласований (прилагательное + существительное; числительное + существ.); пропуск предлогов, замена сложных предлогов простыми; ошибки в употреблении форм числа, рода глаголов, в изменении имен существ, по числам.
3-й уровень – правильно употребляет простые грамматические формы, не допускает ошибки при согласовании прилагательных и существительных в роде, числе, падеже; числительных и существительных; пропускает и заменяет предлоги; ошибки в ударениях и падежных -окончаниях.
5. Звукопроизношение.
1-й уровень – резко искажено звуковое оформление лепетных слов; неустойчивая артикуляция; низкая возможность слухового распознавания звуков.
2-й уровень – значительно отстает от нормы; многочисленные искажения, замены и смешения звуков; нарушено произношения мягких и твердых, звонких и глухих, шипящих, свистящих, аффрикат; проявляются диссоциации между произношением изолированного звука и употреблением его в спонтанной речи.
3-й уровень – улучшается, но могут оставаться все виды нарушений; характерны нестойкие замены, когда звук в разных словах произносится по-разному и замены групп звуков более простыми по артикуляции.
6. Слоговая структура слова.
1-й уровень – грубо нарушена, сокращение слогов от 2-3 до 1-2; ограниченная способность восприятия и воспроизведения слоговой структуры слова.
2-й уровень – грубо нарушена слоговая структура и звуконаполняемость слов; сокращения количества слогов, перестановка слогов и звуков, замена и уподобление слогов, сокращение звуков при стечении гласных.
3-й уровень – нарушений меньше; в наиболее трудных случаях ошибки и искажения остаются те же, что и у детей 2-го уровня, особенно страдает звуконаполняемость слов.
7. Фонематическое восприятие.
1-й уровень – фонематическое развитие находится в зачаточном состоянии; фонематический слух грубо не нарушен; задания по звуковому анализу ребенку не понятны.
2-й уровень – не определяет позицию звука в слове; не может выбрать картинки с заданным словом, не выделяет звук из ряда других; к звуковому анализу и синтезу не готов.
3-й уровень – не достаточно развиты фонематическое восприятие и фонематический слух; готовность к звуковому анализу и синтезу самостоятельно не формируется.

Преодоление фонематического недоразвития достигается путем целенаправленной логопедической работы по коррекции звуковой стороны речи и фонематического недоразвития.