Из опыта работы по восстановлению связной речи при афазиях легкой степени выраженности

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

  1. Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
  2. Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

  • Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
  • Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
  • Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
  • Операции, проведенные на головном мозге.
  • Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
  • Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

  • Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
  • У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
  • Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
  • Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
  • Невозможность распознавания языковой речи.
  • Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

  • Забывание названий предметов.
  • Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
  • Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
  • Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
  • Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

  • Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
  • Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
  • Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
  • Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
  • Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.
Читайте также:
Дислексия - болезнь или дар?

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

  • слухоречевой памяти;
  • праксиса;
  • зрительного гнозиса;
  • интеллектуальных процессов;
  • конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Из опыта работы по восстановлению связной речи при афазиях легкой степени выраженности

Инсульт или черепно – мозговая травма нередко приводят к нарушениям речи. После острого поражения головного мозга больной может начать испытывать затруднения в выражении своих мыслей, а иногда и с трудом понимать речь других людей, хотя слух у него остается сохранным. В таких случаях чаще всего больному ставят диагноз «афазия».

В других случаях речь больного становится невнятной, «смазанной», однако больной правильно выражает свои мысли и строит предложения, полностью понимая обращенные к нему фразы. В таких случаях у больного нередко диагностируют «дизартрию».

• Помните о том, что афазия не относится к психическим заболеваниям, даже если речь пациента лишена смысла, а сам он не осознает речевого дефекта. Кроме того, нередко больной с афазией хорошо понимает речь окружающих.

• В беседе с больным не стоит повышать голос. Важно отличать афазию от глухоты: громкая речь не улучшит общения с пациентом.

• Больной с афазией очень чувствителен к внешнему шуму. Нежелательно обращаться к нему нескольким людям одновременно и разговаривать с ним при включенном радио или телевизоре.

• Больной с афазией хуже понимает длинную и быструю речь. Собеседнику лучше говорить медленно, использовать простые предложения, повторять свои фразы и прибегать к различным способам выражения мыслей (к жестам, рисункам, письму), избегая, однако, «детского» языка и чрезмерной жестикуляции. Наряду с этим, важно использовать такие вопросы, на которые пациент может ответить «да» или «нет».

• Лучше не прерывать больного, если он говорит. Собеседник должен стараться понять, что хочет сказать больной, давая ему для этого время и обращая внимание на разные формы выражения им своих мыслей. Больному с афазией важно знать, что его неречевые навыки общения сохраннее, чем речевые.

• Исправлять неточности речи пациента следует деликатно, подчеркивая, что его понимают, несмотря на ошибки. Хорошо, если после каждой беседы у больного остается ощущение некоторого успеха и прогресса на пути восстановления своей речи.

• Восстановление речи идет максимально быстрыми темпами в ближайшее время после заболевания или травмы головного мозга. Улучшение речи при правильно организованном восстановительном обучении наблюдается как минимум в течение всего первого года после развития афазии, но есть возможности достижения успеха (как утверждают многие ученые) и в течение 2 лет с момента начала заболевания.

• Наиболее губительной для пациента с афазией является «речевая изоляция», т.е. ограничение общения с окружающими. Членам семьи важно чаще привлекать больного к участию в общих беседах, задавать ему больше конкретных простых вопросов и побуждать его к собственным высказываниям. К пациенту также рекомендуется обращаться с простыми просьбами. При затруднении выполнения действия ему важно предоставить подсказку и повторно высказать просьбу. По мере успешного освоения простых действий круг заданий и просьб целесообразно постепенно расширить.

Задача родственников заключается не только в том, чтобы научить больного правильно произносить слова (особенно если эту помощь оказывает логопед), но и в том, чтобы поддержать желание пациента к речевому общению.

Вероятность восстановления речи выше у тех больных, которые после выписки из стационара продолжают заниматься с логопедом или членами своей семьи, консультирующимися у профессионала.

В тех случаях, когда консультация логопеда по каким – то причинам недоступна, рекомендуется выполнять с больным лишь самые несложные упражнения, способствующие восстановлению речи. В таких случаях целесообразно:
1. Вовлекать больного в простые неречевые виды деятельности, например:
– конструирование кубиков, складывание предметов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..
– игра в лото, домино, карты.
– раскладывание серийных картинок, сюжетов.
2. Давать задания, предполагающие понимание речи:
– показ частей тела,
– показ предметов, действий на картинках,
– выполнение простых инструкций.
3. Вовлекать больного в простые диалоги, требующие ответы одним – двумя словами или жестом.
4. Стимулировать чтение и письмо, предлагая такие задания, как :
– раскладывание подписей под картинками,
– чтение цифр, букв,
– запись под диктовку цифр, букв,
– письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Важно также научить больного самостоятельно регулировать объем и скорость поступления информации от окружающих его людей.

Ограничивая поступления избыточных для него сведений, больной получает возможность лучше осмысливать важные для него сообщения и защищать себя от информационной перегрузки. Например, при затруднении в понимании обращенной речи пациенту рекомендуется тотчас же обратиться к собеседнику с просьбой такого рода (если это возможно): «Пожалуйста, скажите это другими словами»,«Пожалуйста, говорите чуть медленнее», «Пожалуйста, повторите это еще раз»,«Позвольте мне немного подумать об этом», «Могли бы вы написать сказанное?» и т.д.
Существует несколько типов афазий, и для каждой из них – свои программы логопедической помощи. Среди пациентов, перенесших поражение головного мозга, сопровождающееся нарушением речи, довольно большое место составляют больные с сенсорной (акустико-гностической) афазией.

Акустико-гностическая сенсорная афазия возникает при поражении височной области левого (ведущего по речи) полушария. Отличительной чертой данной афазии является полное или почти полное непонимание обращенной речи, радио, речи других между собой, вторичным нарушением экспрессивной речи, чтения и письма. Больной воспринимает чужую речь как нечленораздельный поток звуков. Такие больные, как правило, не имеют выраженных двигательных нарушений, и полное непонимание речи окружающих, отсутствие слухового контроля за своей речью приводит к тому, что они не всегда сразу начинают осознавать свою болезнь. Это их возбуждает, они становятся подвижны, многоречивы. Из-за нарушения фонематического слуха вторично страдает его артикуляционное оформление. Вследствие этого возникают литеральные парафазии (замены звуков). Нередко больной первоначально акустически верно повторяет слово, но при попытке повторить его снова, теряет не только звуковые его компоненты, но и утрачивает ритмико-мелодическую основу, которая и содействовала его первоначальному правильному повторению

Пример: “Коррекционно-восстановительная работа при сенсорной афазии”

Работа на стадии с тяжелой степенью выраженности
Первостепенной задачей на данной стадии является установление контакта с больным, преодоление нарушенного фонематического слуха. В самом начале коррекционной работы в особо грубых случаях сенсорной афазии применяются неречевые формы работы с целью установления контакта, организации деятельности больного, концентрации процесса внимания. Больному предлагают для срисовывания и списывания очень простые, схематичные рисунки и подписи к ним (рис.1). В этих же целях используют складывание разрезных картинок, лепку, конструирование фигур из элементов, неречевые игры и т.д. Инструкции к действию даются с помощью мимики и жестов.

Рис. 1. Срисуйте предметы в соответствующий квадратик (300 развивающих упражнений. 5-6 лет. – М.: 2006).

Читайте также:
Логопедическая работа по преодолению нарушений артикуляционной моторики у детей с дизартрией

На первом этапе работы с больными необходимо привлечь, сосредоточить и удержать внимание больного на конкретном содержании слова. Для этого в упражнения вводят несложные для восприятия слова и эмоционально насыщенные легкие фразы. Здесь необходимо добиться от больных дифференцировки слов и фраз по их различному звуковому, ритмическому рисунку, их разной длине и т. д. (рис.2). Стимулируют у больного понимание ситуативной речи. Для этого приводятся образцы простых вопросов, как обычных, так и парадоксальных по смыслу, отвечать на вопросы словами «да», «нет», утвердительным или отрицательным жестом; улавливать смысловые искажения в деформированных по смыслу простых фразах, выполнить инструкции, представленные в порядке их структурного усложнения (одно-, двух- и трехзвеньевые инструкции): «дайте ручку», «встаньте», «откройте большую книгу». Инструкции также могут даваться и в письменном виде.

Рис. 2. Покажите где нарисованы: юла-мишка, оса – кукла, ваза – мальчик

Как основной методический прием здесь используется показ предметов изображенных на картинках, это будет способствовать накоплению обиходного пассивного словаря. Лексиче¬ский материал по возможности дифференцирован по частям речи, картинки систематизированы по определенным категориям («одежда», «посуда», «мебель» и т.д.). Наглядность картинок способствует восстановлению у больных понимания речи на слух (облегчает дифференцировку).

Когда дефекты понимания особенно выра¬жены используется следующий методический прием. Несколько картинок раскладываются перед больным и лого¬пед просит показать, например, «то, чем режут хлеб» или «то, на чем сидят» и т. д. Такие развернутые эквиваленты наименований на начальных этапах обучения воспринимают¬ся больными легче, чем названия, лаконичные по своей форме (из большего объема звучания легче выделить хотя бы ка¬кие-то фрагменты, позволяющие интерпретировать смысл).

Затем происходит подготовка к восстановлению письменной речи. Этапы:
1. Складывание слогов и слов из букв разрезной азбуки (оперируя изолированными буквами больной наглядно ощущает значение звуковой последовательности, звуковой структуры слова).
2. Составление слов из отдельных слогов.
3. Заполнение пропущенных букв в словах и т. д.(рис.3).

Рис. 3. Вставьте пропущенную букву

4. Раскладывание подписей к предметным и простым сюжетным картинкам.
5. Письмо слов, слогов и букв по памяти.

Восстановительные занятия не прекращать до полного речевого выздоровления. Родственникам необходимо знать о сущности речевой патологии, определить тактику восстановления речи в домашних условиях, обучать простым логопедическим приемам, купить пособия для занятий в книжном магазине. В настоящее время при отсутствии логопедического сопровождения после выписки из стационара, консультирование можно получить с помощью сайта, это очень актуально и востребовано.

Список использованной литературы:

1. (Шохор-Троцкая М.К. Коррекционно-педагогическая работа при афазии. Методические рекомендации. – М.: 2002).
2. (Норкина Ю.Б. Домашняя тетрадь для логопедических занятий с детьми. Выпуск1. – М.: 2004).
3. (Ефименкова Л.Н. Коррекция ошибок, обусловленных несформированностью фонематического восприятия. Выпуск1).
4. (Ковшиков В.А. Исправление нарушений различения звуков. – Спб.: 2006).
5. (Бейн Э.С., Бурлакова М.К., Визель Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. – М., 1982).

КГБУЗ “Городская больница №7” логопед неврологического отделения Федорова С.П.

Новые возможности в медикаментозной терапии постинсультной афазии

Рассмотрены подходы к реабилитации пациентов с постинсультной афазией разной степени выраженности. Проведено изучение динамики темпов восстановления речи и других когнитивных функций на фоне комплексной терапии с включением ингибитора холинэстеразы у паци

Approaches to rehabilitation of patients with post-stroke aphasia of different severity levels were studied. Dynamics of speech and other cognitive function restoration on the background of complex therapy including cholinesterase inhibitor was studied in patients who suffered from first ischemic stroke in the left cerebral hemisphere.

Показатели заболеваемости и смертности от инсульта в России среди больных трудоспособного возраста увеличились за последние 10 лет более чем на 30% [1]. В большинстве случаев после инсульта возникают двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы), которые определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности [2]. Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и др. [3].

Афазия наблюдается более чем у 30% больных, перенесших инсульт, локализующийся в левой гемисфере, в 70% случаев сочетается с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих) [4]. В синдром афазии как системного нарушения речи входят нарушения письма (аграфия) и чтения (алексия). Другой частый вид речевых нарушений после инсульта — дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма. Прогностически наиболее неблагоприятной в отношении восстановления речи является тотальная или грубая сенсомоторная афазия в острой стадии инсульта, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3–4 мес.

К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало восстановительных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. Основным методом реабилитации больных с постинсультными речевыми нарушениями являются длительные и систематические психолого-педагогические коррекционные занятия (индивидуальные и групповые), которые проводят логопеды-афазиологи и нейропсихологи [5, 6].

В настоящее время постинсультный период принято подразделять на четыре периода: острый период (первые 3–4 нед); ранний восстановительный период (первые 6 мес); поздний восстановительный период (от 6 мес до 1 года) и резидуальный период (более 1 года). Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания [5]. В раннем восстановительном периоде, в свою очередь, можно выделить два временных интервала: до 3 мес, когда в основном происходит восстановление объема движений и силы в паретичных конечностях и заканчивается формирование постинсультной кисты, и от 3 до 6 мес, когда продолжается восстановление утраченных двигательных навыков. Восстановление речи, социальная и психологическая адаптация занимают более длительное время [5, 6]. Занятия по восстановлению речи можно проводить на фоне приема ноотропных препаратов, оказывающих активирующее влияние на интегративные функции мозга: речь, память, внимание, способность к обучению. К медикаментозным средствам, доказавшим свою эффективность в нейрореабилитации, относят: церебролизин, нафтидидрофурил, мемантин и Ноотропил и др. [7–9]. Учитывая, что в основе реабилитации лежит нейропластичность — способность мозга изменять свою функциональную и структурную организацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности, под действием собственных нейротрасмиттерных и нейротрофических факторов, более предпочтительными могут считаться препараты с подобными доказанными эффектами [5, 6, 10, 11]. Представителем данной группы является препарат ипидакрин (Ипигрикс). В основе действия ипидакрина лежит комбинация двух молекулярных механизмов: блокады калиевой проницаемости мембраны и ингибирования холинэстеразы. Влияние на калиевую проницаемость мембраны и удлинение периода возбуждения в пресинаптическом волокне во время прохождения нервного импульса обеспечивает выход больших количеств ацетилхолина в синаптическую щель [4, 5, 10]. Холинергическая система играет определяющую роль в процессах внимания, памяти, обучения, таким образом, эффекты ипидакрина могут быть полезны при проведении восстановительной терапии после инсульта.

Целью настоящего открытого рандомизированного контролируемого исследования являлось изучение динамики темпов восстановления речи и других когнитивных функций у пациентов, перенесших первый ишемический инсульт (ИИ) в левом полушарии головного мозга на фоне применения препарата Ипигрикс в дозе 60 мг/сутки.

Читайте также:
Нарушения письма - как помочь ребенку

Материал и методы

В исследовании приняло участие 45 пациентов (15 мужчин и 30 женщин) в возрасте от 35 до 78 лет на момент развития первого ИИ, поступивших на реабилитацию в стационарное отделение с круглосуточным пребыванием Центра патологии речи и нейрореабилитации.

Критерии включения пациентов в исследование:

  • все пациенты перенесли первый ИИ в бассейне левой средней мозговой артерии;
  • диагноз ИИ, верифицированный данными МРТ/КТ головного мозга. Допускались наличия признаков хронической ишемии головного мозга, указания о возможном перенесении транзиторных ишемических атак;
  • госпитализация в период от 1 месяца до 1 года после развития ИИ.

Критерии исключения пациентов из исследования:

  • повторный ИИ;
  • локализация очага не в доминантном полушарии головного мозга;
  • паренхиматозное либо субарахноидальное кровоизлияние;
  • эпилептический синдром в анамнезе или в структуре настоящего заболевания;
  • приверженность к алкоголизации;
  • установленная гиперчувствительность к ипидакрину.

В отделении все пациенты наблюдались на протяжении всего периода реабилитации врачами: неврологом, терапевтом, психиатром, эндокринологом. Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено обследование:

  • антропометрические измерения: вес, рост, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение объема бедер, объема талии;
  • ЭКГ в 12 стандартных отведениях;
  • ЭЭГ по стандартной методике, для исключения эпилептических паттернов;
  • МРТ головного мозга для верификации очагового поражения головного мозга, анализа топики и размеров постинсультных изменений, наличия признаков хронической ишемии;
  • проведено двукратное исследование биохимических показателей крови в начале курса лечения и по его завершении.

Всем пациентам, включенным в исследование, было выполнено двукратное нейропсихологическое обследование высших психических функций (ВПФ) с выделением форм афазий. Нейропсихологическое исследование состояния ВПФ проводилось в русле методологии А. Р. Лурия, в соответствии с представлениями о системной динамической локализации ВПФ, с использованием принципа синдромного анализа [11, 12]. Для исследования когнитивной симптоматики и динамики ее восстановления в работе использовались следующие методики:

1) Монреальская шкала оценки когнитивных функций (исследование зрительно-конструктивных/исполнительских навыков; называния, памяти, внимания, речи, абстрагирования, отсроченного воспроизведения и ориентировки);
2) шкала Л. И. Вассермана для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга;
3) шкалы батареи нейропсихологического исследования А. Р. Лурия (1969), в печатных работах иногда указывается как батарея Лурия–Небраска (исследование «неречевой» когнитивной симптоматики — динамического и кинестетического мануального праксисиса, зрительного и слухового гнозиса, произвольного контроля за деятельностью (регуляторного компонента когнитивных функций), нейродинамики (фонового компонента когнитивных функций)).

Двукратное нейропсихологическое обследование позволило оценить динамику восстановления высших психических функций (путем сопоставления количественных показателей, полученных при первичном и повторном нейропсихологических обследованиях) в результате курса фармакотерапии в системе комплексной реабилитации. Каждое нейропсихологическое обследование из-за повышенной утомляемости пациентов и речевых нарушений осуществлялось в ходе 2–3 встреч продолжительностью около 35–40 минут.

Таким образом, в результате анализа нарушений различных видов речевой деятельности и проведения количественной оценки степени выраженности речевых нарушений, мы имели возможность определить для каждого больного «речевой диагноз»: выявить преимущественную речевую симптоматику при смешанных речевых расстройствах, а также оценить степень выраженности речевого дефекта, а в конце исследования оценить динамику реабилитационного процесса.

Курс нейрореабилитационного лечения, включающий в себя комплексный, междисциплинарный подход, составлял 21 день для каждого пациента. Все пациенты ежедневно получали базовую медикаментозную терапию основных сердечно-сосудистых, эндокринных, неврологических заболеваний. Ежедневно проводились занятия лечебной физкультуры, массаж, физиопроцедуры, а также обязательные индивидуальные и групповые занятия с нейродефектологами и нейропсихологами. Помимо перечисленных методов реабилитации, пациентам и их родственникам также были предложены рекомендации по организации ежедневной активности, которые они смогли бы использовать за пределами стационара (рис. 1). Рекомендации просты и изложены доступным языком, однако их выполнение имеет важное значение, поскольку они помогают пациентам быстрее восстановиться и поддерживать необходимый уровень активности в дальнейшем.

Далее пациенты каждой группы были рандомизированы в группы. 1-я (n = 30) группа, в которой пациентам в комплекс нейрореабилитации был включен Ипигрикс по 20 мг три раза в день на протяжении 21 дня. 2-я группа (n = 15) — группа, в которой Ипигрикс не применялся.

Исследование выполнено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. и пересмотренной в октябре 2000 г. (Эдинбург, Шотландия). От каждого пациента получено информированное согласие.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась при помощи программы SPSS Statistics Version 20. Данные представлены в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха в виде 25% и 75%. Достоверность различий оценивалась с использованием критериев Манна–Уитни для независимых выборок и критерия Уилкоксона для парных случаев непараметрических распределений. Различия считались достоверными при значениях p

В. Н. Шишкова 1 , кандидат медицинских наук
Л. И. Зотова
Н. Г. Малюкова,
кандидат психологических наук
Н. В. Кан
Е. М. Гасанова
В. С. Калачева
М. А. Кудряшова

ГБУЗ ЦПРиН ДЗМ, Москва

Новые возможности в медикаментозной терапии постинсультной афазии/ В. Н. Шишкова, Л. И. Зотова, Н. Г. Малюкова, Н. В. Кан, Е. М. Гасанова, В. С. Калачева, М. А Кудряшова
Для цитирования: Лечащий врач № 2/2019; Номера страниц в выпуске: 64-69
Теги: афазия, когнитивные функции, восстановление, ноотропная терапия

Из опыта работы по восстановлению связной речи при афазиях легкой степени выраженности

Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва, Россия

Введение

Нарушения речи, афазия – крайне распространенные состояния, которыми может проявляться как сосудистая, так и нейродегенеративная патологии [1]. Из 75 различных состояний и заболеваний, причем как общесоматических, так и неврологических, с включением более 66 тыс. пациентов, афазия оказалась на первом месте среди состояний, влияющих на качество жизни, опережая онкологическую патологию, болезни Альцгеймера и Гентингтона, другие крайне инвалидизирующие заболевания [2]. Постинсультная афазия (ПИА), по разным данным, развивается у 20–40% пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Исследования последних нескольких лет свидетельствуют о том, что нарушение речи после инсульта является одним из ключевых предикторов последующей инвалидизации, по некоторым данным, значительно опережая значимость пареза и двигательных нарушений в целом [1]. Ограничение возможности коммуникации, трудности социального взаимодействия служат одним из основных факторов риска развития депрессии, тревоги, апатии, кроме того, нарушение вербального общения может в значительной степени усугублять, а также непосредственно провоцировать когнитивные нарушения и деменцию [3]. Родственники пациентов с ПИА по сравнению с теми, кто ухаживает за пациентами с последствиями инсульта, но без речевого дефекта, имеют более высокую степень депрессии, инвалидизации и в целом характеризуются более низким уровнем качества жизни [4]. Поиск оптимальных стратегий, направленных на восстановление и компенсацию нарушений речи, важен как с медицинской, так и с социальной стороны, поскольку ограничение коммуникации в значительной степени сказывается на уровне жизни не только пациента, но и всей его семьи. В данной статье будет дан обзор возможностей медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов с ПИА и речевыми нарушениями в рамках нейродегенеративной патологии с позиции доказательной медицины, будут обсуждаться возможности комбинации различных методик, а также дальнейшие перспективы их развития.

Постинсультные афазии и тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является наиболее эффективным методом лечения инсульта и в значительной степени может способствовать улучшению функционального исхода, уменьшению степени инвалидизации. Данные об эффективности влияния реперфузионной терапии на речевые нарушения вследствие инсульта неоднозначны. По результатам мета-анализа, уменьшение речевых нарушений на фоне ТЛТ отмечено только в первые четверо суток, при этом достоверных различий в отдаленном периоде на фоне ТЛТ и без нее не наблюдалось [5]. Более обнадеживающие результаты получены в 2019 г. На примере 45 пациентов показано, что на фоне проведения ТЛТ достоверно чаще отмечается полный регресс афатических нарушений и при дальнейшем наблюдении за группой, получавшей альтеплазу, частота встречаемости тотальной афазии была достоверно ниже по сравнению с теми, кому по каким-либо причинам тромболизис не был проведен [6]. Однако в этом исследовании «положительный» эффект заключался только в более высоком проценте пациентов с полным регрессом симптомов, при этом если афазия сохранялась, то по степени выраженности нарушений существенных различий получено не было. Многими авторами афазия признается неблагоприятным предиктором, который может предопределять плохой клинический ответ на ТЛТ, причем сила «негативного эффекта» может даже опережать общую тяжесть неврологического дефицита по NIHSS [7]. В целом афазия видится «изолированным» симптомом инсульта, зачастую не связанным и не коррелирующим с выраженностью других проявлений. Так, параллельный регресс двигательных и речевых нарушений на фоне ТЛТ отмечен только у пациентов с относительно легкими речевыми нарушениями, в тех же случаях, когда афазия расценивалась как тяжелая, отмечалась четкая диссоциация: при значительном уменьшении выраженности пареза степень афатических нарушений оставалась очень значимой, несмотря на проведенный тромболизис, и в дальнейшем определяла общую степень инвалидизации [8]. Эффективность ТЛТ при относительно «изолированной» ПИА также была наибольшей именно при легкой и умеренной степенях выраженности речевых нарушений, что даже привело к тому, что авторами работы было предложено проводить реперфузию при балле NIHSS

Читайте также:
Логоритмика в комплексной терапии заикания у взрослых

1. Doogan C., Dignam J., Copland D., Leff A. Aphasia Recovery: When, How and Who to Treat? Curr Neurol Neurosci Rep. 2018;18(12):90. Doi: 10.1007/s11910-018-0891-x.

2. Lam J.M., Wodchis W.P. The relationship of 60 disease diagnoses and 15 conditions to preference-based health-related quality of life in Ontario hospital-based long-term care residents. Med Care. 2010;48(4):380–87. Doi: 10.1097/MLR.0b013e3181ca2647.

3. Best W., Greenwood A., Grassly J., Hickin J. Bridging the gap: can impairment-based therapy for anomia have an impact at the psycho-social level? Int J Lang Commun Disord. 2008;43(4):390–407. Doi: 10.1080/13682820701608001.

4. Bakas T., Kroenke K., Plue L.D., et al. Outcomes among family caregivers of aphasic versus nonaphasic stroke survivors. Rehabil Nurs. 2006;31(1):33–42. Doi: 10.1002/j.2048-7940.2006.tb00008.x.

5. Broome L.J., Battle C.E., Lawrence M., et al. Cognitive Outcomes following Thrombolysis in Acute Ischemic Stroke: A Systematic Review. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2016;25(12):2868–75. Doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2016.07.048.

6. Menichelli A., Furlanis G., Sartori A., et al. Thrombolysis’ benefits on early post-stroke language recovery in aphasia patients. J Clin Neurosci. 2019;70:92–5. Doi: 10.1016/j.jocn.2019.08.064.

7. Furlanis G., Ridolfi M., Polverino P., et al. Early Recovery of Aphasia through Thrombolysis: The Significance of Spontaneous Speech. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2018;27(7):1937–48. Doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.02.043.

8. Martins I.P., Fonseca J., Morgado J., et al. Language improvement one week after thrombolysis in acute stroke. Acta Neurol Scand. 2017;135(3):339–45. Doi: 10.1111/ane.12604.

9. Denier C., Chassin O., Vandendries C., et al. Thrombolysis in Stroke Patients with Isolated Aphasia. Cerebrovasc Dis. 2016;41(3–4):163–69. Doi: 10.1159/000442303.

10. Saxena S., Hillis A.E. An update on medications and noninvasive brain stimulation to augment language rehabilitation in post-stroke aphasia. Expert Rev Neurother. 2017;17(11):1091–107. Doi: 10.1080/14737175.2017.1373020.

11. Васенина Е.Е., Левин О.С. Фармакотерапия постинсультной афазии. СТПН. 2018. № 2.

12. Knecht S., Breitenstein C., Bushuven S., et al. Levodopa: faster and better word learning in normal humans. Ann Neurol. 2004;56(1):20–6.

13. Ozeren A., Sarica Y., Mavi H., et al. Bromocriptine is ineffective in the treatment of chronic nonfluent aphasia. Acta Neurol Belg. 1995;95(4):235–38.

14. Bragoni M., Altieri M., Di Piero V., et al. Bromocriptine and speech therapy in non-fluent chronic aphasia after stroke. Neurol Sci. 2000;21(1):19–22.

15. Sabe L., Salvarezza F., Garcia Cuerva A., et al. A randomized, doubleblind, placebo-controlled study of bromocriptine in nonfluent aphasia. Neurology. 1995;45(12):2272–74.

16. Ashtary F., Janghorbani M., Chitsaz A., et al. A randomized, doubleblind trial of bromocriptine efficacy in nonfluent aphasia after stroke. Neurology. 2006;66(6):914–16.

17. Zhang X., Shu B., Zhang D., et al. The Efficacy and Safety of Pharmacological Treatments for Post-stroke Aphasia. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2018;17(7):509–21. Doi: 10.2174/1871527317666180706143051.

18. Arciniegas D.B., Frey K.L., Anderson C.A., et al. Amantadine for neurobehavioural deficits following delayed post-hypoxic encephalopathy. Brain Inj. 2004;18(12):1309–18.

19. Barrett A.M., Eslinger P.J. Amantadine for adynamic speech: possible benefit for aphasia? Am J Phys Med Rehabil. 2007;86(8):605–12.

20. Seniow J., Litwin M., Litwin T., et al. New approach to the rehabilitation of post-stroke focal cognitive syndrome: effect of levodopa combined with speech and language therapy on functional recovery from aphasia. J Neurol Sci. 2009;283(1–2):214–18.

21. Leemann B., Laganaro M., Chetelat-Mabillard D., et al. Crossover trial of subacute computerized aphasia therapy for anomia with the addition of either levodopa or placebo. Neurorehabil Neural Repair. 2011;25(1):43–7.

22. Das U.K., Uddin M.J., Bhattacharjee M., et al. Motor Outcome of Stroke Patients with Low Dose Levodopa Therapy. Mymensingh Med J. 2019;28(4):762–66.

23. Acler M., Manganotti P. Role, indications and controversies of levodopa administration in chronic stroke patients. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49(2):243–49.

24. Breitenstein C., Korsukewitz C., Baumgartner A., et al. L-dopa does not add to the success of high-intensity language training in aphasia. Restor Neurol Neurosci. 2015;33(2):115–20.

25. Sarter M., Hasselmo M.E., Bruno J.P., et al. Unraveling the attentional functions of cortical cholinergic inputs: interactions between signal-driven and cognitive modulation of signal detection. Brain Res Rev. 2005;48(1):98–111.

26. Yoon S.Y., Kim J.K., An Y.S., et al. Effect of donepezil on Wernicke Aphasia after bilateral middle cerebral artery infarction: subtraction analysis of brain F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomographic images. Clin Neuropharmacol. 2015;38(4):147–50.

27. Berthier M.L., Hinojosa J., Martin M.C., et al. Open-label study of donepezil in chronic poststroke aphasia. Neurology. 2003;60 (7):1218–19.

28. Pashek G., Bachman D. Cognitive, linguistic, and motor speech of donepezil hydrochloride in a patient with stroke-related aphasia and apraxia of speech. Brain and Language. 2001;87(1):179–80.

29. Berthier M.L., Green C., Higueras C., et al. A randomized, placebocontrolled study of donepezil in poststroke aphasia. Neurology. 2006;67(9):1687–89.

30. Chen Y., Li Y.S., Wang Z.Y., et al. The efficacy of donepezil for poststroke aphasia: a pilot case control study. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2010;49(2):115–18.

31. Hong J.M., Shin D.H., Lim T.S., et al. Galantamine administration in chronic post-stroke aphasia. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012;83(7):675–80.

32. Jacobs D.H., Shuren J., Gold M., et al. Physostigmine pharmacotherapy for anomia. Neurocase. 1996;2(2):83–91.

33. Jitsuki S., Takemoto K., Kawasaki T., et al. Serotonin mediates crossmodal reorganization of cortical circuits. Neuron. 2011;69(4):780–92.

34. Martinowich K., Lu B. Interaction between BDNF and serotonin: role in mood disorders. Neuropsychopharmacology. 2008;33(1):73–83.

35. Kimura M., Robinson R.G., Kosier J.T. Treatment of cognitive impairment after poststroke depression: a double-blind treatment trial. Stroke. 2000;31(7):1482–86.

36. Li W.L., Cai H.H., Wang B., et al. Chronic fluoxetine treatment improves ischemia-induced spatial cognitive deficits through increasing hippocampal neurogenesis after stroke. J Neurosci Res. 2009;87 (1):112–22.

37. Laska A.C., von Arbin M., Kahan T., et al. Long-term antidepressant treatment with moclobemide for aphasia in acute stroke patients: a randomised, double-blind, placebo-controlled study. Cerebrovasc Dis. 2005;19(2):125–32.

38. Martin H.G., Wang Y.T. Blocking the deadly effects of the NMDA receptor in stroke. Cell. 2010;140(2):174–76.

Читайте также:
Логопедическая ритмика для детей с дизартрией

39. Berthier M.L., Green C., Lara J.P., et al. Memantine and constraintinduced aphasia therapy in chronic poststroke aphasia. Ann Neurol. 2009;65(5):577–85.

40. Barbancho M.A., Berthier M.L., Navas-Sánchez P., et al. Bilateral brain reorganization with memantine and constraint-induced aphasia therapy in chronic post-stroke aphasia: An ERP study. Brain and Language. 2015;145–46:1–10.

41. Huber W., Willmes K., Poeck K., et al. Piracetam as an adjuvant to language therapy for aphasia: a randomized double-blind placebocontrolled pilot study. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(3):245–50.

42. Enderby P., Broeckx J., Hospers W., et al. Effect of piracetam on recovery and rehabilitation after stroke: a double-blind, placebocontrolled study. Clin Neuropharmacol. 1994;17(4):320–31.

43. Zhang J., Wei R., Chen Z., Luo B. Piracetam for aphasia in post-stroke patients: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CNS Drugs 2016;30:575–87.

44. Tsikunov S.G., Belokoskova S.G. Psychophysiological analysis of the influence of vasopressin on speech in patients with post-stroke aphasias. Span J Psychol. 2007;10(1):178–188.

45. Jianu D.C., Muresanu D.F., Bajenaru O., et al. Cerebrolysin adjuvant treatment in Broca’s aphasics following first acute ischemic stroke of the left middle cerebral artery

46. Shishkova V.N., Zotova L.I., Maljukova N.G., et al. An assessment of cerebrolysin effect on BDNF level in patients with post stroke aphasia depending on carbohydrate metabolism disorders Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2015;115(5):57–63. Doi: 10.17116/jnevro20151155157-63.

47. Fridriksson J., Elm J., Stark B.C., et al. BDNF genotype and tDCS interaction in aphasia treatment. Brain Stimul. 2018;11(6):1276–81. Doi: 10.1016/j.brs.2018.08.009.

48. de Boer R.G.A., Spielmann K., Heijenbrok-Kal M.H.,et al. The Role of the BDNF Val66Met Polymorphism in Recovery of Aphasia After Stroke. Neurorehabil Neural Repair. 2017;31(9):851–57. Doi: 10.1177/1545968317723752.

49. Fridriksson J., Elm J., Stark B.C., et al. BDNF genotype and tDCS interaction in aphasia treatment. Brain Stimul. 2018;11(6):1276–81. Doi: 10.1016/j.brs.2018.08.009.

50. Cohen L., Chaaban B., Habert M.O. Transient improvement of aphasia with zolpidem. N Engl J Med. 2004;350(9):949–50.

51. Beversdorf D.Q., Sharma U.K., Phillips N.N., et al. Effect of propranolol on naming in chronic Broca’s aphasia with anomia. Neurocase. 2007;13(4):256–59.

52. Cahana-Amitay D., Albert M.L., Pyun S.B., et al. Language as a stressor in aphasia. Aphasiology. 2011;25(5):593–614.

53. Breitenstein C., Grewe T., Flöel A., et al. Intensive speech and language therapy in patients with chronic aphasia after stroke: a randomised, open-label, blinded-endpoint, controlled trial in a health-care setting

54. Watila M.M., Balarabe S.A. Factors predicting post-stroke aphasia recovery. J Neurol Sci. 2015;352(1–2):12–8. Doi: 10.1016/j.jns.2015.03.020.

55. Varley R., Cowell P.E., Dyson L., et al. Self-Administered Computer Therapy for Apraxia of Speech: Two-Period Randomized Control Trial With Crossover. Stroke. 2016;47(3):822–28. Doi: 10.1161/STROKEAHA.115.011939.

56. Haldin C., Acher A., Kauffmann L., et al. Speech recovery and language plasticity can be facilitated by Sensori-Motor Fusion training in chronic non-fluent aphasia. A case report study. Clin Linguist Phon. 2018;32(7):595–621. Doi: 10.1080/02699206.2017.1402090.

57. Fridriksson J., Rorden C., Elm J., et al. Transcranial Direct Current Stimulation vs Sham Stimulation to Treat Aphasia After Stroke: A Randomized Clinical Trial. JAMA Neurol. 2018;75(12):1470–76. Doi: 10.1001/jamaneurol.2018.2287.

58. Biou E., Cassoudesalle H., Cogné M., et al. Transcranial direct current stimulation in post-stroke aphasia rehabilitation: A systematic review. Ann Phys Rehabil Med. 2019;62(2):104–21. Doi: 10.1016/j.rehab.2019.01.003.

59. Elsner B., Kugler J., Pohl M, Mehrholz J.. Transcranial direct current stimulation (tDCS) for improving aphasia in adults with aphasia after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2019;5(5):CD009760. Published 2019. May 21. Doi:10.1002/14651858.CD009760.pub4.

60. Kapoor A. Repetitive transcranial magnetic stimulation therapy for post-stroke non-fluent aphasia: A critical review. Top Stroke Rehabil. 2017;24(7):547–53. Doi: 10.1080/10749357.2017.1331417.

61. Versace V., Schwenker K., Langthaler P.B., et al. Facilitation of Auditory Comprehension After Theta Burst Stimulation of Wernicke’s Area in Stroke Patients: A Pilot Study. Front Neurol. 2020;10:1319. Published 2020 Jan 8. Doi: 10.3389/fneur.2019.01319.

62. Van Der Meulen I., Van De Sandt-Koenderman M.W., Heijenbrok M.H., et al. Melodic Intonation Therapy in Chronic Aphasia: Evidence from a Pilot Randomized Controlled Trial. Front Hum Neurosci. 2016;10:533. Doi: 10.3389/fnhum.2016.00533.

63. Haro-Martínez A.M., Lubrini G., Madero-Jarabo R.,et al. Melodic intonation therapy in post-stroke nonfluent aphasia: a randomized pilot trial. Clin Rehabil. 2019;33(1):44–53. Doi: 10.1177/0269215518791004.

64. Cortese M.D., Riganello F., Arcuri F., et al. Rehabilitation of aphasia: application of melodic-rhythmic therapy to Italian language. Front Hum Neurosci. 2015;9:520. Doi: 10.3389/fnhum.2015.00520.

65. Tabei K.I., Satoh M., Nakano C., et al. Improved Neural Processing Efficiency in a Chronic Aphasia Patient Following Melodic Intonation Therapy: A Neuropsychological and Functional MRI Study. Front Neurol. 2016;7:148. Doi: 10.3389/fneur.2016.00148.

66. Bitan T., Simic T., Saverino C. et al. Changes in Resting-State Connectivity following Melody-Based Therapy in a Patient with Aphasia. Neural Plast. 2018;2018:1–13. Doi: 10.1155/2018/6214095.

67. Vibrac C., Avias A., François P., et al. Charlie Chaplin and gesture training in severe aphasia: a randomized double-blind single-case experimental design. Ann Phys Rehabil Med. 2020. Doi: 10.1016/j.rehab.2019.12.010.

68. Васенина Е.Е., Левин О.С. Первичные прогрессирующие афазии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;114(6):3–12.

69. Marshall C.R., Hardy C.J.D., Volkmer A., et al. Primary progressive aphasia: a clinical approach. J Neurol. 2018;265(6):1474–90. Doi: 10.1007/s00415-018-8762-6.

70. Kishi T., Matsunaga S., Iwata N. Memantine for the treatment of frontotemporal dementia: a meta-analysis. Neuropsychiatr Dis Treat. 2015;11:2883–85. Doi: 10.2147/NDT.S94430.

71. Rockenstein E., Ubhi K., Mante M., et al. Neuroprotective effects of Cerebrolysin in triple repeat Tau transgenic model of Pick’s disease and fronto-temporal tauopathies. BMC Neurosci. 2015;16:85. Doi: 10.1186/s12868-015-0218-7.

72. Henry M.L., Hubbard H.I., Grasso S.M., et al. Treatment for Word Retrieval in Semantic and Logopenic Variants of Primary Progressive Aphasia: Immediate and Long-Term Outcomes. J Speech Lang Hear Res. 2019;62(8):2723–49. Doi: 10.1044/2018_JSLHR-L-18-0144.

73. Cadório I., Lousada M., Martins P., Figueiredo D. Generalization and maintenance of treatment gains in primary progressive aphasia (PPA): a systematic review. Intern J Language Communication Disord. 201752(5), 543–60. Doi: https://doi.org/10.1111/1460-6984.12310.

74. Byeon H. Meta-Analysis on the Effects of Transcranial Direct Current Stimulation on Naming of Elderly with Primary Progressive Aphasia. Int J Environ Res Public Health. 2020;17(3):1095. Doi: 10.3390/ijerph17031095.

75. Cotelli M., Manenti R., Ferrari C., et al. Effectiveness of language training and non-invasive brain stimulation on oral and written naming performance in Primary Progressive Aphasia: A meta-analysis and systematic review. Neurosci Biobehav Rev. 2020;108:498–525. Doi: 10.1016/j.neubiorev.2019.12.003.

76. Васенина Е.Е., Левин О.С. Гетерогенность речевых нарушений при болезни Паркинсона: возможности классификации, диагностики и терапии. Медицинский совет. 2020;(2):55–66.

Особенности афатических расстройств у детей и подростков с черепно-мозговой травмой

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) составляют 40 % от всех травматических повреждений у человека. Последствия и осложнения ЧМТ весьма разнообразны. Наиболее частым последствием ЧМТ являются афазии (системные нарушения речевой функции) или дизартрии, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (ВПФ). Особую проблему в плане теоретического изучения и его практического воплощения составляют афазии у детей, в том числе и афазии травматической этиологии.

Описания афазии у детей имеются в работах ряда авторов (С.Ю. Бенилова, Т.Г. Визель, Ю.А. Микадзе, А.Ю. Обуховская, А.В. Семенович, Э.Г. Симерницкая, Н.Н. Трауготт, М.Г. Храковская, Л.С. Цветкова и др.). Исследователи отмечают, что в клинической картине детской афазии имеются как сходства с афазиями у взрослых, так и отличия.

Читайте также:
Коррекция дисграфии у детей с ограниченными возможностями здоровья

Сходства состоят в следующем. И у детей и у взрослых афазия возникает вследствие одних и тех же этиологических факторов. При этом у детей наиболее частым из них является черепно-мозговая травма. Разрывы аневризмы имеют место реже, как и опухоли; еще реже – инсульты (в отличие от этого, у взрослых инсульты занимают лидирующее место). Сходство детских и взрослых афазий состоит также в том, что у обоих контингентов имеет место распад уже сформировавшейся речи. Отсюда идентичность многих симптомов афазии у детей и взрослых, а также наличие в остром периоде заболевания значительного объема нейродинамических нарушений, зашумляющих основной синдром.

Отличия детских и взрослых афазий касаются, прежде всего, степени стойкости речепатологической симптоматики. Нарушения речи у детей носят менее стойкий характер, чем у взрослых, отмечаются чаще в остром периоде заболевания и имеют относительно быстрое обратное развитие. Как известно, это связано с высокой пластичностью детского мозга, в которой важное значение имеет редко упоминаемая в литературе функциональная активность межзональных связей.

Несмотря на имеющиеся разработки, проблема афазии у детей и подростков является, по-прежнему, недостаточно изученной, особенно, это касается процессов коррекционно-восстановительного обучения.

Наиболее распространенной и признанной является классификация афазий А.Р. Лурии, в которую входят: афферентная моторная, эфферентная моторная, динамическая, сенсорная (акустико-гностическая), акустико-мнестическая, семантическая. Наиболее редко у детей и подростков выявляется семантическая афазия в связи с несформированностью в детском возрасте третичной зоны перекрытия коры мозга (зоны ТРО). Диагноз семантическая афазия правомерен в возрасте после 12-13 лет.

К сожалению, в остром периоде не всегда бывает возможным провести полноценное логопедическое обследование из-за тяжести состояния пациентов или наличия у них повышенной истощаемости. У детей эти особенности острого периода заболевания выражены в еще большей степени в связи с незрелостью ВПФ, а также эмоционально-волевой сферы. Это обусловливает то, что в большинстве случаев логопед проводит блиц-обследование, направленное преимущественно на выявление речевых нарушений, используя различные модифицированные диагностические шкалы. Оценивается: состояние произносительной стороны речи, понимание обращенной речи, уровень состояния устной речи, чтения, письма, оральный и артикуляционный праксис, а также проводится не только качественный анализ, но и количественная оценка в баллах, для наглядного представления о динамике восстановления. Степень сложности диагностического материала варьируется от возраста ребенка и уровня сформированности у него речевой и других ВПФ. Для некоторых, в частности дошкольников, целесообразно подбирать упрощенные диагностические приемы, аналогичные стандартным логопедическим обследованиям детей с ОНР. Используется также метод наблюдения. Диагностическая процедура предваряется сбором анамнестических сведений о физическом, психоречевом развитии ребенка. Особое внимание обращается на то, насколько он владел речью до травмы. При этом необходимо учитывать возрастные параметры созревания ВПФ.

Диагностика в зависимости от состояния больного может занимать от 10 до 40 минут. По результатам диагностики логопед определяет форму речевых расстройств у пациента, степень их выраженности (легкая, средняя, грубая) и ведущий дефект; оценивает особенности протекания нейродинамических процессов.

По данным Симерницкой Э.Г. клиническая картина речевых нарушений у детей становится сходной с афазией у взрослых с 6–летнего возраста. До этого возраста речевые нарушения сходны с алалией, хотя речевое развитие у ребенка до момента травматического воздействия на головной мозг могло быть нормальным, после ЧМТ речь нарушается, но диагноз «афазия» ставится только, когда речь у ребенка уже сформирована. При варианте, когда у ребенка в анамнезе до ЧМТ отмечалась задержка речевого развития по типу алалии, после повреждения клиническая картина речи усугубляется. Опыт показывает также, что у дошкольников речевые нарушения восстанавливаются сложнее. Со слов родителей у них появляются или обостряются эмоционально-поведенческие нарушения: дети становятся более капризными, а еще чаще агрессивными. Вместе с тем установлено, что у всех детей компенсаторные возможности выше, чем у взрослых пациентов. Пластичность детского мозга позволяет преодолевать нарушения в более короткие сроки и получать положительную динамику раньше. В настоящее время в реабилитационные отделения нередко поступают пациенты – билингвы, у которых страдает речевая коммуникация и на родном и на не родном языках. Помощь таким пациентам должна оказываться либо на родном языке, либо на обоих языках. Согласно нашим наблюдениям, помощь не на родном языке недостаточна для коррекции нарушений речи.

Восстановление речевой функции при любой из форм афазии требует системного подхода, т.е. подразумевает нормализацию всех нарушенных систем речевой функции, а также базисных по отношению к ней неречевых ВПФ. Установлено, что чем раньше начата логопедическая работа, тем лучше ее конечный результат, поэтому реабилитация начинается в первые дни, когда становится возможен даже самый минимальный контакт с ребенком. Принципы и приемы работы при разных формах афазии описаны в литературе. С подростками используются приемы и методы, разработанные для взрослых пациентов (возможно использование всех пособий по восстановлению афатических расстройств). В работе с дошкольниками преимущество отдается игровым приемам: игры, физминутки, пальцевые гимнастики, элементы драматизации (сказки, сценки с помощью игрушек), логоритмики.

Цель исследования: изучение особенностей и динамики протекания афазии у детей и подростков с тяжелой и средней черепно-мозговой травмой.

Материалы и методы исследования.

Исследование было проведено на базе Научного Института Неотложной Детской Хирургии и Травматологии (НИИ НДХ и Т). Обследовано 20 детей с травматической этиологией афазии. По возрастам и полу дети распределялись так: от 4 до 17 лет – 5 девочек и 15 мальчиков, среди них 4 ребенка дошкольного возраста.

Использовались следующие методы:

  1. Диагностика состояния речевой функции и других ВПФ по комплексной нейропсихологической методике с использованием диагностических схем А.Р. Лурии, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и Т.Г. Визель, включающих неречевые и речевые шкалы.
  2. Коррекционно-восстановительное обучение.

У всех детей и подростков в самом остром периоде отмечалась преимущественно грубая моторная афазия и грубая сенсорная афазия, которые в дальнейшем проявлялись разными клиническими картинами. Среди них преобладала комплексная моторная афазия разной степени выраженности (у 17 детей – 85 % от общего числа изученных). У остальных детей имела место: 1) акустико-мнестическая афазия (у 12 детей – 60 %), особенностью которой было то, что она чаще всего проявлялась в рамках амнестического синдрома; 2) динамическая афазия (у 3 детей – 15 %), которая проявлялась как правило в рамках лобного синдрома. У 2 детей-левшей (10 %) отмечались неопознаваемые в остром периоде афазии.

Проведенное исследование подтвердило и уточнило представления о том, что: 1) у детей так же, как и у взрослых, ярко выступают нейродинамические нарушения и нарушения управляющих функций (в большей степени в звеньях контроля и регуляции), которые «зашумляют» истинную картину речевого дефекта; 2) в процессе восстановительного обучения, нейродинамические расстройства нивелируются быстрее, чем у взрослых. Дополнительно к этому нами выявлено, что нейродинамические трудности уходят несколько быстрее, чем трудности управляющих функций.

Следующий результат состоит в констатации того, что грубая сенсомоторная афазия регрессировала у детей быстрее, особенно ее сенсорный компонент. Среди более стойких расстройств отмечались моторные (с преобладанием эфферентного компонента), а также акустико-мнестические расстройства. Обнаружено также, что у всех детей с ЧМТ имелись амнестические расстройства, преимущественно в слухоречевой модальности. У всех детей, независимо от формы афазии, было выявлено нарушение номинативной функции, причем актуализация предикативного словаря осуществлялась гораздо лучше, чем номинативного – даже у детей с моторной афазией.

Письменная речь, звуко-буквенный анализ страдали у всех детей, в независимости от возраста и формы афазии. Это относится также к неполноценности динамического праксиса (в виде дезавтоматизации праксических действий). Нарушения кинестетического кистевого и пальцевого праксиса оказались выраженными в меньшей степени. У детей с динамической афазией, как и у взрослых, отмечались значительные нарушения речевой коммуникации.

Читайте также:
Преодоление нарушений грамматического строя речи у пациентов с эфферентной моторной афазией средней степени выраженности

В восстановительном плане у детей-дошкольников, а также детей младшего и среднего школьного возраста отмечена высокая положительная динамика восстановления речевой и других ВПФ; у детей старшего школьного возраста симптоматика афазий была схожа с динамикой регресса афазий у взрослых. Это касается не только специфики проявлений афазии, но и известного факта возникновения серьезных трудностей коммуникации с окружающими и социализации в целом.

Анализ особенностей восстановления у пациентов речевой функции показал, что оптимальной тактикой обучения является соблюдение его поэтапности. На ранних этапах ставилась задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. На последующих этапах заболевания коррекционно-восстановительного обучения применялись перестраивающие методики. Это еще раз демонстрирует: а) компенсаторную активность мозговых механизмов на ранних постморбидных стадиях за счет резервов викариата, а также включения в компенсаторные процессы межзональных связей; б) необходимость поиска мозговых механизмов, позволяющих обойти первичный дефект, в более отдаленные периоды заболевания.

Суммируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод, что в основном они подтвердили имеющиеся представления об особенностях протекания детской афазии, их сходстве и различии с особенностями протекания афазии у взрослых. В качестве уточняющих эти представления мы расцениваем полученные нами новые данные о:

  • количественном и возрастном распределении форм афазии у детей;
  • закономерностях в степени выраженности отдельных симптомов;
  • большей активности межзональных связей у детей, чем у взрослых;
  • соблюдении этапности в восстановительном обучении;
  • методическом содержании каждого из восстановительных этапов.

Приведем клинический пример из логопедической практики.

Мальчик, Лука (4 г.).

Мальчик поступил в отделение реабилитации с диагнозом: последствия ОЧМТ (ушиб головного мозга средней степени тяжести, оскольчатый перелом левой теменной кости).

В речевом статусе у ребенка выявлялись выраженные трудности, в двигательной сфере – правосторонний гемипарез (больше в руке). В эмоциональной сфере у ребенка отмечались повышенная лабильность, утомляемость, истощаемость, флуктуации возможностей, инактивность. Дома, со слов родителей, после произошедшей травмы, мальчик стал чаще капризничать, плакать, отказываться выполнять многие вещи, которые раньше делал с удовольствием (стал меньше играть, больше уставать, мог кричать, если что-то не нравилось, в связи с гемипарезом не использовал правую руку при выполнении бытовых действий). В преморбидном статусе у Луки была хорошо развита речь в соответствии с возрастной нормой, он очень активный и любознательный мальчик, правша (родственники тоже правши).

Объективно при осмотре: Лука в ситуации обследования адекватного поведения, контактен, критика снижена. Отмечается инертность, истощаемость, инактивность, увеличение латентного периода, флуктуации возможностей. Жалобы со слов мамы на нарушения речи, замедленность темпа во всех видах деятельности.

Глотание сохранено, жевание в норме. Выявляются нарушения тонуса мышц органов артикуляции. Лицо гипомимично. Язык – дистония. Голос глухой, маломодулированный. Речевой выдох укорочен. Саливация умеренная. Звукопроизношение – замены некоторых звуков (как вариант дизонтогенеза в виде стертой дизартрии, а также как явления афферентной апраксии). Разборчивость речи в речевом потоке несколько снижена. Темп речи замедлен, ритм нарушен.

Импрессивная речь. Понимание речи сохранено. Показ предметов затруднен, путает местами. Восприятие развернутой речи несколько замедленно.

Экспрессивная речь. Собственная речь возможна, но затруднена, скудная. Речевая активность снижена. Со слов мамы до травмы была фразовая речь, ребенок любил выполнять различные развивающие задания. Выявляются трудности организации монологического высказывания, персеверации (повторы звуков, слогов и простых слов), аграмматизмы, перестановки, редкие парафазии. Повтор слов и фраз – с перестановками звуков и слогов, персеверациями, пропусками звуков. Называние возможно. Ответы чаще с латенцией. Составление рассказа затруднено. Выполнение невербальных заданий (с помощью картинного материала) осуществляется хорошо.

Логопедический статус: моторная алалия, дизартрия, нейродинамические нарушения.

Программа восстановительного обучения:

  1. Коррекция фразовой речи.
  2. Коррекция произносительной стороны речи, голосовых характеристик.
  3. Развитие фонематического анализа.

После курса восстановительного обучения в отделении реабилитации в речевом статусе у Луки отмечается выраженная положительная динамика. Лука стал более активно использовать правую руку (чаще стал сам брать в правую руку предметы, картинки на занятиях), нейропсихологом было рекомендовано дома развивать мелкую моторику и напоминать мальчику о включении правой руки в деятельность (если же он капризничает – не настаивать). Мальчик стал более спокойным, уменьшились эмоциональная лабильность, истощаемость (как дома, так и на занятиях), увеличилась активная работоспособность, Лука стал реже спрашивать «скоро ли закончится занятие?», стал меньше отвлекаться. Лицо – мимика стала более оживленной. Улучшилось выполнение произвольных артикуляционных движений, однако, остаются патологические синкинезии при движениях языка. Увеличилась сила голоса, модуляции стали более выраженными. Голос стал более звонким. Речевой активный выдох стал более плавным и продолжительным. Саливация умеренная. В речевом потоке разборчивость речи улучшилась. Звукопроизношение остается смазанным, сложные слова произносятся в замедленном темпе, с перестановками, заменами звуков. Поставлен звук «л», хотя в речи по-прежнему твердый звук заменяется на мягкий («л» – «ль»). Темп речи стал более быстрым, ближе к нормальному, ритм сохранен.

Импрессивная речь. Понимание речи сохранено. Стал лучше удерживать в слухоречевой памяти предъявленные элементы.

Экспрессивная речь. Собственная речь возможна, фраза стала более развернутой, актуализировалось больше слов. Персеверации стали отмечаться реже, отмечены аграмматизмы (характерные для эфферентной апраксии), перестановки звуков и слогов, редкие парафазии.

При выписке у мальчика отмечались положительные изменения во всех сферах деятельности и, в частности, в речевой. Родителям было рекомендовано для дальнейшего восстановления речевой функции мальчика продолжать логопедические занятия по месту жительства и в условиях отделений реабилитации. Это является крайне важным, учитывая тот фактор, что речь Луки еще не была полностью сформирована, а находилась в стадии развития.

Таким образом, все вышесказанное и приведенный пример не оставляет сомнений в том, что разработка проблем афазии у детей, в том числе и травматической этиологии, является далеко не завершенной. Необходимо дальнейшее ее изучение, и прежде всего, поиск специальных методов и приемов восстановительного обучения, которые помогли бы более эффективно и качественно преодолевать имеющиеся у детей афатические нарушения.

Обследование детей с дизартрией.
консультация по логопедии (старшая, подготовительная группа) на тему

Рекомендации по проведению логопедического обследования детей с дизартрией.

Скачать:

Вложение Размер
obsledovanie_detey_s_dizartriey.doc 85 КБ

Предварительный просмотр:

Обследование детей с дизартрией.

Обследование детей строится на системном подходе, разработанном в отечественной логопедии, с учетом специфики описанных выше речевых и неречевых нарушений, общего психоневрологического состояния ребенка и возраста. Чем меньше ребенок и чем ниже общий уровень его речевого развития, тем большее значение в диагностике имеет анализ неречевых нарушений.

В настоящее время на основе оценки неречевых нарушений разработаны приемы ранней диагностики дизартрии.

В первую очередь необходим сбор анамнестических данных (особенности вынашивания и родов, послеродового периода, перенесенные заболевания, инфекции). При дизартрии наблюдается отягощенный анамнез: патология внутриутробного развития (токсикоз, психотравмы, гипертония, нефропатия и др. заболевания матери, несовместимость по резус-фактору). Характерны затяжные роды, асфиксия новорожденных, родовые травмы, острые и хронические инфекции в раннем детстве, ушибы и травмы головного мозга.

Наиболее частым первым проявлением дизартрий является наличие псевдобульбарного синдрома, первые признаки которого можно отметить уже у новорожденного. Это слабость крика или его отсутствие (афония), нарушения сосания, глотания, отсутствие или слабость некоторых врожденных безусловных рефлексов (сосательного, поискового, хоботкового, ладонно-рото-головного). Крик у таких детей длительное время остается тихим, плохо модулированным, нередко с носовым оттенком, иногда в виде отдельных всхлипываний, которые производятся в момент вдоха.

Дети плохо берут грудь, вяло сосут, при сосании захлебываются, синеют, иногда молоко вытекает из носа. В тяжелых случаях дети в первые дни жизни вообще не берут грудь, их кормят через зонд, отмечаются и нарушения глотания. Дыхание поверхностное, нередко учащенное и аритмичное.

Эти нарушения сочетаются с ассиметрией лица, подтеканием молока из одного из углов рта, отвисанием нижней губы, что препятствует захвату соска или соски.

По мере роста все больше выявляется недостаточная интонационная выразительность крика, голосовых реакций. Звуки гуления, лепета отличаются однообразием и появлением в более позднее время. Все эти особенности раннего речевого развития вносятся в речевую карту, следует отметить также время появления первых слов и фраз, описать речевую среду, в которой воспитывается ребенок. Также в речевой карте необходимо отразить особенности психомоторного развития (когда ребенок начал держать голову, самостоятельно садиться, стоять, ходить, когда появились навыки самообслуживания). Ребенок с дизартрией длительное время не может научиться жевать, кусать, давится твердой пищей, не может пить из чашки. Дети с дизартрией поздно и с трудом овладевают навыками самообслуживания: не могут застегнуть пуговицы, развязать шарф, не любят рисовать, не умеют играть с мелкими игрушками, не интересуются конструкторами, пазлами. Для дизартриков характерна моторная неловкость, ограничение объема активных движений, быстрая утомляемость. Особенно заметна моторная несостоятельность на физкультурных и музыкальных занятиях, где дети отстают в темпе, ритме движений, испытывают трудности при переключаемости движений. У первоклассников отмечаются трудности при овладении графическими навыками (наблюдается «зеркальное» письмо), замена букв Д-Б, плохой почерк, медленный темп письма и т.д.)

Существуют пробы для обследования состояния общей, мелкой, мимической, артикуляционной моторики:

Обследование общей произвольной моторики

Исследуется состояние общей моторики в статике и в динамике.

а) «Постой на одной ноге: левой, правой».

б) «Попрыгай на двух ногах с продвижением».

в) «Подбрасывай и лови мяч».

r) «Походи на одном месте».

д) «Поднимись и спустись по ступенькам лестницы».

Исследование зрительно-пространственной организации движения (проба Хэда)

Инструкция: «Когда я подниму правую руку, ты тоже поднимешь правую руку, а когда я подниму левую руку, ты тоже поднимешь левую руку». «Подними правую руку!» «Возьми правой рукой левое ухо». «Подними левую руку!» «Возьми левой рукой правое ухо».

Отмечается неловкость движений, малоподвижность, скованность, замедленный
темп или быстрый темп движений, явление беспокойства, лишние движения во время выполнения проб.

Обследование мелкой моторики проводится в статике и в динамике.

– «Пальчики здороваются» сначала правой, затем левой рукой, одновременно двумя руками.
– Распрямить ладонь, пальцы вместе

– Распрямить ладонь, пальцы развести, удерживать в таком положении до 15 сек
– Положить указательный палец на средний, средний на безымянный.
– Одну руку сжимаем в кулак, другую распрямляем, выполняем поочередно двумя руками.

Отметить затруднения при выполнении сложных упражнений одной или двумя
руками, замедленный темп, недостаточную координацию движений,
неточное воспроизведение, быстрое утомление в мышцах рук, трудности переключения с одной позы на другую

Обследование мимической мускулатуры

– Закрыть правый глаз, затем левый, подмигнуть.

– Надуть щеки правую, левую, обе.

– Исследование возможности произвольного изображения мимикой определенных эмоциональных состояний.

Выразить радость, удивление, испуг, злость

-Исследование символического праксиса лицевой мускулатуры.

Свист. Поцелуй. Улыбка. Оскал. Плевок. Цоканье.

Отметить симметричность и сглаженность носо-губных складок, амимичность

лицевой мускулатуры, замедленность движений глазных яблок, синкинезии, объем и качество выполняемых движений.

Обследование артикуляционной моторики

Особую сложность представляет диагностика стертых или минимальных проявлений дизартрии. В ряде случаев для диагностики минимальных проявлений дизартрии применяют функциональные пробы.

Проба 1: Ребенка просят открыть рот, высунуть язык вперед и удерживать его неподвижно по средней линии и одновременно следить глазами за перемещающимся в боковых направлениях предметом. Проба является положительной, если в момент движений глаз отмечается некоторое отклонение языка в эту же сторону.

Исследование двигательной функции губ.

– Вытянуть губы в трубочку.

– Вытянуть губы, сомкнуть их.

– Растянуть губы в улыбке.

– Поднять верхнюю губу вверх.

– Опустить нижнюю губу вниз.

– Многократно произносить губные звуки (БББ).

  • Исследование двигательной функции челюсти.

– Широко раскрыть рот.

– Нижнюю челюсть вправо.

– Нижнюю челюсть влево.

– Нижнюю челюсть вперед.

  • Исследование двигательных функций языка.

Одиночные движения языком:

– положить широкий язык на нижнюю губу;

– положить узкий язык на нижнюю губу;

– язык «жалом» при открытом рте;

– узким языком коснуться правого — левого углов рта;

– показать язык «чашечкой» при открытом рте;

– положить широкий язык на верхние зубы при открытом рте и растянутых в улыбке губах;

– выполнить «лакательное» движение языком при открытом рте.

Серии движений языком:

– открыть рот, положить широкий язык на нижнюю губу, поднять на верхнюю губу, перевести на верхние зубы, убрать за зубы, закрыть рот;

– открыть рот, показать попеременно (5 — 6 раз) узкий и широкий язык, закрыть рот;

– открыть рот, облизать узким языком губы вкруговую (слева направо и наоборот), закрыть рот;

– те же движения выполнить широким языком; обратить внимание на точность, объем движений.

Подъязычная связка (уздечка) языка:

– положить широкий язык на нижнюю губу и постараться дотронуться им до середины (или ниже) подбородка;

– это же движение выполнить узким языком;

– поднять широкий язык на верхнюю губу и тянуться языком к носу;

– поднять широкий язык за верхние зубы и провести кончиком языка по твердому небу от верхних альвеол назад к границе твердого и мягкого неба; –

– присосать широкий язык к твердому небу и опустить на дно ротовой полости с характерным щелчком (повторить 5 — 6 раз).

Отметить состояние подъязычной связки: норма, укороченная, с послеоперационным узлом.

  • Исследование двигательной функции мягкого неба.

– Широко открыть рот и четко произнести звук А на твердой атаке.

– При высунутом между зубами языке надуть щеки и сильно подуть так, как – будто задувается пламя свечи.

Отметить объем и качество выполняемых движений, равномерность работы мышц языка, способность к переключению и удержанию позы: отклонение кончика языка при показе, тремор кончика языка при повторных движениях и при удержании позы, увеличение гиперкинеза или замедление темпа при повторных движениях, посинение кончика языка, замена движений языка; слюнотечение.

Состояние артикуляционной моторики соотносится с общими моторными возможностями ребенка, отмечаются даже незначительные двигательные расстройства.

Рекомендации к анализу результатов обследования моторных функций

  1. Доступность – недоступность.
  2. Замена движения другим.
  3. Качество выполнения движения.
  4. Особенности переключаемости.
  5. Особенности двигательной памяти, внимания, самоконтроля.
  6. Количество попыток при выполнении движений.
  7. Темп движений.
  8. Ошибки в пространственной ориентации.
  9. Особенность удержания позы.
  10. Соответствие двигательной реакции сигналу.
  11. Наличие сопутствующих или насильственных движений.
  12. Наличие саливации (при обследовании артикуляционного аппарата).

Проводится по общепринятой методике, определяется количество нарушенных звуков, какие фонетические группы нарушены, характер нарушения произносимых звуков (искажение, отсутствие, замена, смешение) в различных фонетических условиях:

– при изолированном произношении;

– в слогах (прямых, обратных, со стечением согласных)

– в спонтанной речи.

При дизартрии наблюдается межзубное или боковое произношение, нечеткое произношение гласных звуков, трудности в произношении слов сложной слоговой структуры, дефекты озвончения.

Нарушение звукопроизношения определяется в зависимости от степени сложности предъявляемого речевого материала, скорости произношения и ситуации общения. Они сопоставляются с особенностями фонематического восприятия и звукового анализа. Важно отметить, определяет ли ребенок нарушение звукопроизношения в чужой и собственной речи.

Обследование фонематического слуха

Перед началом обследования необходимо ознакомиться с результатами исследования физического слуха ребенка. Обследование состоит из нескольких этапов:

– узнавание неречевых звуков;

– различение высоты, силы, тембра голоса;

– различение слов, близких по звуковому составу;

– навыки элементарного звукового анализа.

Обследование слоговой структуры слова, состояние звукобуквенного анализа и синтеза, лексико-грамматического строя, уровень развития связной речи проводится традиционно.

Обследование просодической стороны речи

Интонационно- выразительная окраска речи детей с дизартрией резко снижена. Речь монотонна, маловыразительна, голос тихий, ослаблен речевой выдох, низкий тембр речи, появляется назальный оттенок, темп речи замедленный или ускоренный.

Просодическую сторону речи обследуют по следующим параметрам:

1. Обследование восприятие и воспроизведение ритма

– Восприятие определенного количества изолированных ударов, серии простых ударов, акцентированных ударов (по карточке);

  • Воспроизведение определенного количества изолированных ударов, серии простых ударов, акцентированных ударов (по подражанию);

2. Обследование восприятия и воспроизведения логического ударения.

  • Определение слова, выделенного голосом в предложении;
  • Определение слога, выделенного голосом из цепочки слогов;
  • Воспроизведение фразы с логическим ударением по образцу;
  • Воспроизведение логического ударения при ответе на вопрос.

3. Обследование восприятия и воспроизведения интонации.

1. Подобрать к данной схеме подходящее слово и произнести его.

2. Произнести готовую фразу с интонацией сообщения, вопроса, просьбы, удивления, недовольства.

3. Ответить на фразу – вопрос согласием, несогласием, встречным вопросом.

4. В заданной ситуации задать вопрос, выразить требование, удивление, недовольство, побуждение.

5. Передать во фразе интонацию перечисления.

6. Изобразить голосом особенности произнесения фразы героями сказки.

4. Обследование модуляции голоса по высоте

а) произнесение гласных и их сочетаний с повышением и понижением высоты голоса, игры с имитацией звучания предметов, звукоподражания;

б) произнесение автоматизированных рядов от высокого к низкому и наоборот;

в) произнесение рассказов с утрированным изменением высоты голоса.

5. Обследование модуляции голоса по силе

  • Восприятие отдельных звуков и звукоподражаний, произнесенных с разной силой голоса;
  • Воспроизведение отдельных звуков и звукоподражаний, произнесенных с разной силой голоса.

6. Обследование модуляции голоса по силе

а) произносить гласные громко, средним голосом, тихо;

б) произносить гласные от беззвучной артикуляции через шепот к громкому и обратно;

в) проговаривать автоматизированные словесные ряды с постепенным усилением и ослаблением голоса;

г) рассказывать стихотворение с постепенной сменой силы голоса;

д) пересказ текста с утрированным изменением силы голоса.

7. Обследование восприятия и воспроизведения тембра

  • Различение тембра голоса людей разного возраста;
  • Изменение тембра голоса в зависимости от изображаемого сказочного персонажа;
  • Изменение тембра голоса в зависимости от ситуации.

8. Обследование темпо-ритмической организации речи.

а) произносить гласные, автоматизированные ряды, скороговорки в заданном темпе, со сменой темпа;

б) произносить указанные структуры с движениями рук и ног в определенном темпе.

9. Обследование речевого дыхания

  • Определение типа дыхания;
  • Исследование целенаправленности воздушной струи;
  • Исследование силы воздушной струи;
  • Исследование особенностей фонационного дыхания.

Важно правильно описать речевые и неречевые проявления дизартрии, отметить особенности общего речевого развития. Определить уровень речевого развития, а также дать качественную характеристику структуры дефекта, отметив, является ли у ребенка дефект только фонетическим или фонетико-фонематическим. В школьном возрасте отмечается состояние письменной речи.

В речевой карте ребенка с дизартрией наряду с клиническим диагнозом, который ставит врач, отражая по возможности и форму дизартрии, необходимо логопедическое заключение, основанное на принципе системного подхода к анализу речевых нарушений.

Логопедическое обследование позволяет выявить структуру и тяжесть фонетико-фонематического нарушения, сопоставив его с тяжестью поражения артикуляционной и общей моторики, а также с общим психическим и речевым развитием ребенка.

По теме: методические разработки, презентации и конспекты

Статья для учителей – логопедов «Особенности работы по постановке звуков у детей с дизартрией. Способы постановки звуков раннего онтогенеза у детей старшего дошкольного возраста с дизартрией»

В данной статье мы раскроем понятие о дизартрии, её патологические особенности, особенности работы по постановке звуков у детей с дизартрией, определим специфику нарушений в прои.

Памятка для обследования ребенка с дизартрией.

Рекомендации по обследованию детей.

Особенности работы по постановке звуков у детей с дизартрией. Способы постановки звуков раннего онтогенеза у детей старшего дошкольного возраста с дизартрией

Дизартрия является следствием органического поражения центральной нервной системы, обусловленная недостаточной иннервацией мышц артикуляционного аппарата.

ЛОГОПЕДИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЁНКА С ДИЗАРТРИЕЙ (вариант карты обследования)

Удобный вариант карты для обследования ребенка с дизартрией.

Методики обследования детей и подростков с дизартрией

Обследование ребенка с дизартрией включает значительное количество диагностических приемов, которые могут быть избирательно использованы в зависимости от задачи обследования и изучения.Основной целью .

Психолого-педагогическое обследование детей с нарушениями темпо-ритмической организации речи у детей с дизартрией

Правильная, ясная и красивая речь связана с ее просодией и интонацией.

Бесплатные занятия с логопедом

Одним из главных показателей интеллекта, мышления человека — это речь. Речь — это такой вид деятельности человека, воплощение и реализация его мышления и интеллекта на основе использования средств языка

Язык начинает усваиваться ребенком в процессе общения, в речевой деятельности. Иногда этого недостаточно: ассимиляция речи часто бывает простой. Существует несколько подходов к освоению речи.

В работе над развитием речи ясно видно в работе по выражению, просодии и исправлению дефектов речи, развитию артикуляционного аппарата и развитию когерентной речи.

Темпо-ритмическая сторона речи является разнообразной и разносторонней. Ученые считают главными средствами формирующие звуковую выразительность – это интонация, голос, темп, паузы, тембр, мелодика, логическое ударение.

Правильная, ясная и красивая речь связана с ее просодией и интонацией. Такая речь является показателем образования. Правильная речь означает, что эти слова говорят правдиво и гармонично.

Интонация — сложный набор выразительных средств выражения, в том числе: темп, ритм, мелодия, фразовый и логический стресс, а также правильные настройки цвета и паузы.

Обследование детей дошкольного возраста с дизартрией всегда должно проводиться всесторонне и систематически: логопед, психолог, невропатолог. Содержание анкеты состоит из анализа анамнестической информации, педагогических, психологических и медицинских документов, а также исследования самого дошкольника.

В беседах с родителями необходимо изучить самые важные события в семье, поэтому необходимо прояснить особенности развития речи дошкольника. Необходимо оценить основные моменты пренатального периода: возраст матери в момент рождения ребенка, нейропсихологический статус, болезнь матери и отца и особенности беременности. Данные о состоянии здоровья родителей до появления ребенка будут определять возможность отклонений в его нейропсихологическом соматическом состоянии. В натальный период- когда он родился, не было асфиксии, нет родовой травмы. Данные о состоянии здоровья родителей до появления ребенка будут определять возможность отклонений в его нейропсихологическом соматическом состоянии. Также необходимо уточнить информацию о развитии речи: время первых звуков, гуление и лепет, первые слова и выражения, каков темп и ритм речи, есть ли особенности поведения. Важно знать и речевую среду ребенка.

Необходимо уделить должное внимание к вопросам, связанным с воспитанием ребенка в семье: отношение к нему по отношению к взрослым, помощь в формировании правильного произношения или, наоборот, отсутствие контроля над правильным произношением и грамматически правильными утверждениями.

Ещё дополнительно необходимо выяснить:

– Когда появилось нарушение? Когда возникли первые признаки? Как внешне они выражались?

– Какие причины могли этому способствовать?

– Как развивалось нарушение? Были ли особенности проявления?

– Как проявлялось нарушение в зависимости от обстановок или окружающих людей, от разных видов деятельности?

– Как ребенок говорит в одиночестве?

– С чем бывают связаны периоды в ухудшении и улучшении речи?

– Как ребенок относится к имеющимся у него речевым недостаткам?

Особенность психологического проявления ребенка требует, чтобы логопед ожидал работы над эффектами: отстранялся от фиксации дефекта, перестраивал отношения к себе, своей речи, учился слышать его прекрасную и правильную речь, обучая ребенка говорить в разных ситуациях и обстоятельствах.

Чтобы посмотреть на речь дошкольника, необходимо: ребенка попросят придумать рассказ или описать содержание картины. Затем состояние сопряженной и отраженной речи проверяется путем повторения или разговора простой и сложной фразы.

Уровень свободы выражения ребенка зависит не только от степени независимости, но и от уровня готовности.

Влияние различных ритмических шагов на речь также проверяется следующим образом: ребенок должен рассказать, что было нарисовано на картинке, передать содержание рассказа, рассказать стихотворение.

Для более полного обследования темпо-ритмической стороны речи используются различные методики:

Для дошкольников, имеющих дизартрию, из всего многочисленно существующих методик особенно важна работа по обучению темпо-ритмической организации речи, она будет являться главным и связующим звеном в комплексной и целостной работой по преодолению речевого нарушения.

Современный метод преодоления нарушений в развитии ритмической стороны речи понимается как психологическое и педагогическое воздействие на различные аспекты психического состояния и речи ребенка различными способами и с помощью нескольких специалистов. Многие авторы, основываясь на своем опыте, позволяют идентифицировать весь психолого-педагогический комплекс в соответствии с характером воздействия на два компонента: коррекционный и образовательный, психологический и медицинский.

Основная задача психологической и медицинской работы, которая в основном выполняется и направляется врачом, — это укрепление и лечение нервной системы и физического состояния, устранение существующих отклонений в психофизическом состоянии расстройства вегетативной нервной системы.

Психологическая и медицинская работа включает: благоприятную среду, организацию надлежащего распорядка дня и питания, физиотерапию и психотерапию.

И.М. Сеченов говорил, что при научном понимании организма человека и его деятельности, в эту деятельность еще должна входить влияющая среда, т.к. без нее существование организма становится невозможным. Для ребёнка должно создаться спокойное и жизнерадостное настроение, необходимо отвлечь внимание от тревожащих мыслей о имеющемся дефекте[1].

Музыкально-ритмические упражнения так же могут помочь в коррекции общей моторики, а использование двигательных упражнений в сочетании с речью могут координировать движения разных мышечных групп и могут являться частью лечебной физкультуры.

В настоящее время логопеды чаще стали использовать методы рациональной психотерапии и могут с успехом использовать приёмы суггестивной психотерапии: убеждать ребёнка, что он должен и может говорить без нарушений темпа и ритма, фиксировать внимание на успехах в данном направлении. Психотерапия является не только воздействующимсловом (прямая психотерапия), но и воздействие через окружающие предметы, вторых лиц (косвенная психотерапия).

Все виды психотерапий направлены на удаление психогенного фактора нарушений: страх ситуаций, речи, чувств ущемлённости и подавленность, навязчивое внимание на своём дефекте и на перестройку социальных контактов с окружающими, на перестройку ситуаций и на изменение зоны комфорта ребенака.

В воспитании свободной речи необходимо развивать спокойный темп ребенка, то есть говорить медленно и не спешить. Медленный темп речи может развиваться одновременно с общими движениями ребенка. Спокойствие и равновесие, замедление поведения во время беседы и невербальные действия могут развить необходимый уровень речи. Способность справляться с беспокойством, подавлять эмоции, нормализовать эмоциональные состояния также может способствовать достижению этой цели. Обучая ребенка спокойному, неторопливому темпу, следует обратить внимание на ясность и естественность его речи.

Ребенок, который свободно говорит, может наслаждаться своей собственной речью, и когда он передает свои чувства, он бессознательно начинает использовать все богатство интонации, мимики и жестов. Он не может сосредоточить внимание на том, как ребенок знает и чувствует, что он или она говорит правильно. Нарушение темпо-ритмической стороны речи может лишить ребенка таких возможностей.

Достаточно распространенным является метод преодоления нарушения через сопряженную, отраженную, вопросно-ответную форму речи, пересказы, рассказы и спонтанно эмоциональную речи. Такой метод работы всесторонне освещается в исследованиях Власовой Н.А., [2] Волковой Г.А., [3] Селиверстова В.И. [4] и успешно используется в коррекционной работе.

Наряду с таким подходом в логопедической работе с дошкольниками имеющими дизартрию используется методика, разработанная под руководством профессора Левиной Р.Е. Исследование, проведенное Левиной Р.Е., показало, что у дошкольников начинает значительно ослабевать в условии конкретных, наглядных ситуаций. Это значительно помогает облегчить формулировку мыслей, проговаривание производимого действия, ребенок может вместе со словами использовать местоимения («эта», «этот», «такое» и др.) или жестами, указывающими на те или иные предметы. Такая речь в психологии называется ситуационная или ситуативная[5].

Дети дошкольного возраста с отклонениями в развитии в темпе и ритме речи, пытаясь найти, используя несколько гласных, изменяют тональность голоса, изменяют интонацию. Работа над голосом будет продолжена на материале автоматизированной серии слогов, слов, фраз и фраз. Таким образом, работа по формированию рационального голосового ритма плавно переходит в развитие просодической стороны речи.

Особая задача по работе с дошкольниками, которые имеют нарушения в развитии темпо – ритмической организации речи, — это развитие чувства ритма. Онтогенез ритмических чувств связан с процессами формирования визуально-моторной координации, двигательных навыков в детских садах, а также с процессом создания речевого ритма. Ритм речи играет важную роль в создании моторных стереотипов речи. В процессе развития речи ритм становится «скелетом» слов или, так сказать, основой и имеет важное значение в процессе усвоения лексических и грамматических конструкций и их идентификации через восприятие.

Для того чтобы темпо-ритмическая организация речи у дошкольников могла автоматизироваться и стать постоянной, материал по темпу и ритму должен подбираться индивидуально, не вызывая чувство дискомфорта. Только при выполнении этих условий возможно продолжение самостоятельной работы по автоматизации новых навыков речи.

Темпо-ритмическое нарушение — это сложное психофизиологическое расстройство, которое связанно с нарушениями в плавности речи. Беглость речи связана прежде всего с интонационным выражением речи, в котором его ритмическая организация имеет особое значение.

Общее недоразвитие речи у детей является специфическим проявлением речевой аномалии, в которой формирование основных элементов речевой системы: фонетика, лексика и грамматика часто нарушаются или отстают от общепринятой нормы. В этом случае типичное отклонение относится к произношению и значению речи.

Поэтому по преодолению нарушений в развитии темпо – ритмической организации речи у детей дошкольного возраста с дизартрией может быть достигнуто только посредством комплексной логопедической терапии на всех этапах речевого образования.

1. Абелева И.Ю. Речь о речи: коммуникативная система человека[Текст] / И.Ю. Абелева. — М., 2004.

2. Баева, А.И. Изучение состояния речевых процессов у 5-6 летних детей с ОНР/ А.И. Баева // Логопед. — 2004. — №2. — С. 43-45.

3.Богомолова А.И. Устранение заикания у детей и подростков. [Текст] — А.И. Богомолова. — М., 2007.

4. Власова Н.А., Беккер К.П. Заикание у взрослых [Текст] // Заикание / Под ред. Н.А. Власовой, К.П. Беккера. — М., 2003.

5. Волкова Л.Г. Методика психолого-логопедического обследования детей с нарушениями речи. Вопросы дифференциальной диагностики: Учебно-методическое пособие. [Текст] Л.Г — СПб.: ДЕТСТВО — ПРЕСС, 2004 — 144 с.

6.Селиверстов В.И. Заикание у детей: психокоррекционные и дидактические основы логопедического воздействия. [Текст] В.И. Селиверстов — М., 2000.

7.Левина Р.Е. К проблеме заикания у детей [Текст]/ Р.Е. Левина // Дефектология. — 2009. — №3. — С. 85 — 91.

Рейтинг
( Пока оценок нет )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!: