Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией

Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Инсульт (синоним — острое нарушение мозгового кровообращения) — это гибель участка головного мозга, связанная с прекращением его кровоснабжения. Нарушение кровоснабжения отдельных участков мозга приводит к появлению афазии. Афазия бывает различных форм и степени тяжести — от незначительных затруднений в артикуляции или названии предметов до полной потери понимания речи или речевого выражения мысли. В первые дни после нарушения мозгового кровообращения речевые расстройства у больных проявляются в форме тотальной афазии: больной не говорит и не понимает обращенной к нему речи. При тотальной афазии пациенту непонятны письменная и устная речь. Обычно поражение локализовано в области левого полушария, и оно довольно обширное.

Если тотальная афазия обусловлена сосудистым генезом, то нередко у пациентов наблюдается тенденция к медленному восстановлению речи. В этом случае, вид речевых нарушений может быть схожим с афазией Брока, или некоторыми другими типами этого заболевания. Обычно, возникновение тотальной афазии происходит в результате инсульта, когда одновременно поражен сенсорный и моторный отдел речи. Данный процесс захватывает всю область мозговой средней артерии. Тотальная афазия через несколько дней или недель может смениться грубой моторной афазией: больной начинает понимать обращенную к нему речь, но общается с окружающими при помощи речевого «эмбола» — стереотипно повторяющегося звукосочетания, слога или слова, иногда хорошо интонируемого.

Логопедические занятия при тотальной афазии начинают с восстановления понимания речи на слух. Методика стимулирования понимания речи на слух для больных с тотальной афазией основана на соотнесении ими интонаций с жестом, вызывании определенных двигательных и мимических реакций у больного, использовании фонологических особенностей интонаций. Для стимулирования понимания речи на слух больному с тотальной афазией предлагается выполнять по устной инструкции различные действия.

Восстановительное обучение основано на одном из самых важных свойств головного мозга – способности к компенсации. Для восстановления нарушенных функций используются как прямые, так и обходные компенсаторные механизмы.

Первый, связан с применением прямых растормаживающих методов работы. В основном они используются в инициальной стадии заболевания и рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей. Приемы и способы растормаживания в процессе обучения сводятся в основном к разнообразному активированию речевой деятельности и снятию тормозного фона. Больных настойчиво стимулируют посредством различных заданий к активному речевому общению. Используются следующие приемы и упражнения:

1. Порядковый счет от 1 до 10 — ти.

— Счет с любой произвольной цифры (от 5, 6 и т.д.).

— Выделяем цветом любую цифру (или две). Считаем от 1 до 10, но при

этом выделенные цифры произносим громко, остальные — шепотом (вполголоса).

— Те же самые приемы, только счет происходит в обратном порядке.

1. Называние дней недели.
2. Перечисление месяцев года.

Обходные методы предполагают произвольное освоение способом восприятия речи и собственного говорения. Это обусловлено тем, что обходные методы требуют от больного реализации пострадавшей функции новым способом, который отличается от привычного упроченного в преморбидной речевой практике. Восстановление ряда речевых функций требует подключения неречевых опор. Поэтому последовательность работы над речевыми и неречевыми функциями решается в каждом конкретном случае в зависимости от того, каково сочетание вербальных и невербальных компонентов синдрома. Обходные методы подразумевают компенсацию на основе перестройки самой нарушенной функции благодаря межфункциональным перестройкам. Иначе говоря, восстановительный эффект достигается за счёт введения новых, «обходных» способов выполнения тех или иных речевых или гностико-праксических операций. Восстановлению речи способствует:

1. вовлечение больного в простые неречевые виды деятельности, например:

— конструирование кубиков, складывание пазлов, срисовывание, рисование предметов, сюжетов и т.д..

— игра в лото, домино, игральные карты.

— раскладывание серийных картинок, сюжетов.

1. использование заданий, предполагающих понимание речи:

— показ частей тела,

— показ предметов, действий на картинках,

— выполнение простых инструкций.

1. стимулирование простых диалогов, требующих ответа одним – двумя словами или жестом.
2. стимулирование чтения и письма, предлагая такие задания, как :

— раскладывание подписей под картинками,

— работа с предметным лото,

— называние (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— запись под диктовку (или выбор из предложенных) цифр, букв,

— письмо и чтение привычных и простых слов, фраз.

Восстановительное обучение проводится по специальной, заранее разработанной программе. Программа должна включать определённые задачи и соответствующие им методы работы, дифференцированные в зависимости от формы афазии, степени выраженности дефекта, этапа заболевания, индивидуальных особенностей нарушений речи. Проведя логопедическое обследование больного с тотальной афазией, мы разработали индивидуальный план логопедической работы.

Пациент Е. 72 года. Острое нарушение мозгового кровообращения левой среднемозговой артерии от 31 марта 2014 года.

Нейропсихологическое логопедическое обследование.

Жалоб не предъявляет из-за сложности речевого нарушения.

1. Импрессивная речь: Ситуативно-бытовую речь понимает, понимание сложных лексико-грамматических конструкций затруднено. Латентный период выполнения заданий увеличен.

Экспрессивная речь: представлена «эмболом» (дввву).

Фонематический слух нарушен.

Орально-артикуляционный праксис нарушен.

Чтение и письмо в стадии распада.

Показ номинаций по картинкам осуществляет выборочно.

Автоматизированная, дезавтоматизированная речь нарушена.

1. Форма и положение языка по средней линии. Девиаций не обнаружено.

Глотание не нарушено.

Тонкие дифференцированные движения языка и звукопроизношение исследовать не удалось.

Тонус мышц языка повышен.

Заключение: эфферентно-афферентная моторная афазия. Сенсорная афазия. Нарушение речи I степени выраженности.

1. Восстановление понимания обращенной речи: подпись под картинки; списывание; разложение картинок.
2. Преодоление орально-артикуляционной апраксии, работа с автоматизированными рядами (растормаживание)
3. Занятия неречевой деятельностью (решение примеров, домино, лото, классификации, исключение четвертого лишнего).

Таким образом, восстановление речи при тяжелых формах афазии включает в себя как стимулирование понимания речи на слух, так и растормаживание экспрессивной стороны речи.

Логопедическая работа при афазии – длительный и трудоемкий процесс, требующий сотрудничества врача, логопеда, пациента и его ближайшего окружения, причем восстановление речи должно проходить не эмпирически, а квалифицированно, на серьезном профессиональном уровне. Поэтому важен отбор больных для проведения интенсивного восстановительного лечения и обучения. Следует принимать во внимание прогностическое значение отдельных факторов, влияющих на эффективность восстановления (возраст, преморбидный уровень, мотивация, наличие признаков левшества, соматические заболевания и их динамика).

Список использованной литературы:

1. Шорох – Троцкая, М.К. Стратегии и тактика восстановления речи. / М.К. Шорох – Троцкая. – М.: ЭКСМО Пресс, В.Секачев, 2001. – 432 с.
2. Шкловский, В.М., Визель, Т.Г. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии, М.: «Ассоциация дефектологов», В Секачев, 2000. — 96 с.
3. Визель, Т.Г. Нейропсихологическое блиц-обследование — М.: В. Секачев, 2005.-24 с.[schema type=»book» name=»ВОССТАНОВЛЕНИЕ РЕЧИ У БОЛЬНЫХ С АФАЗИЕЙ НА РАННЕМ ЭТАПЕ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА» author=»Адиян Альвина Арменовна» publisher=»БАСАРАНОВИЧ ЕКАТЕРИНА» pubdate=»2017-06-06″ edition=»ЕВРАЗИЙСКИЙ СОЮЗ УЧЕНЫХ_ 30.12.2014_12(09)» ebook=»yes» ]

Научная электронная библиотека

Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В.,

7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи

Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.

Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.

В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.

Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.

Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.

При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.

При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.

Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.

Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:

• при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
• работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
• работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
• необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
• следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.

(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).

Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.

Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:

• работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
• длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
• характер труда должен исключать возможности травм;
• рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
• пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:

• какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
• какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
• каковы особенности эмоциональной сферы;
• какова мозговая локализация очага поражения;
• преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).

Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.

Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.

Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.

Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.

Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.

В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.

Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.

Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.

Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.

Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.

Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.

Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.

Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.

Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.

Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.

Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

1. Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
2. Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

• Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
• Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
• Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
• Операции, проведенные на головном мозге.
• Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
• Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

• Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
• У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
• Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
• Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
• Невозможность распознавания языковой речи.
• Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

• Забывание названий предметов.
• Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
• Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
• Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
• Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

• Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
• Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
• Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
• Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
• Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

• слухоречевой памяти;
• праксиса;
• зрительного гнозиса;
• интеллектуальных процессов;
• конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Использование прямых (растормаживающих и стимулирующих) методов при восстановлении речи у больных с моторной афазией

Восстановление речи при афазии представляет собой одну из наиболее актуальных проблем современной логопедии. Актуальность работы обусловлена необходимостью пересмотра к подходу восстановления речи при афазиях, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно: с акустико-гностической, акустико-мнестической, семантической афазии. Выбор данных форм речевых расстройств обусловлен: 1) высокой частотой встречаемости [3]; 2) тяжестью протекания и восстановления данных речевых нарушений [4, 5, 6 и др.]; 3) невысокими результатами коррекции [9, 11 и др.]. При этих формах афазии первичным выступает дефект речевого восприятия, который проявляется в нарушении слухового контроля воспринимаемой речи. Трудности восстановления обусловлены тем, что пациенты не способны осознать наличие у себя речевого нарушения и поэтому отсутствует мотивация к реабилитации.

Каждая психическая функция обеспечивается головным мозгом как целостным органом [1]. При этом сам головной мозг состоит из высокодифференцированных структур, а любая из них вносит свой вклад в реализацию функции. Так, например, задние отделы левого полушария головного мозга ответственны, в том числе и за следующие психические процессы: а) восприятие фонематической системы звуков речи и связанных с нею артикуляций (средне-задние отделы височной области); б) выделение нужных лексических компонентов (задняя треть верхней височной извилины); в) оперирование логико-грамматическими отношениями (теменно-височно-затылочные отделы). Семантическую, акустико-гностическую и акустико-мнестическую афазии объединяет преимущественное наличие импрессивных нарушений, страдают: 1) парадигматические связи по сходству; 2) симультанный синтез; 3) выбор. Это проявляется в трудностях оперирования основными компонентами парадигматических кодов языка: фонематическими, лексико-семантическими и лексико-грамматическими. В результате чего у больных может возникнуть невозможность либо: 1) воспринимать фонематическую систему звуков речи и связанными с нею артикуляциями (акустико-гностическая афазия), 2) выделить нужные лексические компоненты высказывания (акустико-мнестическая афазия), 3) оперировать сложными логико-грамматическими отношениями (семантическая афазия). При этом во всех трех случаях синтагматическая сторона речевой системы не затрагивается [2,3,4 и др.].

Методами нейровизуализации (компьютерной и магнитно-резонансной томографией) установлено, что: акустико-гностическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в задней трети верхней височной извилины; акустико-мнестическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в средне-задних отделах височной области; семантическая афазия обусловлена нарушением мозгового кровообращения в теменно-височно-затылочных отделах. Современными научными исследованиями расширены данные о факторах, влияющих на прогноз восстановления этих форм речевых нарушений. Рабочей гипотезой работы послужило предположение, что модификация методик восстановления, созданная на основе современных научных данных, может привести к высокому проценту восстановления. Задача исследования – поиск и создание наиболее оптимального и эффективного пути восстановления речи у больных выбранной группы. В настоящее время причина невысоких результатов восстановления этой группы больных заключается в недостаточности систематизированных методик восстановления с учетом всей структуры дефектов.

Современными научными исследованиями [6,7,8,9,10,11 и др.] установлены специфические факторы, влияющие на прогноз восстановления афазий, обусловленных нарушением мозгового кровообращения в задних отделах коры головного мозга. Такими факторами являются:

1. неоднородность неязыковых когнитивных расстройств, протекающих в совокупности с синдромами задних афазий. Так как при вторично нарушенных зрительно-пространственной функции и рабочей памяти у данной группы больных абстрактно-логическое мышление остается неизменным [20] и служит опорой при восстановлении семантики речи;
2. изменение беглости мыслительных процессов [7, 17];
3. данной группе больных наиболее продуктивна стратегия корковой реорганизации [14, 16, 19];
4. возможность опоры на передние отделы головного мозга, отвечающие как за регуляцию и контроль вербальной деятельности, так и частично несущее ответственность за семантику получаемой речевой информации, а также определение морали читаемого текста [12, 13].

В предлагаемых модифицированных методиках были учтены перечисленные выше современные научные данные. При их создании было обращено внимание на особенности характера течения афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения, а именно, данной группе речевых больных:

1. легче воспринять осмысленные слова, чем бессмысленные сочетания звуков;
2. доступнее воспринять целостное предложение, чем изолированные слова;
3. характерны появления вторичных изменений других когнитивных функций (мыслительных процессов, зрительно-пространственного восприятия, памяти, восприятия ритма);
4. характерна неоднородность неязыковых когнитивных расстройств: нарушается называние, так как оно тесно связано с пониманием и со зрительно-пространственной функцией и рабочей памятью, а абстрактно-логическое мышление остается неизменным и служит опорой для восстановления семантики речи;
5. необходимо всестороннее комбинированное воздействие на личность вследствие нейродинамических нарушений.

Разработанные методики восстановления речи разделены по степеням тяжести на три модуля, которые дифференцировались как по принципу доступности на данном этапе работы, так и исходя из необходимости активизации тех или иных психических процессов на каждом этапе восстановления речи.

Первые модули методик направлены на восстановления речи у больных с грубыми степенями тяжести расстройства речи. В них применялся обходной путь восстановления, заключающийся как в привлечении сохранных возможностей субдоминантного полушария, так и в подготовке к стимуляции и растормаживанию угнетенного доминантного полушария. Например, при акустико-гностической афазии проводилась работа над глобальным чтением, предметной отнесенностью слова, нахождением смысловых искажений; при акустико-мнестической афазии с помощью зрительного восприятия восстанавливалась предметная отнесенность слова, а при семантической афазии нарушение зрительного гнозиса коррегировалось методом глобального восприятия недорисованных предметных и анализа схематических картинок.

Вторые модули методик предназначены для восстановления средних степеней тяжести. В них использовался прямой путь восстановления, задачей которого служила перестройка функции, то есть привлечение запасных афферентаций в сочетании как со стимуляцией, так и затормаживанием логореи, концентрации рассеянного слухового и зрительного внимания. Так, например при акустико-гностической афазии были введены такие методические приемы, как: дифференциация слов-омофонов, омографов, анализ грамматических искажений. При акустико-мнестической афазии введены методические приемы: объяснение функциональных назначений предметов, рисование предмета по памяти, подбор антонимов и синонимов к словам, запоминание адресов и номеров телефонов, дифференциация омонимов. При семантической афазии добавлены следующие методические приемы: чтение текста, написанного в вертикальном направлении, анализ возвратных конструкций, решение математических задач, интерпретация пословиц.

Третьи модули методик направлены на восстановление легких степеней тяжести. В них также применялся прямой путь восстановления с целью закрепления восстановленной речи и уже ее дальнейшее коррегирование. При акустико-гностической афазии были использованы такие методы и приемы, как: введение в контекст, разгадывание кроссвордов, подбор синонимов, антонимов к словам, нахождение ошибок, допущенных в тексте, довершение логико-грамматических оборотов, пересказ текста, письменные сочинения. При акустико-мнестической афазии применялись следующие методические приемы: составление предложений из отдельных слов, исправление грамматических ошибок, составление рассказа, решение математических и логических задач, толкование стойких речевых выражений, выявление логических ошибок, допущенных в тексте. При семантической афазии в методику восстановления включены такие приемы, как: выявление причинно-следственных связей, толкование стойких речевых выражений, подбор предлогов, исправление грамматических ошибок, допущенных в тексте, дифференциация слов-омографов, решение логических задач и выявление логических ошибок.

Вербальный материал к разработанным инновационным методикам подбирался с учетом следующих факторов: 1) адекватность возрасту; 2) упроченность речевой информации; 3) лексическое наполнение слов; 4) стратегии обработки речевой информации полушариями головного мозга: синтетическая (правое полушарие) – аналитическая (левое полушарие) стратегия [6].

Внедрение методик в практическую нейропсихологическую и логопедическую работу показало высокую эффективность. В исследовании принимало участие 296 больных, находившихся на стационарном лечении в неврологических отделениях следующих лечебных учреждений: НЦН РАМН (3-е сосудистое отделение с 2007–2008 гг.), ГБУЗ ГКБ № 13 (ОРИТ №3, 1-е неврологическое отделение с 2008-2012 гг.), ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (с ноября 2012 г. по 2016 г.).

Для исследования была отобрана группа больных в ранний и поздний восстановительные периоды. Давность развития речевого расстройства совпадала с длительностью нарушения мозгового кровообращения и варьировала к моменту обследования от нескольких дней до 3 лет. Всего в исследовании участвовали 286 человек (156 мужчин, 130 женщин). Пациенты распределились по возрастным группам (согласно классификации Всемирной организации здравоохранения) следующим образом: молодой возраст (22–44 года) – 36, средний возраст (45–59 лет) – 79, пожилой возраст (60–92 года) –171 человек.

Из 296 человек, принимавших участие в исследовании, практическое восстановление/значительное улучшение наблюдалось у 194 человек (в 66,5 %).

Эмпирическая схема исследования изучаемой группы больных включала в себя следующие этапы:

1. Первичное логопедическое обследование больного и определение наличия у него формы афазии, относящейся к группе речевых расстройств, обусловленных задней локализацией очага поражения головного мозга;
2. Реабилитация больных выбранной группы по инновационной модификационной методике восстановления речи;
3. Реабилитация больных контрольной группы по традиционным методическим разработкам;
4. Повторное логопедическое обследование больных обеих групп (исследуемой и контрольной) после курса восстановительных занятий и проведение сравнительного анализа результатов исследования.

Всего было отобрано больных, имеющих акустико-гностическую афазию (135 человек), акустико-мнестическую афазию (78 человек), семантическую афазию (83 человек). Из них практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 87 человек при акустико-гностической афазии (64,5 %), 53 человека при акустико-мнестической афазии (68 %), 54 человека при семантической афазии (65 %). Также в данный промежуток времени была отобрана группа больных с акустико-гностической афазией (12 человек), акустико-мнестической (10 человек) и семантической афазией (9 больных), с которыми проводилась работа по традиционной логопедической методике. Из них: практическое восстановление и значительное улучшение наблюдалось у: 2 человек при акустико-гностической афазии (17 %); 2 человек при акустико-мнестической афазии (20 %); 1 человека при семантической афазии (11 %) (см. диаграмму).

Таким образом, разработанные методики восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения, привели к значительным положительным результатам (положительная динамика наблюдалась в 66,5 % случаев). Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечивается методологическим подходом, разработанным современной логопедией, а также применением адекватных методов исследования; личным участием автора в проведении экспериментального изучения и восстановительного обучения; сочетанием количественного и качественного анализа материала на каждом этапе исследования.

Новизна модифицированных методик заключается в следующих аспектах:

1. учет специфических факторов, влияющих на протекание и возможности восстановления речевого мышления у больных с задней локализацией очага поражения [6, 7, 8, 9и др.];
2. дифференцирование степеней тяжести всех форм речевых расстройств (в том числе выделение грубых степеней тяжести у больных с акустико-мнестической и семантической афазией);
3. учет избирательной активности определенных областей головного мозга при осуществлении разных речевых задач, а также взаимосвязь полушарий головного мозга;
4. учет характера течения и их специфические особенности афазий, обусловленных задней локализацией очага поражения.

Заключение. Проведен сравнительный анализ эффективности инновационных и традиционных педагогических методик восстановления речи у больных с афазиями, обусловленными задней локализацией очага поражения. Внедрение усовершенствованных коррекционных педагогических методик в практическую логопедическую работу показало их преимущество. Выявлена зависимость достоверно лучшего результата восстановления речи по разработанным модифицированным методикам, учитывающих: 1) характер течения данных форм афазий и индивидуальные особенности больных; 2) специфику обработки головным мозгом речевой информации; 3) факторы, влияющие на прогноз восстановления. Повышению эффективности реабилитации больных с афазиями способствует формирование поэтапных модульных методик реабилитации.

Коррекция дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи

Харитонова Юлия Владимировна
Коррекция дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи

Из опытно-экспериментальной работы педагога – логопеда

«Коррекция дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи».

ПРЕЗЕНТАЦИЯ прилагается в следующей публикации.

Дисграфия у младших школьников в настоящее время является одной из сложных проблем общеобразовательной школы. Они создают существенные препятствия в овладении грамотой и, как правило, приводят к стойким трудностям обучения. Нарушения письма рассматриваются с позиций различных подходов: клинического, психолого-педагогического, нейропсихологического, психолингвистического.

Одной из самых распространенных является дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза. Недоразвитие языкового анализа и синтеза проявляется на письме в искажениях структуры слова и предложения.

В исследованиях общего недоразвития речи (ОНР) отмечается, что у детей с данной речевой патологией выявляется достаточно большое количество ошибок на письме, значительные затруднения в усвоении программы по русскому языку в целом (Г. В. Бабина, Р. Е. Левина, И. В. Прищепова).

Трудности освоения письменной речи у школьников с ОНР носят стойкий характер, отмечаются как в начальных классах, так и средних и старших классах. В этой связи актуальность исследования на социальном уровне заключается в необходимости коррекции дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с ОНР. Это связано с тем, что нарушения формирования письма препятствуют успешности обучения, вызывают вторичные психические отклонения в формировании личности данного контингента школьников.

В отечественной логопедии представления о механизмах, симптоматике, классификации дисграфии, методах выявления и коррекции складывались постепенно и раскрыты в трудах таких ученых, как О. А. Величенкова, А. Н. Корнев, Р. И. Лалаева и других.

В соответствии с этими теоретическими разработками, на практике преодоление нарушений письма традиционно включает в себя коррекцию звукопроизношения, развитие фонематического восприятия, звукового анализа и синтеза, словаря и грамматического строя речи.

Общее недоразвитие речи, методика работы с обучающимися с ОНР раскрыты в исследованиях Р. Е. Левиной, Т. В. Тумановой, Т. Б. Филичевой, Г. В. Чиркиной. Современные исследования указывают на тесную связь трудностей формирования письма у младших школьников с общим недоразвитием речи.

(Т. В. Астахова, Н. Н. Волоскова, И. Д. Емельянова, О. Б. Иншакова)

Исследователи (И. В. Прищепова, М. Н. Русецкая) отмечают, что у всех младших школьников с ОНР отмечается дисграфия в различных сочетаниях, но при этом дисграфия на почве нарушения звукового анализа и синтеза является одной из часто выявляемых форм. Во многом это связано с тем, что в основе данной формы дисграфии лежит нарушение различных форм языкового анализа и синтеза: делении предложений на слова, слогового и фонематического анализа и синтеза.

Методика логопедической работы и приемы коррекции этой формы дисграфии у обучающихся с ОНР представлены в работах Т. В. Коробченко, Е. В. Мазановой, Ю. Е. Розовой и других.

Следует отметить, что данный вид дисграфии оказывается на практике труднопреодолимым нарушением, сложным с точки зрения коррекции у обучающихся. Соответственно актуальным на научно-методическом уровне является поиск эффективных методов и приемов коррекции дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с ОНР.

О научном аппарате исследования на слайдах (Слайд 2-3).

В соответствии с первой задачей (Слайд 4)

На основе анализа психолого-педагогической и логопедической литературы изучить проблему коррекции дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи на логопедических занятия.

На слайде 5 и 6 представлены основные понятия нашего исследования.

Теоретический обзор психолого-педагогической литературы по выбранной проблеме позволяет нам прийти к следующим обобщениям:

* письмо представляет собой сложную, системную и произвольную психическую деятельность, которая обеспечивается участием различных структурно-функциональных компонентов, многих психических функций;

* дисграфия – это нарушение процесса письма, проявляющиеся в повторяющихся, стойких ошибках, которые обусловлены несформированной высшей психической деятельностью, участвующей в процессе письма;

* несформированность операций анализа и синтеза приводит к такому виду дисграфии, как дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза. Этот вид дисграфии является наиболее распространенным у младших школьников;

* механизм дисграфии на почве нарушения звукового анализа и синтеза связан с нарушением следующих форм звукового анализа и синтеза: анализа предложений на слова, слогового и фонематического анализа и синтеза.

процесс коррекции дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи будет эффективным, если на логопедических занятиях используются дидактические игры и упражнения, направленные на развитие и коррекцию навыков фонематического анализа и синтеза, звукослоговой структуры слова, слогового анализа и синтеза.

В соответствии со второй задачей (Слайд 7) мы экспериментальным путем выявили особенности нарушений письменной речи при дисграфии на почве нарушения звукового анализа и синтеза у младших школьников с ОНР.

Опытно-экспериментальная работа была проведена на базе Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения «Средняя общеобразовательная школа №2 п. Первомайский Оренбургского района».

В эксперименте участвовало 8 обучающихся 2 класса, в возрасте 8-9 лет с логопедическим заключением общее недоразвитие речи III уровня по заключению ПМПК, имеющих по логопедическому заключению «дисграфию на почве нарушения языкового анализа и синтеза» по клинико-педагогической классификации.

Для исследования особенности нарушений письменной речи при дисграфии на почве нарушения звукового анализа и синтеза у младших школьников с ОНР были использованы следующие методики названия и цели которых представлены на слайдах 8, 9 и 10.

На констатирующем этапе был сделан вывод, что младшие школьники с ОНР с дисграфией на почве нарушения языкового анализа и синтеза нуждаются в коррекционном обучении, так как преобладающими уровнями выполнения диагностических заданий был уровень ниже среднего.

В соответствии с третьей задачей (слайд 11) мы разработали, апробировали и оценили эффективность комплекса дидактических игр и упражнений, направленного на преодоление дисграфии на почве нарушения звукового анализа и синтеза у младших школьников с общим недоразвитием речи.

В процессе проектирования и организации логопедических занятий с использованием комплекса дидактических игр и упражнений, направленного на преодоление дисграфии на почве нарушения языкового анализа и синтеза мы учитывали возрастные и индивидуальные особенности испытуемых, а также следующие принципы:

– патогенетический (учет основных механизмов данного вида дисграфии);

– учет симптоматики и степени выраженности нарушения;

– системности (при коррекции используется система разнообразных методов и приемов);

– комплексности (логопедическое воздействие охватывает анализаторы: зрительный, слуховой, кинестетический, осуществляется на весь комплекс нарушений устной и письменной речи);

– поэтапности формирования умственных действий по П. Я. Гальперину;

– постепенного усложнения речевого материала с учетом «зоны ближайшего развития».

ПРЕЗЕНТАЦИЯ прилагается в следующей публикации.

«Формирование связной речи детей старшей группы с общим недоразвитием речи» (второй и третий периоды) Цели 2-го и 3-го периода – научить детей составлять рассказ по картине и пересказу рассказа или сказки. Методика работы по развитию связной.

Картотека дидактических игр на развитие словаря прилагательных у детей дошкольного возраста с общим недоразвитием речи 1. Игра «Из чего сделано?» Целью игрыявляется закрепление в речи детей употребления относительных прилагательных и способов их образования.

Коррекция темпоритмической организации речи у младших школьников Механизмы голосоречеобразования тесно связаны со способностью человека к восприятию и воспроизведению звуков, различных ритмических и интонационных.

Современные научные подходы коррекции нарушений языкового анализа и синтеза у младших школьников с дисграфией

Организация логопедической работы по преодолению дисграфии у детей школьного возраста может осуществляться в нескольких методологических подходах. Первый подход соответствует современной теории логопедии и базируется на результатах логопедической диагностики детей с проблемами письма. Анализируя диагностические данные, логопед выявляет слабые звенья (прежде всего лингвистические) функциональной системы письма у конкретного учащегося, определяет вид или сочетание видов дисграфии и в соответствии с этим планирует коррекционную работу, опираясь на существующие методические рекомендации по преодолению разных видов дисграфии. Такая работа может осуществляться индивидуально или с подгруппами детей одного возраста, у которых наблюдаются одинаковые виды дисграфии. В основу этого подхода положен принцип преимущественного воздействия на «слабое» звено или звенья системы письма, формирование их с учетом зоны ближайшего развития ребенка и нормативных возрастных эталонов. Здесь несколько ведущих (и традиционных) направлений работы:

– совершенствование фонематической дифференциации звуков речи и усвоение их правильного буквенного обозначения на письме – при коррекции дисграфии на почве нарушения фонемного распознавания (или акустической);

– коррекция дефектов звукопроизношения и совершенствование фонематической дифференциации звуков, усвоение их правильного буквенного обозначения на письме – при коррекции акустико-артикуляторной дисграфии;

– совершенствование навыка произвольного языкового анализа и синтеза, способности воспроизводить на письме звукослоговую структуру слов и структуру предложений – при коррекции дисграфии на почве несформированности языкового анализа и синтеза;

– совершенствование синтаксических и морфологических обобщений, морфологического анализа состава слова – при коррекции аграмматической дисграфии;

– совершенствование зрительного восприятия, памяти; пространственных представлений; зрительного анализа и синтеза; уточнение речевого обозначения пространственных соотношений – при коррекции оптической дисграфии. В каждом из этих направлений выделены этапы работы, предложены виды заданий и упражнений, которые можно использовать в процессе занятий с детьми.

Второй подход к преодолению дисграфии может осуществляться в русле широкомасштабной коррекционно-развивающей работы школьного логопеда, которая построена в соответствии с методическими рекомендациями А. В. Ястребовой (1984). Этот подход имеет не только коррекционную, но и профилактическую направленность. Кроме того, организация работы с учетом рекомендаций А. В. Ястребовой позволяет школьному логопеду охватить большое количество учащихся. В рамках данного подхода коррекционно-развивающая работа посвящена, прежде всего, совершенствованию устной речи детей, развитию речемыслительной деятельности и формированию психологических предпосылок к осуществлению полноценной учебной деятельности. [34]

Соответствующие мероприятия специалисты начинают реализовывать уже с первоклассниками, составляющими так называемую группу риска, т. е. с детьми, имеющими нарушения или недоразвитие устной речи. Основная задача логопеда в работе с такими детьми – с помощью систематических занятий, учитывающих школьную программу по родному языку (с начала обучения грамоте), совершенствовать устную речь детей, помогать им овладевать письменной речью и, в конечном счете, предупредить появление дисграфии и дислексии.

Логопед работает одновременно над всеми компонентами речевой системы – звуковой стороной речи и лексико-грамматическим строем. При этом в работе выделяются несколько этапов, каждый из которых имеет ведущее направление.

I этап – восполнение пробелов в развитии звуковой стороны речи (развитие фонематического восприятия и фонематических представлений; устранение дефектов звукопроизношения; формирование навыков анализа и синтеза звукослогового состава слов; закрепление звукобуквенных связей и др.);

II этап – восполнение пробелов в области овладения лексикой и грамматикой (уточнение значений слов и дальнейшее обогащение словаря путем накопления новых слов и совершенствования словообразования; уточнение значений используемых синтаксических конструкций; совершенствование грамматического оформления связной речи путем овладения учащимися словосочетаниями, связью слов в предложении, моделями различных синтаксических конструкций);

III этап – восполнение пробелов в формировании связной речи (развитие и совершенствование умений и навыков построения связного высказывания: программирования смысловой структуры высказывания; установления связности и последовательности высказывания; отбора языковых средств, необходимых для построения высказывания).

С учащимися вторых – четвертых классов логопедическая работа осуществляется по тем же направлениям на материале школьной программы, соответствующем этапу обучения, при этом уровень сложности и самостоятельности выполняемых детьми устных и письменных заданий повышается. Работа по выделенным направлениям реализуется вне зависимости от видов нарушения письменной речи. Она осуществляется с детьми, речь которых не соответствует школьным требованиям, которые не справляются с программой по русскому языку и допускают большое количество ошибок в письме и чтении.

Развивая все компоненты речевой функциональной системы, совершенствуя у детей навыки произвольных операций с языковыми элементами с учетом материала школьной программы по русскому языку, логопед одновременно решает несколько задач. К этим задачам А.В. Ястребова относит: развитие речемыслительной активности и самостоятельности, формирование полноценных учебных умений и рациональных приемов организации учебной работы, формирование коммуникативных умений, предупреждение или устранение дислексии и дисграфии, предупреждение функциональной неграмотности и другие. [34]

Можно выделить и третий подход – в коррекции дисграфии у школьников. И.Н. Садовникова (1995) предлагает свою методику диагностики нарушения письма. Этот подход, как и первый, базируется на результатах логопедического обследования детей с дисграфией, позволяющего выявить неполноценные звенья функциональной системы письма, изучить виды и характер специфических ошибок в письме и на основании этого определить ведущие направления логопедической коррекции. [34]

Однако, в отличие от первого, данный подход к коррекции не предусматривает соотнесения выявленных нарушений с тем или иным видом дисграфии, не предполагает жесткого следования какому-либо определенному алгоритму в процессе логопедической работы. Так, среди ведущих И. Н. Садовникова выделяет следующие направления работы по коррекции дисграфии: развитие пространственных и временных представлений; развитие фонематического восприятия и звукового анализа слов; количественное и качественное обогащение словаря; совершенствование слогового и морфемного анализа и синтеза слов; усвоение сочетаемости слов и осознанное построение предложений; обогащение фразовой речи учащихся путем ознакомления их с явлениями многозначности, синонимии, антонимии, омонимии синтаксических конструкций и др. [25]

В практике логопедов может встречаться упрощенный вариант симптоматического подхода – когда логопед объединяет школьников (не обязательно с выраженной дисграфией) на основании общности того или иного вида допускаемых на письме ошибок. С этими детьми проводится определенное количество занятий, посвященных преодолению ошибок данного вида.

Нетрудно заметить, что все охарактеризованные выше подходы к коррекции дисграфии у школьников направлены, прежде всего, на совершенствование устной речи и языковых способностей детей, формирование операционально-технологических средств, составляющих базовый уровень организации специфического вида деятельности – письма. Это соответствует традиционному в логопедии пониманию детской дисграфии как отражения в письме неполноценности лингвистического развития младших школьников.

В методических рекомендациях к логопедической работе, как и в методиках обучения детей письму, мало учитывается то обстоятельство, что письменная речь отличается от устной и обладает иной психологической структурой. За пределами логопедической классификации и рекомендаций по преодолению дисграфии остаются психофизиологические особенности многих детей с дисграфией: низкое внимание, неполноценная слухоречевая память, недостаточный уровень развития абстрактного мышления, повышенная возбудимость, торопливость, недостаточно сформированная произвольность.

Существующее положение, а именно некоторую ограниченность логопедической теории, рассматривающей дисграфию только в аспекте понимания ее как специфического речевого нарушения, позволяют исправить исследования и рекомендации специалистов из смежных областей знаний. В частности, публикации Л.С. Цветковой (1997), Т.В. Ахутиной (2001), А.Н. Корнева (1997), дополняют представления логопедов о дисграфии и возможных методах ее преодоления. В них представлены анализ этиологии и нейропсихологических механизмов возникновения затруднений в письме, характеристика клинической симптоматики, сопровождающей нарушения письма, а также даны рекомендации по организации диагностики, профилактики и коррекции нарушений письменной речи.

Психологических и нейропсихологических исследований дисграфии как нарушения психической деятельности (процесса письма) в совокупности всех ее элементов сравнительно мало. Имеющиеся отдельные публикации, в силу ряда причин, остаются неизвестными логопедам. Не хватает также и психологических и нейропсихологических рекомендаций по коррекции дисграфии или психокоррекции детей с нарушениями письма, которые могли бы повысить эффективность профилактической и коррекционной работы логопедов, сделать более информативной схему обследования детей с дисграфией. [4]

В этом отношении представляют несомненный интерес последние публикации Т.В. Ахутиной, которая с позиции нейропсихологического подхода выделила варианты трудностей письма, механизмы которых до недавнего времени не обсуждались в логопедической литературе. Однако диагностика подобных нарушений и их коррекция силами только педагогов в настоящее время достаточно проблематичны. Рекомендации по их профилактике и преодолению тоже пока еще разрозненны, требуют обобщения и пояснения. Наиболее полно методы коррекции описаны Л.С. Волковой (2007). В них соблюдаются принципы поуровневого анализа речи, предложенные И.Н. Садовниковой. Так как у детей с дисграфией, на основе нарушения языкового анализа и синтеза, выделяются 3 основные группы специфических ошибок: на уровне буквы и слога (звуко-буквенный и слоговой анализ и синтез), на уровне слова (слоговой и морфологический анализ и синтез), на уровне словосочетания, предложения и текста (языковой анализ и синтез), то выделяются следующие направления работы:

1. Коррекция специфических ошибок на уровне буквы, слога и слова (простые формы звукового анализа, сложные формы звукового анализа).

2. Коррекция специфических ошибок слогового анализа и синтеза на уровне слова.

3. Коррекция специфических ошибок на уровне словосочетания, предложения и текста.

Также, коррекционная работа с детьми по развитию языкового анализа и синтеза должна включать в себя:

– работу по интеллектуальному развитию (развитие мыслительной деятельности: памяти, восприятия, внимания);

– развитие мелкой моторики пальцев рук (игры с пальчиками, упражнения по обводке предметов, рисование по трафаретам, клеткам, закрашивание контурных изображений линиями, точками, вертикальными и горизонтальными штрихами, упражнения с ножницами);

– развитие восприятия и понимания речи (постепенно усложняющиеся инструкции, бытовые и игровые ситуации, грамматические конструкции, расширение словарного;

– развитие экспрессивной речи, формирование фразы, распространение (при помощи определений и однородных членов) и употребление в речи простых предложений. [15]

Таким образом, логопедическая работа предполагает разностороннее воздействие на личность ребенка, в процессе которой должны реализовываться направления по развитию у детей и речевых и неречевых функций.

Выводы по первой главе: С точки зрения логопедии и нейропсихологии, письмо является сложным психическим процессом, включающим в свою структуру как вербальные, так и невербальные формы психической деятельности: внимание, память, мышление, зрительное, акустическое и пространственное восприятие, тонкую моторику руки, умственные действия анализа, синтеза, сравнения, обобщения, абстрагирования, и др. Кроме того, ведущими элементами организации любого вида деятельности являются мотивация, волевое усилие и произвольная саморегуляция.

Дисграфию на основе нарушения языкового анализа и синтеза авторы рассматривают с разных точек зрения: Т.В. Ахутина, описывает ее как регуляторную, обусловленную несформированностью произвольной регуляции действий (функций планирования и контроля); Корнев А.Н. относит ее к метаязыковым, то есть страдают не языковые (фонологические), а метаязыковые процессы: операции, связанные с осознанием основных лингвистических единиц членения речи (предложение, слово, слог, звук) и анализом устных высказываний на эти условные единицы; по Р. И. Лалаевой – это дисграфия на почве нарушения языкового анализа и синтеза, при которой могут быть неполноценны разные виды этих сложных операций: деление предложения на слова и синтез предложения из слов, слоговой и фонематический анализ и синтез.

В то же время все авторы сходятся в том, что у детей с дисграфией, на основе нарушения языкового анализа и синтеза, выделяются 3 основные группы специфических ошибок: на уровне буквы и слога (звуко-буквенный и слоговой анализ и синтез), на уровне слова (слоговой и морфологический анализ и синтез), на уровне словосочетания, предложения и текста (языковой анализ и синтез).

Исходя из этого можно выделить следующие направления работы:

1. Коррекция специфических ошибок на уровне буквы, слога и слова.

2. Коррекция специфических ошибок слогового анализа и синтеза на уровне слова.

3. Коррекция специфических ошибок на уровне словосочетания, предложения и текста.

Также, коррекционная работа с детьми по развитию языкового анализа и синтеза должна включать в себя работу по интеллектуальному развитию, развитие мелкой моторики пальцев рук, развитию восприятия и понимания речи, развитию экспрессивной речи.

Изучив работы авторов, занимающихся проблемами коррекции нарушений письма, можно сделать вывод, что специфика логопедической работы должна разностороннее воздействовать на личность ребенка. В процессе коррекционной работы необходимо реализовывать направления по развитию у детей и речевых и неречевых функций.