Факторы, влияющие на качество проведения логопедических занятий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

Продолжаем обмен опытом — опишем основные факторы, влияющие на качество проведения логопедических занятий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга.

Важную роль в качестве проведения логопедических занятий играет состояние полости рта пациентов.

У ослабленных больных в полости рта скапливаются разнообразные микроорганизмы которые могут вызвать гнойные поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающееся неприятным запахом и воспалением, которое ослабляют больного еще больше и затрудняют проведение полноценного массажа и гимнастики.

В целях профилактики подобных нарушений в нашем отделении мы уделяем внимание санации полости рта, непосредственно перед или во время логопедического занятия, считая этот момент важным аспектом реабилитации. Во время этих манипуляций реализуются тактильные ощущения, автоматизированные навыки и не менее важно, гигиена.

Поэтому больным перенесшим инсульт, инфаркт мозга, необходимо ежедневно обрабатывать полость рта.

Если больной не в состоянии самостоятельно чистить зубы, их можно протирать зажатым в пинцете, зажиме, корнцанге ватным марлевым шариком, смоченным в растворе соды (треть чайной ложки соды на стакан воды). Желательно протирать каждый зуб со всех сторон, особенно тщательно у шейки, стараясь ни в коем случае не травмировать ткани, и в местах наиболее требующих чистки.

При обработке верхних коренных зубов нужно шпателем хорошо оттянуть щеки, чтобы не внести инфекции в вводной проток околоушной слюнной железы, расположенной на слизистой оболочке щек, на уровне задних коренных зубов.

Если пациент жалуется на постоянную сухость во рту, необходимо чаще обрабатывать язык.

Чтобы протереть язык, нужно, обернув его марлевой салфеткой, вытянуть язык из полости рта и держать левой рукой, правой рукой влажным ватным шариком снять налет с его поверхности, протереть и смазать глицерином.

Для обработки языка можно использовать так же специальные широкие полукруглые щеточки с очень мягкой щетиной, специальные салфетки для чистки зубов, используемые в детской практике, и зубные пасты, которые можно не споласкивать.

Арсенал средств по уходу за языком и зубами велик. Главное, регулярно осуществлять гигиенические мероприятия.

Если после протирания потребуется промывание рта, это делаем с помощью шприца или личной спринцовки.

Больного усаживают или придают ему полу сидячее положение со слега наклоненной вперед головой, чтобы жидкость не попадала в дыхательные пути.
Шею и грудь накрываем клеенчатым фартуком, а под подбородок подставляем лоток или тазик.
Угол рта оттянуть шпателем аккуратно или чайной ложкой и струей жидкости под умеренным давлением промываем сначала преддверие рта, а затем и полость рта.

Для промывания используются слабые раствор соды (треть чайной ложки на стакан воды) или марганцовки (слабый раствор).

Хороши для применения растительные средства: отвар ромашки, зверобоя, шалфея или масло чайного дерева (1 капля на стакан воды). Разумеется, если пациент переносит эти травы.

Иногда у больных появляется сухость губ и трещины в углах рта, что причиняет боль при открывании рта.

Для облегчения состояния выполняем ряд манипуляций:

на губы пациента наложить салфетку из марли, смоченной кипяченной водой,
смазать губы гигиенической помадой, жиром (маслом), кремом, не открывая пациенту широко рот, не дотрагиваясь до трещин, не срывая корочек.

Если у больного имеются зубные протезы, то за ними так же тщательно требуется ухаживать.

На ночь протезы обязательно снимают, промывают их с мылом и до утра хранят в чистом сухом стакане. Утром их снова промывают и одевают больному.

Через каждые 3-4 дня зубные протезы необходимо чистить специальной щеткой.

Все эти мероприятия значительно улучшают качество жизни — пребывания пациента в стационаре, в остром периоде, благоприятно отражаясь на ходе восстановительного обучения.

1) Малеева Ирина Ивановна,
логопед отделения опухолей головы и шеи
ГБУЗ ГКБ №5 ДЗМ, г. Москва
2) Волошина Елена Владимировна,
логопед отделения нейрохирургии ГБУЗ ГКБ №5 ДЗМ,
г. Москва

Новый стимулирующий метод в комплексе логопедических мероприятий для восстановления функции глотания при тяжелых поражениях головного мозга

Авторы:Пряникова Н.И. 1 , Амосова Н.Н. 2 , Бердникович Е.С. 3
Учреждения:
1. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии
2. Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко»
3. Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр неврологии»
Выпуск: Том 2, № 4 (2020)
Страницы: 315-321
Раздел:ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
URL:https://journals.eco-vector.com/2658-6843/article/view/51496
DOI:https://doi.org/10.36425/rehab51496

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Обоснование. Актуальность проведенного исследования обусловлена высокой частотой встречаемости и тяжестью осложнений в виде дисфагии у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга в результате инсульта, черепно- мозговой травмы, иных заболеваний и повреждений.

Цель исследования — оценка эффективности разработанного нового стимулирующего метода — пассивно-активный логопедический криомассаж — для восстановлении нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, применяемого в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации.

Методы. Обследованы 96 пациентов с дисфагией, обусловленной тяжелым повреждением головного мозга, получавшие логопедическую помощь, направленную на восстановление нарушенной функции глотания, в комплексе мероприятий ранней реабилитации, проводимых в условиях отделения нейрореанимации. В соответствии с целью исследования до и после завершения курса реабилитации проводилась оценка степени тяжести дисфагии с применением Шкалы интегративной оценки функции глотания.

Результаты. Опыт применения нового метода сочетанной низкотемпературной и тактильной стимуляции (пассивно-активный логопедический криомассаж) свидетельствовал о его более высокой эффективности по сравнению с традиционно применяемыми методами логопедической стимуляции. В ходе проводимого исследования выделено три категории пациентов: пациенты с быстрым положительным эффектом, пациенты с более отсроченным эффектом и пациенты без отчетливого положительного эффекта. Проведен анализ возможных причин различного терапевтического эффекта.

Заключение. Новый метод сочетанной низкотемпературной и тактильной стимуляции — пассивно-активный логопедический криомассаж — можно рекомендовать с учетом разработанных показаний и противопоказаний к широкому применению в практике логопедов, оказывающих помощь при восстановлении нарушенной функции глотания пациентам с тяжелым повреждением головного мозга.

Ключевые слова

Полный текст

Список сокращений

ШИОФГ — Шкала интегративной оценки функции глотания

Обоснование

Современные модели построения индивидуальных реабилитационных программ для пациентов с тяжелым повреждением головного мозга после перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм, операций на головном мозге предусматривают возможность максимально раннего начала реабилитационных мероприятий и активное участие всех профильных специалистов мультидисциплинарной бригады для скорейшего восстановления сложного паттерна нарушенных функций. Применительно к этому включение в состав мультидисциплинарной бригады логопедов с первых дней реабилитационных мероприятий, в случае имеющейся у пациентов дисфагии как следствия бульбарных и псевдобульбарных нарушений, представляется клинически обоснованным и целесообразным [1–4].

Дисфагия — достаточно частая проблема у пациентов означенного профиля, поскольку в той или иной степени выраженности диагностируется практически в каждом втором случае. Необходимо понимать, что дисфагия приводит не только к снижению потребления пищи и жидкости, но и тем самым к дефициту питания и обезвоживанию: при дисфагии существенно возрастает риск проникновения в дыхательные пути пищи, жидкости, слюны с последующим развитием тяжелой аспирационной пневмонии, заканчивающейся летальным исходом. Таким образом, одна из самых важных, первостепенных задач логопеда на раннем этапе реабилитации — восстановление акта глотания с предотвращением аспирации и решением вопроса о возможности перевода пациента на физиологическое пероральное кормление, восстановление вербального общения и как итог удаление имплантатов (назогастральный зонд, гастростома, трахеостомическая канюля) [5–7].

При оказании логопедической помощи с целью восстановления нарушенной функции глотания, учитывая уровень сознания и степень тяжести состояния пациента, как правило, применяется комплекс методов — стимулирующий, компенсаторный, тренировочный, диетический [8]. Доказано, что в случаях дисфагии при имеющейся отсроченной инициации глотательного рефлекса особое значение приобретает именно стимулирующий метод, поскольку улучшение восприятия ротовой чувствительности крайне важно для адекватного формирования пищевого комка. С данной целью перед попыткой пациента осуществить глоток обычно применяется сенсорный стимул, такой как давление ложкой на язык при подаче пищи в рот или кислый, реже холодный пищевой болюс [9–11].

В дополнение к существующей практике логопеда при восстановлении нарушенной функции глотания (дисфагия) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга для активации сенсомоторной интеграции и скорейшего включения естественных адаптационных реакций нами предложен новый метод сочетанной низкотемпературной и тактильной стимуляции — пассивно-активный логопедический криомассаж.

Цель исследования — оценка эффективности нового стимулирующего метода — пассивно-активного логопедического криомассажа — для восстановления нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, применяемого в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации.

Методы

Дизайн исследования

Выполнено контролируемое (сравнительное) проспективное нерандомизированное когортное клиническое исследование.

Критерии включения

Пациенты с дисфагией легкой, умеренной и тяжелой степени выраженности (степень DI–DIII по Шкале интегративной оценки функции глотания) как следствием тяжелого повреждения головного мозга в результате перенесенных инсультов, черепно-мозговых травм, иных заболеваний и повреждений головного мозга при возможности пациента понимать и выполнять инструкции логопеда.

Условия проведения

Исследование проведено на базе ФГБНУ «Федеральный научно-клинический центр реаниматологии и реабилитологии» (далее ФНКЦ РР).

Продолжительность исследования

Данное исследование проводилось в 2017/2020 гг. Длительность курса ранней нейрореабилитации в условиях отделения нейрореанимации для одного пациента составляло в среднем 32±4,0 дня.

Описание медицинского вмешательства

Работа проводилась в рамках реабилитационного процесса, осуществляемого согласно стандартам оказания медицинской помощи по направлению «Ранняя нейрореабилитация в условиях отделения нейрореанимации пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, нуждающихся в протезировании жизненно важных функций».

Индивидуальная программа логопедической помощи обследуемых пациентов предусматривала логопедический массаж (активизирующий/расслабляющий); пассивную артикуляционную гимнастику (по мере восстановления мышечного тонуса — активная артикуляционная гимнастика); использование постуральных методик; комплекс мероприятий по восстановлению функции глотания трахеостомированных пациентов (методика «сухой глоток»; глотание воды при туго раздутой манжетке, часто на фоне использования постуральных методик; последовательный переход от использования различных по консистенции болюсов — от жидкости до загущенной пищи); кормление при частично сдутой манжетке при отсутствии заброса пищи в надманжеточное пространство; пассивно-активный логопедический криомассаж специально подготовленным криоагентом локальных участков ротоглотки. Зоны воздействия криоагентом определялись на основании комплексного логопедического обследования с учетом топики поражения головного мозга, степени выраженности функционального дефекта, внешних специфических признаков поражения (тургор тканей, состояние тонуса мышц, изменение естественного цвета слизистой оболочки полости ротоглотки).

Техника пассивно-активного логопедического криомассажа для восстановления нарушенной функции глотания (дисфагии) у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга, применяемого в комплексе логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации

Стимуляция глоточной зоны. Зафиксировать язык пациента медицинским шпателем; подготовленный криоагент (ледяной стержень) вводится в полость рта по средней линии языка, далее смещается вправо на глоточную зону и путем точечного нажатия удерживается от 3 до 5 сек. Аналогичная манипуляция выполняется с противоположной стороны. Следующий прием: криоагент перемещается на среднюю линию языка и плавными круговыми движениями осуществляется стимуляция корня языка, после чего криоагент извлекается из полости рта и проводится пальцевой массаж подъязычной зоны и области гортани снаружи с целью инициации глотка и проглатывания жидкости, образовавшейся при таянии криоагента. В случае если пациент не смог осуществить глоток, либо глоток был неполный, необходимо произвести санацию надманжеточного пространства.

Стимуляция нёбной занавески. Медицинский шпатель вводится в полость рта с целью фиксации языка. Криоагент проводится по средней линии языка к нёбной занавеске, и в течение нескольких секунд осуществляется ее стимуляция. Стимуляция осуществляется как с паретичной, так и здоровой стороны. Далее массируются подъязычная зона и область гортани снаружи, по окончании осуществляется санация надманжеточного пространства в случае, если пациент не проглотил жидкость или проглотил частично.

Стимуляция жевательных мышц. Криоагентом осуществляются массажные круговые движения внутренней стороны щеки с одной и с другой стороны по 5 сек, затем проводится массаж щёк снаружи. Далее проводится пальцевой массаж подъязычной зоны и области гортани снаружи. При необходимости проводится санация надманжеточного пространства.

Стимуляция мышц языка. Осуществляются массажные движения криоагентом вокруг языка по 3–5 повторений с каждой стороны, после чего проводится пальцевая стимуляция подъязычной зоны и области гортани снаружи с целью инициации глотка. По окончании осуществляется санация надманжеточного пространства. По завершении процедуры криомассажа с пациентом проводятся артикуляционные упражнения с использованием криоагента: пациент по инструкции логопеда пытается удержать криоагент губами (2–3 сек) и сделать 2–3 втягивающих движения.

Сеанс заканчивается стимулирующим/расслабляющим массажем (10–15 мин) по стандартной методике с акцентом на паретичную сторону.

Исходы исследования

Основной исход исследования: динамика выраженности степени дисфагии, оцененная при помощи разработанной специалистами ФНКЦ РР Шкалы интегративной оценки функции глотания (ШИОФГ), у пациентов с тяжелым повреждением головного мозга после завершения комплекса логопедических мероприятий на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации.

Регистрация результатов исследования

Всем пациентам на этапе ранней реабилитации в отделении нейрореанимации до и после применения комплекса восстановительных логопедических методик определялась степень выраженности дисфагии с использованием ШИОФГ (табл. 1).

Таблица 1. Шкала интегративной оценки функции глотания [12]

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
Операции, проведенные на головном мозге.
Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
Невозможность распознавания языковой речи.
Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

Забывание названий предметов.
Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

слухоречевой памяти;
праксиса;
зрительного гнозиса;
интеллектуальных процессов;
конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Факторы, влияющие на качество проведения логопедических занятий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

В мире ежегодно инсульт диагностируется у более чем 6 миллионов человек, в России – у более чем 450 тыс. Подобное состояние означает нарушение кровообращения в головном мозге вследствие различных причин, в результате чего происходит либо некроз – тогда говорят об ишемическом инсульте (инфаркте мозга), либо излитие крови в ткань мозга – тогда говорят об инсульте по геморрагическому типу. Кровоизлияния в мозг встречаются реже, однако летальность от них значительно выше; они возникают внезапно, днем, чаще у молодых, в то время как инфаркты мозга могут сопровождаться периодом предвестников и возникают чаще ночью или утром, среди полного покоя.

Геморрагический инсульт головного мозга – это внезапное нарушение церебрального кровообращения с образованием гематомы или пропитыванием кровью нервной ткани. Повреждение вещества мозга влечет за собой значительные неврологические расстройства вплоть до полной потери двигательной и чувствительной функции, а также нарушения глотания, речи, дыхания.

Л.Г. Столярова отмечала, что афазический синдром имеет различный характер и разное обратное развитие в зависимости от того, вызван ли он кровоизлиянием в мозг или развитием очага размягчения. Для афазии, возникающей вследствие геморрагического инсульта, типичны смешанный характер речевых расстройств, быстрый темп и значительная степень восстановления речи часто без применения специального логопедического обучения, меньшее по тяжести поражение речевых функций по сравнению с двигательными.

При ишемическом инсульте афазический синдром и его обратное развитие зависят от уровня поражения сосудистой системы и характера этого поражения.

При геморрагическом инсульте большая степень поражения какой-либо из сторон речи (моторной или сенсорной) не находится в прямой зависимости от близости расположения очага к соответствующей речевой зоне. При афазии, возникшей вследствие геморрагического инсульта, очаг расположен обычно вдали от корковых речевых областей мозга. Афазия, возникающая вследствие геморрагического инсульта, связана с распространением на речевые зоны коры мозга отека и охранительного торможения. Одинаковое влияние очага на различные отделы коры очевидно и приводит к тому, что в большинстве случаев как моторные, так и сенсорные речевые функции страдают в равной мере, и афазия представлена как тотальная или смешанная [3; 76 c.].

Отсутствием очагового, анатомического повреждения речевых областей объясняется быстрое и значительное восстановление речи у больных, переживших геморрагический инсульт, а также диссоциация в степени восстановления речи и движений – значительная степень восстановления речи и стойкость грубого двигательного дефекта.

Проиллюстрируем выше сказанное примером больного. Пациент Д., 39 лет. Внутримозговое кровоизлияние в области базальных ядер слева. Базальные ядра левой гемисферы от 20.02.14.

В результате геморрагического инсульта у больного Д. развилась тотальная афазия с частичной сохранностью понимания речи окружающих. Дата обследования: 21.02.14.

Нейропсихологическое логопедическое обследование от 25.02.14

Жалобы: на нарушение речи.

Импрессивная речь: трудности в понимании обращенной речи.

Экспрессивная речь: фразовая, простой лексико-грамматической структуры типа S-P cо множественными персеверациями. Спонтанная речь изобилует вербальными парафазиями. Недостаточный контроль за собственной речью. Затруднения в подборе слов. При показе предмета, пациент называет его предназначение. В речи преобладает предикативная лексика.

Орально-артикуляторный праксис нарушен по эфферентному типу.

Фонематический слух нарушен незначительно.

Объем слухо-речевой памяти не нарушен.

Называние предметов малочастотной лексики затруднено.

Заключение: остаточные явления перенесенной эфферентной моторной афазии, элементы сенсорной афазии.

При обследовании выявлены многочисленные персеверации. Правильно назвав изображенное на рисунке дерево, следующую картинку с велосипедом он тоже назвал деревом. При этом ошибка не была замечена пациентом, он исправил ее только после того, как его переспросили. Мяч был назван сначала яблоком, следующий предмет – очки – снова яблоком. В данном случае мы имеем дело с персеверациями в сочетании с вербальными парафазиями. Недостаточный контроль за собственной речью и затруднения в подборе слов можно проиллюстрировать следующим примером: при просьбе назвать булавку, больной сказал: «Закалываешь и все хорошо бывает».

Изучение речи Пациента Д. показало, что несмотря на тяжелое состояние и наличие грубой очаговой неврологической симптоматики началось спонтанное восстановление речевых функций. Логопедическая работа, начатая па фоне спонтанного восстановления, заметно ускорила темп восстановления речи, и в конечном итоге удавалось достигнуть значительной степени восстановления речевых функций.

Реабилитация больных после острого нарушения кровообращения направлена на восстановление функциональных возможностей нервной системы или компенсацию неврологического дефекта, социальную, профессиональную и бытовую реабилитацию. Длительность процесса реабилитации зависит от степени тяжести инсульта, распространенности зоны поражения и топики поражения. Мероприятия, направленные на реабилитацию больного, важно начинать в остром периоде заболевания. Они должны осуществляться поэтапно, систематически и в течение длительного времени.

Таким образом, среди факторов, определяющих своеобразие речевых расстройств при геморрагическом инсульте, значительное место занимают: тяжесть мозгового поражения, выраженность общемозговых и нейродинамических изменений в головном мозге, определяющих тяжесть состояния, в том числе и тяжесть речевых нарушений в острый период инсульта.

Кроме того, большое значение имеют особенности локализации очага – в области подкорковых узлов, на известном расстоянии от корковых речевых областей мозга, при отсутствии очагового повреждения последних, следствием чего является смешанный характер речевых расстройств, быстрое по темпу и значительное по степени восстановления речи. Следовательно, если больные переживают геморрагический инсульт, то в абсолютном большинстве случаев для восстановления речи существуют благоприятные условия и можно рассчитывать на хороший прогноз.

Восстановление речи после инсульта

Инсульт представляет собой острое нарушение кровоснабжения мозга, когда от недостатка кислорода гибнут клетки в нервных центрах и разрушаются нейронные связи. Его последствия могут быть самыми разными: потеря памяти, частичный или полный паралич, деменция и нарушения речи. Последние классифицируются по нескольким типам: легкие, средние и тяжелые.

Однако результаты инсульта не являются необратимыми: в большинстве случаев реально вернуть пострадавшего к нормальной жизни при помощи комплекса восстановительных мероприятий.

Признаки нарушения речи

О том, что при инсульте оказались повреждены участки мозга, отвечающие за речь, говорит поведение пострадавшего:

Больной путает слова и звуки, запинается, заикается;
Нарушено построение предложений – вместо «я пошёл на улицу» человек может сказать «я улица на идти» и т.д.;
Частое повторение одних и тех же звуков или слов;
Пациент плохо понимает то, о чем ему говорят, забывает названия предметов;
Нарушены навыки последовательного счёта;
Появились нецензурные слова и выражения.

Последний фактор зачастую становится неожиданным, так как после инсульта могут начать ругаться даже культурные и воспитанные люди. Специалисты утверждают, что это связано с древним происхождением нецензурной лексики.

Виды речевых расстройств

Современная медицина знает два основных вида нарушений речи после инсульта: афазию и дизартрию. В первом случае речь нарушается из-за гибели нейронов и их связей в мозговом центре, который отвечает за речь. Афазия бывает полной и частичной. Дизартрия возникает на фоне того, что в мозге пострадали центры, отвечающие за работу речевых мышц.

Афазия

Является самой распространенной причиной нарушения речи. Всего насчитывается шесть вариаций афазии:

Моторная. Эта форма делится ещё на два вида афазии. При афферентной афазии больной не может выбрать артикуляторную позу, которая нужна для того, чтобы произнести конкретные звуки. При эфферентной афазии речь сохраняется на инстинктивном уровне, но нарушено повторение. У пострадавших возникают трудности с переходом из одного положения к другому.
Динамическая. В данном варианте у пациентов наблюдаются проблемы активного высказывания: невозможность корректно сформулировать предложение, потому что нарушены и внешняя, и внутренняя речь. Нередки случаи эхопраксии – повторения – ситуации, когда больной автоматически начинает повторять вслед за собеседником слова, фразы, мимику или жестикуляцию.
Сенсорная. Делится на три типа: корковая, субкортикальная и транскортикальная афазии. В первом случае у больного отсутствуют и понимание, и произношение звуков, во втором – искажается трансляция импульсов от отделов мозга, ответственных за восприятие звуковой информации. В третьем случае нарушаются письмо и зрительная функция, но пациент способен к восприятию легких речевых конструкций.
Сематическая. Пострадавшие полностью не понимают сложные речевые конструкции, которые отвечают за пространственное соотношение. Часто наблюдаются проблемы при выполнении заданий, которые содержат сложные синтаксические формулировки. Пациенты забывают названия простейших бытовых предметов – посуды, мебели, одежды, электроприборов, медленно читают. Иногда развивается акалькулия – нейропсихологическое заболевание, когда человек теряет способность последовательного счёта.
Акустико-мнестическая. При данной афазии у больных возникают трудности, которые связаны со способностью удерживать в памяти информацию, воспринимаемую слуховым путём. Во время занятий с логопедом больные не могут повторить простейшие связки из нескольких слов, разобраться в смысле предложения, когда его произносят в быстром темпе или во время разговора с несколькими собеседниками.
Тотальная. Отличительной чертой этого вида афазии является полное отсутствие речи в связи с поражением большого количества участков мозга. Тотальная афазия подлежит тяжелой и долгой коррекционной работе у разных специалистов – от массажистов до логопеда.

Дизартрия

Вид речевого расстройства, когда у пострадавшего от инсульта нарушается работа органов, отвечающих за артикуляцию (язык, нёбо, губы). Наблюдается намного реже, чем афазия, развивается, как правило, при поражении разных структур мозга, в частности черепных нервов, принимающих участие в работе речевых мышц. У пациентов наблюдается вялая и неуверенная речь, затруднено произношение отдельных звуков или слов.

Артикуляционная диспраксия

Ещё один вид нарушений речи – неспособность человека совершать последовательные движения ртом, губами, языком – который делится на два вида: кинетическую и кинестетическую.

В первом варианте появляются трудности при последовательной смене звуков и слогов, пропуск их, замена одного слога или звука на другой, неправильная расстановка ударений.

Во втором варианте возникают нарушения в артикуляционном укладе: мозг испытывает затруднения при взаимодействии с мышцами, отвечающими за воспроизведение звуков.

Формирование двигательных навыков осуществляется через адекватно скоординированные действия. После инсульта в участках мозга с премоторной, профронтальной и моторной корой может произойти гибель нейронов, которая и приведет к диспраксии.

Коррекцией диспраксии в содействии с неврологом и психологом занимается логопед.

Способы восстановления речи после инсульта

Речь после инсульта реабилитируется через комплекс различных мероприятий. Это и приём лекарств, улучшающих кровообращение и способствующий образованию новых нейронных связей, и физиотерапия, массаж, логопедические и артикуляционные упражнения и многое другое. План восстановления речи после инсульта у конкретного больного разрабатывается индивидуально на основе исследований и вынесенного диагноза. Отдельные моменты восстановительной терапии требуют контроля специалиста, но далеко не все. Некоторые упражнения для восстановления речи после инсульта больной может выполнять и при помощи и участии близких ему людей, что сделает процесс выздоровления более эффективным.

Как только состояние пациента стабилизировалось, начинаются самые первые упражнения. Больного обследуют логопед и невролог. Специальные тесты помогают выявить имеющиеся проблемы и назначить дальнейшее лечение.

Нет гарантий, что человек полностью восстановит речевые навыки: многое зависит от того, насколько сильными оказались повреждения мозга, от способностей организма к регенерации и заинтересованности больного и его близких в достижении цели.

Заниматься самолечением и самостоятельно учить больного разговаривать категорически не рекомендуется. Есть риск развития осложнений в виде эхолалии – бессмысленного повторения слов, словесный эмбол, аграматизму и т.д. Комплекс лечебных мероприятий назначается исключительно группой лечащих специалистов.

Логопедические упражнения

Регулярные занятия с логопедом – это залог восстановления речи. Поначалу специалист занимается с пациентом сам, затем родственники могут продолжить тренировки уже в домашних условиях.

Основа работы логопеда – это вовлечение тех или иных участков мозга в управление речевыми функциями. Для этого он использует разные методики и комплексы упражнений:

Фонетические. Через повторение пострадавшим за врачом отдельных звуков, слов и фраз определяется вид нарушения речи. Под контролем оказываются мимические мышцы языка и губ.
Семантические. Стимулируется активный мыслительный процесс. Человек, который перенёс инсульт, должен завершать предложения, ряды ассоциаций, беседовать на различные темы.
Наглядные. Применение карточек с изображениями, книжных иллюстраций и других специализированных предметов для того, чтобы больной начал выстраивать различные связи и ассоциативные ряды. Обычно этот метод используется при сенсорной афазии.
Творческие. К восстановительной работе подключаются различные виды творческой деятельности – в частности те, которыми пациент увлекался. Это может быть выразительное чтение скороговорок, стихов, актёрское мастерство, музыка, пение, рисование и т.д.

Существуют несколько правил выполнения заданий:

Постепенное повышение сложности упражнений;
Обязательно поощрение достижений больного;
Следить за состоянием пациента, не допускать переутомления;
Количество занятий – не более 5-10 в неделю.

На основании успехов пациента время от времени логопед должен корректировать программу восстановительных мероприятий.

Массаж

После инсульта нередки случаи не только нарушения речи, но и появление проблем с речевым аппаратом: у больных нарушается жевательная функция, появляется неконтролируемое слюнотечение, обвисают уголки рта и щёки. Возникает необходимость вернуть мышцам тонус и запустить процесс восстановления правильной мимики. Здесь на помощь больному приходит специальный массаж, который назначается лечащим врачом в зависимости от особенностей травмы у конкретного человека.

Главные задачи массажа в рамках восстановительной терапии – это:

Улучшение кровообращения и активизация оттока лимфы;
Приведение в норму тонуса и эластичности мышечной ткани;
Укрепление общего состояния организма;
Снятие напряжения и тревожности у пациентов.

Массаж назначают почти сразу после стабилизации состояния больного: примерно через одну-две недели после кризиса. Сначала это простые поглаживания мышц и слабые растирания в умеренном ритме. Затем приёмы становятся более сложными, используются разминание и вибрация, интенсивность и продолжительность сеансов увеличивается.

Решение о назначении или отказе от курсов массажа принимает лечащий врач. Иногда у пациента могут быть противопоказания к нему, повышенный риск развития тяжелых отклонений от нормы функциональности организма, иные осложнения.

Артикуляционные упражнения

Данный вид занятий используется для того, чтобы повысить контроль над мышцами, задействованными в говорении.

Логопедические упражнения, которые разрабатывают язык:

Высунуть его и несколько секунд подержать в таком положении;
Постараться достать языком до носа, задержать;
Провести им из одного угла рта в другой несколько раз;
Поводить языком по нёбу вперёд и назад;
Цокать;
Слегка прикусить язык, предварительно его расслабив;
Обвести губы сначала против часовой, а потом по часовой стрелке.

Упражнения, разрабатывающие губы:

Сложить их в трубочку и вытянуть;
Улыбнуться с закрытым ртом;
Поднимать вверх губу, показывая верхний ряд зубов;
Катать воздух в разные стороны, надувая то одну, то другую щёку;
Дуть через губы, предварительно их расслабив;
Тянуть при помощи пальцев их вверх, вниз, вправо, влево;
Чередовать приподнятые и опущенные уголки рта.

Упражнения, восстанавливающие голос:

Поочерёдное произношение гласных;
Беззвучная артикуляция «Ы»;
Произношение гласных друг за другом с плавным переходом звука, при этом меняя местами ударения;
Повторение согласных звуков – от глухих к звонким.

Упражнения для мимики:

Работа бровями: хмуриться, удивляться при их помощи;
Очень широко открыть, а затем расслабить рот;
«Поцеловать» воздух;
Показать собеседнику язык и тянуть его в разные стороны;
Подвигать челюстью.

В зависимости от вида заболевания врач подбирает индивидуальный комплекс заданий для каждого пациента.

Дыхательная гимнастика

Занятия с логопедом будут проходить в разы эффективнее, если перед началом речевых упражнений выполнить физические, которые улучшат артикуляцию и работу лицевых мышц:

Тянуть букву «У» через вытянутые «трубочкой» губы;
Несколько раз улыбнуться так, чтобы соблюдалась симметрия в уголках губ;
Если потеря чувствительности несущественная – чуть-чуть прикусить нижнюю, а затем и верхнюю губы;
Сворачивать трубочкой язык;
Выразительно почмокать;
Провести языком по губам и нёбу;
Спокойно надуть и сдуть щёки.

Для достижения положительной динамики упражнения должны выполняться регулярно.

Лекарственная терапия

Приём медикаментов в постинсультный период позволяет предотвратить процесс разрушения клеток, нормализовать кровообращение и запустить процесс регенерации тканей.

Специалисты назначают препараты разных видов:

Кроворазжижающие – лекарства, которые снижают вязкость крови и стимулируют улучшение кровообращения;
Диуретики – снимают отёки, в том числе в мозге;
Ноотропные препараты – стимулируют регенерацию нервных клеток;
Гипотензивные препараты – не позволяют артериальному давлению достичь критического значения, которое может спровоцировать осложнения.

Музыкотерапия

В определённых ситуациях, когда больной совсем не говорит, но может петь, помогает лечение музыкой. Все упражнения с логопедом в такой ситуации проходят через пение: пациент пропевает звуки, слова, предложения, повторяет слова и мотив вслед за любимым исполнителем.

Помимо этого, музыка положительно влияет на психику человека, успокаивая или же делая его счастливым. Часто больные пребывают в состоянии депрессии или повышенной тревожности, и здесь на помощь специалистам приходит музыка, которая стабилизирует эмоциональный фон.

Положительное влияние музыки на восстановление мозга после инсульта исследовалось на научных практикумах. Людям с нарушениями речи во время занятий измеряли показатели деятельности коры головного мозга. Было доказано, что музыка стимулирует работу нервной системы, способствует образованию новых нейронных связей, а значит, и восстанавливает утерянные в ходе болезни свойства мозга.

Физиотерапия

Набор лечебных практик и методик по стимуляции артикуляционного аппарата и голосовых связок путём воздействия электрическими импульсами, магнитным излучением, светом, теплом или воздухом, ультразвуком и т.д.

Одни из главных задач физиотерапии после перенесённого инсульта – это:

Предупреждение осложнений и нового инсульта;
Улучшение кровообращения и обмена веществ;
Предупреждение возникновения тромбов, которые могут привести к закупорке сосудов;
Восстановление мышечного тонуса;
Снятие боли и отёков;
Улучшение прохождения нервных импульсов, ускорение образования новых нейронов;
Нормализация режима сна и общего самочувствия больного.

Иглорефлексотерапия

Популярная процедура используется для коррекции моторной афазии и способствует восстановлению тонуса речевого аппарата.

Эффективность иглоукалывания давно доказана наукой: иглы раздражают нервные окончания в коже, посылают сигналы в головной и спинной мозг, тем самым активируя ЦНС и способствуя образованию новых нейронов. Также при использовании этого метода улучшается активность мышц, уменьшается боль, активизируется иммунная система.

Народные способы

Лечение инсульта травами иногда практикуют некоторые врачи, назначая его в качестве вспомогательной терапии. Приём отваров калины, чабреца, зверобоя, шиповника, календулы, конечно, может поспособствовать улучшению кровообращения или повысить общую сопротивляемость организма, но панацеей не является.

Не рекомендуем самостоятельно начинать лечение родственников, пострадавших от инсульта, народными методами: предварительно проконсультируйтесь у лечащего врача и убедитесь, что у больного нет аллергии на то или иное средство.

Сколько времени занимает восстановления речи после инсульта

Процесс реабилитации занимает обычно от нескольких месяцев до нескольких лет – всё зависит от того, несколько сильно были повреждены речевые центры. Обычные нарушения при афазии исчезают в среднем через 3-6 месяцев после кризиса.

Если инсульт был перенесён в тяжёлой форме, то возможность восстановления утраченных речевых навыков составляет около 55%. При средней тяжести гарантированно можно восстановить 75% повреждений, при лёгкой – до 90%.

Самый благоприятный прогноз наблюдается у больных, которые перенесли моторную афазию. У молодых людей речь восстанавливается практически полностью, у пожилых могут остаться незначительные нарушения в виде нечёткого произношения отдельных звуков.

Где лучше пройти реабилитацию?

Самые первые действия по возвращению утраченных навыков начинаются ещё в условиях стационара. Лечащий врач разрабатывает стратегию лечения и назначает препараты, которые способствуют ускорению регенерации клеток мозга.

Восстановление речи после инсульта проводится как дома, так и в специальных реабилитационных центрах (например, «Южный», г.Москва), где с пострадавшими занимаются квалифицированные логопеды-афазиологи, неврологи, психологи, массажисты.

Предварительно пациента осматривают, назначают по результатам диагностики реабилитационную программу, позволяющую постепенно вернут человека к нормальной полноценной жизни. С родными и близкими пациента проводятся индивидуальные консультации и назначаются комплексы упражнений, которыми необходимо будет продолжать заниматься в домашних условиях.

Задержка речевого развития – симптомы и лечение

Что такое задержка речевого развития? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гавриловой Татьяны Алексеевны, детского невролога со стажем в 21 год.

Определение болезни. Причины заболевания

Задержка речевого развития (ЗРР) — более позднее в сравнении с возрастными нормами овладение ребёнком устной речью [2] . Например, в среднем в два года дети уже объединяют слова в небольшие фразы, в три — строят предложения, а в четыре — соединяют их в рассказ.

ЗРР встречается у 8-10 % детей, чаще — у мальчиков [17] .

Задержка речевого развития может сопровождать следующие нарушения:

расстройство экспрессивной речи — ребёнок не произносит слова, не строит диалог;
проблемы с рецептивной речью — не воспринимает речь;
отклонение в речевой артикуляции — не произносит звуки;
афазия при аутизме — не говорит и не понимает речь;
умственная отсталость — нарушены интеллект и поведение, не развиты социально-бытовые навыки;
глухота.

ЗРР могут вызывать причины, возникшие во время беременности. Основные из них:

хроническая внутриутробная гипоксия плода;
поражение центральной нервной системы из-за недостатка кислорода в органах и тканях;
внутриутробное инфицирование;
гидроцефалия (избыток спинномозговой жидкости в полости черепа);
генетические заболевания, в том числе синдром Дауна;
недоношенность;
родовая травма;
аномалии развития, например волчья пасть, заячья губа, микрогнатия (недоразвитая нижняя челюсть), которые затрудняют работу органов артикуляции [2][4] .

Факторы, приводящие к ЗРР после рождения:

нейроинфекция, напримерменингит , менингоэнцефалит;
снижение слуха после отита;
дефицит общения;
тяжёлая болезнь, госпитализация, сильный стресс — ребёнок может отставать в развитии после ожога, сильного испуга, потери близкого человека;
генетическая предрасположенность — высокая чувствительность речевых зон мозга к повреждающим факторам [3][11] .

Диагноз “задержка речевого развития” не ставят до двух лет, так как речь может спонтанно появиться без помощи специалистов. С двух до трёх лет ребёнку могут диагностировать “замедление темпов речевого развития”. В таком случае ему желательно начать заниматься с логопедом.

Если в три года постановлен диагноз “задержка речевого развития”, необходима комплексная медико-педагогическая реабилитация. Без лечения к пяти годам ребёнок начинает заметно отставать в психоречевом развитии. Это возникает из-за того, что он не общается с другими детьми и взрослыми, не задаёт вопросов, расширяющих кругозор. В дальнейшем это приводит стойкому речевому и интеллектуальному дефектам, и ребёнок сможет обучаться только в специальной коррекционной школе.

Таким образом, важно своевременно выявить задержку и начать развивать речь. Оптимальный возраст для педагогического и медицинского воздействия — 3-5 лет.

Симптомы задержки речевого развития

Отставание в развитии проявляется различными симптомами [2] [8] [9] [11] :

При задержке речевого развития (ЗРР) — ребёнок говорит, но словарный запас и построение фраз соответствуют более младшему возрасту. Например в три года он не составляет фразы, а использует единичные слова, как годовалые дети; у ребёнка нарушена дикция и его понимают только близкие родственники.
При задержке психоречевого развития (ЗПРР) — дети воспринимают речь на бытовом уровне, но не понимают сложные предложения и не вступают в диалог. Игры примитивные, чаще подвижные или разрушительные без сложного ролевого компонента. С опозданием формируются бытовые навыки — ребёнок не умеет самостоятельно есть, одеваться, ходить в туалет.
При моторной алалии — ребёнок понимает речь, выполняет просьбы и сложные задания педагога, но не говорит. Интеллект, как правило, сохранен, бытовые навыки сформированы.
При сенсомоторной алалии — ребёнок слышит звуки, но не понимает речь. Отсутствует пассивный словарный запас: дети не запоминают названия предметов на слух. В результате нет и активного словарного запаса: ребёнок не произносит слова.
При нарушении дикции(дизартрии) — у детей часто приоткрыт рот, нарушено звукопроизношение, усилено слюнотечение. Патология связана с повреждением отделов головного мозга: коры, мозжечка, стволовых и подкорковых структур, проводящих путей. При мозжечковой дизартрии нарушен темп речи (брадилалия — замедление темпа), ребёнок говорит тихим голосом, произносит слова по слогам. Это вызвано ослабленным речевым дыханием.
При аутизме ребёнок может механически произносить слова и фразы (эхолалия), не понимать смысл сказанного, либо же понимать речь, но не отвечать на неё. Заболевание проявлено характерными чертами: стереотипными движениями и играми, аутоагрессией (ребёнок бьёт и кусает себя). Дети не смотрят в глаза, не обращаются с просьбами, избирательны в пище, избегают контакта с посторонними людьми.

Патогенез задержки речевого развития

Патогенез зависит от причины, которая привела к задержке речевого развития [2] [3] [4] :

При перинатальном поражении головного мозга ( гипоксии, внутриутробном инфицировании, кровоизлиянии при родах) часть клеток головного мозга погибает, а оставшиеся повреждены и не формируют между собой новые связи. Взаимодействие между нейронами — необходимое условие для того, чтобы сформировались речевые навыки. В зависимости от пострадавших зон головного мозга, возникают различные нарушения. Например, если повреждена зона Вернике, то ребёнок не понимает речь и у него не формируется пассивный словарный запас — он не запоминает названия предметов и действий. Если пострадала зона Брока, то не пополняется активный словарный запас и ребёнок не произносит слова.
При гидроцефалии повышенное внутричерепное давление приводит к расширению желудочковой системы с истончением белого вещества головного мозга. Происходит сдавление проводящих путей, которые связывают различные зоны мозга. Нарушается взаимодействие речевых зон, необходимое, например, для ответа на вопросы. Когда ребёнку задают вопрос — “понимает” его зона Вернике. Она связывается по проводящим путям с зоной Брока, которая “формирует” активный ответ, и ребёнок отвечает. Но если пострадали проводящие пути, то ребёнок не отвечают на вопросы, хотя понимает речь и спонтанно произносит слова. Если повреждены проводящие пути, обеспечивающие нервами речевую мускулатуру, то у ребёнка нарушается дикция.

При внутриутробных аномалиях развития и генетических заболеваниях, например при синдроме Дауна, размеры языка часто не соответствуют нижней челюсти, что затрудняет произнесение звуков. Кроме того, у детей с синдромом Дауна мышцы губ, языка, челюсти расслабленные и вялые, поэтому ими труднее управлять.
При аномалиях развития мозжечка, таких как гипоплазия полушарий мозжечка (уменьшение его в размерах) или ретроцеребеллярная киста (новообразование в задней черепной ямке за мозжечком), ребёнок произносит слова тихим голосом по слогам. Это вызвано слабой воздушной струёй и происходит потому что киста сдавливает мозжечок и нарушает его работу.

Внешние факторы, сдерживающие речевое развитие [1] [8] :

Недостаточная речевая среда, например вместо общения дети весь день смотрят мультфильмы;
Постоянное использование соски в 2-3 года;
Двуязычность в семье может усилить даже небольшие нарушения речи. Мозгу сложно “разобраться” в разных структурах языков.

Классификация и стадии развития задержки речевого развития

Педагоги и неврологи используют разные классификации. Неврологи выделяют:

1. Нарушения, вызванные органическим повреждением головного мозга:

алалия — развивается при повреждении зон коры головного мозга до того, как сформировалась речь. Выделяют моторную алалию, при которой ребёнок не говорит, но понимает речь и сенсомоторную — не воспринимает речь и не говорит;
афазия — ранее ребёнок разговаривал, но перестал из-за поражения корковых зон речи, например после менингита или сотрясения головного мозга.
дизартрия — произнесение звуков нарушено из-за повреждения нервной системы и связанной с ней речевой мускулатуры;

2. Функциональные нарушения речи, например заикание .

3. Дефекты строения артикуляционного аппарата — заячья губа, расщелина верхнего нёба.

4. Задержка развития речи у недоношенных детей, ослабленных длительной болезнью или недостатком общения.

Педагоги применяют другую классификацию . Она помогает объединить детей в группы со схожим уровнем речевого развития [5] [15] :

первый уровень общего недоразвития речи (ОНР) — это “безречевые дети”, которые не говорят совсем либо произносят отдельные простые слова.
второй уровень ОНР — в разговоре используют простые фразы.
третий уровень ОНР — строят предложения, общаются, но в речи много ошибок (путают окончания, рода, числа, падежи, предлоги).

Занятия с логопедом-дефектологом развивают речь от первого уровня ОНР ко второму и третьему. При этом дикция может длительно оставаться нарушенной.

Осложнения задержки речевого развития

Речь — это основа интеллекта. Общаясь со сверстниками и взрослыми, дети познают окружающий мир, расширяют кругозор, учатся формулировать мысли. Если ребёнок не говорит, он всё сильнее отстаёт от сверстников и задержка развития усугубляется. До трёх лет это лишь отставание в темпе развития речи, в три-четыре года — задержка речевого развития, а в пять лет уже задержка психоречевого развития. Без комплексной медико-педагогической реабилитации у ребёнка нарушается память и внимание, появляются трудности в обучении. Такие дети с трудом учатся писать, читают медленно и с ошибками, испытывают проблемы с пониманием и пересказом прочитанного. Это приводит к тому, что ребёнок в дальнейшем может обучаться только в специальной корректирующей школе [1] [5] [8] [14] .

Диагностика задержки речевого развития

Задержку развития речи выявляют детский невролог и логопед-дефектолог [2] [3] [11] [15] .

Невролог уточняет у родителей, как протекали беременность и роды, в каком возрасте ребёнок начал говорить, строит ли он предложения, понимает ли простые и сложные фразы. При подозрении на умственную отсталость или аутизм невролог направляет ребёнка к психиатру. При снижении слуха — к сурдологу. Специалист определяет уровень нарушения и при необходимости подбирает слуховой аппарат.

Невролог может назначить следующие обследования:

электроэнцефалография (ЭЭГ) — чтобы исследовать деятельность головного мозга;
ультразвуковая доплерография (УЗДГ) — проверить состояние сосудов головного мозга;

компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга — для выявления аномалий развития, повреждения коры или проводящих путей, гидроцефалию.

Все эти исследования необходимы, чтобы выявить причину нарушения. Для постановки диагноза “задержка речевого развития” достаточно установить отставание от возрастных норм развития речи [1] [2] [7] :

В год — ребёнок произносит до 10 простых слов: мама, папа, дай, на, ням-ням, бибика или другие подобные слова.
В два — речь усложняется, словарный запас расширяется до 50 слов и более. Дети соединяют слова между собой во фразы и задают вопросы, например: ” Что это? ” .
В три — появляются предложения и много новых слов, ребёнка начинают понимать посторонние люди. Дети знают и называют свой пол, возраст, имена родителей.
В четыре — ребёнок учится соединять предложения между собой по смыслу в маленький простой рассказ. Появляются вопросы: ” Зачем? ” и ” Почему? ” .
В пять лет — описывает произошедшие события и выговаривает все звуки, кроме “Р”.

Если ребёнок отстаёт от возрастной нормы более чем на полгода, то следует обратиться к врачу. Задержку речевого развития важно своевременно отличить от аутизма. При аутизме проблемы с речью осложнены специфическими симптомами: дети погружены в свой внутренний мир, не обращают внимание на сверстников, не смотрят в глаза. Они часто совершают стереотипные действия, механически повторяют слова, боятся перемен и всего нового. Такие дети любят выстраивать игрушки рядами, многократно смотреть один и тот же мультфильм, могут обладать феноменальной зрительной памятью. Они не откликаются на имя, не выполняют просьбы. Очень избирательны в пище: употребляют несколько продуктов, от других отказываются. Могут быть агрессивны, истеричны, гиперактивны.

При подозрении на аутизм лечение начинают немедленно, не дожидаясь 3-5 лет. В раннем детстве мозг пластичен и при своевременной реабилитации аутизм может сгладиться, а ребёнок в развитии догнать сверстников.

Лечение задержки речевого развития

Занятия с логопедом. Логопед проводит с ребёнком специальные уроки по запуску и развитию речи, помогает правильно строить предложения. Такие методики включают артикуляционную гимнастику, упражнения на постановку звуков, игровые техники, например пальчиковый кукольный театр. Если ребёнок понимают фразы, его интеллект сохранен, а речь запаздывает на полгода-год, то логопедических занятий бывает достаточно [1] [8] .

Занятия с логопедом-дефектологом отличаются от обычных логопедических занятий. Например, логопед-дефектолог умеет работать с детьми, которые плохо понимают речь, с грубыми задержками развития. На занятиях ребёнок изучает основные понятия (большое/маленькое, цвет, форма, размер), делает упражнения для улучшения мелкой моторики, заучивает названия предметов для формирования пассивного словарного запаса. После освоения базовых знаний логопед-дефектолог приступает к развитию экспрессивной речи [7] [12] [15] .

Комплексная медико-педагогическая реабилитация при задержке психоречевого развития. Если ребёнок плохо понимает речь, возбудим, у него не выработаны социально-бытовые навыки, то может потребоваться комплексная реабилитация. В таких случаях речь существенно отстаёт от возрастной нормы, грубо нарушена дикция, выражены другие неврологические симптомы [2] . Чтобы развить речь неврологи назначают ноотропные препараты: кортексин , когитум , цераксон . По заявлению производителей, препараты активизируют нейроны, улучшают передачу нервных импульсов и устраняют последствия гипоксии — нехватки кислорода. (Эффективность этих препаратов при задержке речевого развития не доказана в исследованиях, а в новых российских клинических рекомендациях по лечению аутизма группа экспертов уже описала ноотропы, как неэффективный метод лечения расстройства — прим. ред. “ПроБолезни”). Нормализовать работу нервной системы помогут и витамины группы В. Однако важно помнить, что назначает препараты только детский невролог с учётом особенностей ребёнка, так как лекарства способны вызывать перевозбуждение и аллергические реакции [2] [16] .

Микротоковая рефлексотерапия — метод лечения детей с задержками развития речи, разрешённый и рекомендованный Минздравом РФ. Заключается в выборочной активизации речевых зоны головного мозга:

область Вернике (отвечает за понимание речи);
область Брока (связана с активным словарным запасом и желанием разговаривать);

Кроме того, развития логическое мышление и сформировать бытовые навыки поможет воздействие на лобные доли. Лечение проводят под контролем электроэнцефалографии (ЭЭГ) [6] [13] [14] .

Логопедический массаж — это воздействие на артикуляционную мускулатуру: мышцы лица, языка, губ, мягкого нёба. Манипуляции проводят стерильными зондами. Цель массажа — нормализовать тонус мышц языка, круговой мышцы рта, улучшить кровоснабжение органов артикуляции. Метод необходим детям с чрезмерным слюнотечением, нарушенной дикцией. Процедуру назначают и неговорящим пациентам, поскольку речь может отсутствовать из-за неумения управлять органами артикуляции [10] [13] .

Прогноз. Профилактика

Если нет грубого органического поражения головного мозга, реабилитация начата до пяти лет и речь удалось развить до школы, то прогноз благоприятный [1] [2] [5] [7] .

При выраженной задержке психоречевого развития, органическом поражении головного мозга, серьёзных расстройствах речевых центров и без своевременного лечения нарушение сохраняется. Это приводит к тому, что ребёнок в дальнейшем испытывает существенные трудности в обучении и при социализации.

Для развития речи важно разговаривать с ребёнком с самого рождения, читать ему книжки вслух, объяснять, что происходит вокруг и показывать мультфильмы на родном языке.

Факторы, влияющие на качество проведения логопедических занятий у пациентов с очаговыми поражениями головного мозга

Поиск направлений совершенствования коррекционно-логопедической работы состояния речеслуховой деятельности у лиц, перенесших нарушение мозгового кровообращения (далее инсульт), проживающих на территории Республики Татарстан, имеет немаловажное значение. Мультидисциплинарный подход в реабилитации пациентов, диагностики речеслуховой и речедвигательной деятельности у лиц с билингвизмом после инсульта достаточно широк. Однако с точки зрения клинического описания особенностей состояния речи у билингвов с распадом речемыслительной деятельности недостаточно изучено.

Осмысление механизмов нарушений речеслуховой и речедвигательной деятельности при распаде речи оптимизирует процесс подбора методик. Позволяет прогнозировать и оценить динамику коррекционно-логопедической работы с учетом регионального компонента. Научная новизна представленной проблематики заключается в том, что впервые проблема природы распада речеслуховой и речедвигательной деятельности будет исследоваться с точки зрения нейролингвистики и нейропсихологии в указанном масштабе, а именно – на материале неизученного с точки зрения – татарского языка. Новизна поставленной аксиологической задачи связана с тем, что в регионе остро стоит проблема создания комплексных комбинированных нейролингвистических и логопедических знаний методик для оценки речевого дефицита на татарском языке.

Нами выдели положения:

состояние мыслительной деятельности при распаде речеслуховой и речедвигательной сферы отличается системным характером;

недостаточностью тонкой моторики, переключаемости и координации движений языка;
снижением зрительно-пространственного восприятия;
нарушением речеслуховой памяти и нарушением звукопроизношения; нарушением программирования коммуникативной основы и трудностями оформления высказывания;
снижением объема, прочности и избирательности слухоречевой и зрительной памяти, что создает трудности при коррекционно-логопедическом процессе, особенно у лиц с билингвизмом.

2. Организация коррекционно-логопедической работы, интегрированными в лечебный процесс, требует комплексного подхода к содержанию работы логопеда. Разноуровневая поддержка должна включать в себя:

своевременную и квалифицированную диагностику;
соблюдение рекомендаций родственниками пациента;
организацию коррекционно-логопедических занятий, с учетом регионального компонента;
динамическое изучение сформированности речемыслительной деятельности;
консультирование родственников по проблемам коррекционно-логопедической деятельности.

3. Учет особенностей языка региона в коррекционно-педагогической работе способствует:

совершенствованию зрительно-пространственных функций и временных понятий;
развитию разных сторон речемыслительной деятельности;
что повышает эффективность коррекционно-развивающей работы логопеда.

Всего в эксперименте на первичном этапе приняло участие 12 человек.

В ходе исследования группа пациентов была разделена в произвольном порядке: контрольная группа – говорящие на родном языке (татарском), и экспериментальная группа – общающиеся на двух языках, далее билингвов. В исследовании использовалась методика, разработанная А.Р. Лурия, для изучения речемыслительной и речедвигательной деятельности логопатов с билингвизмом при инсультах. Данная методика строилась с учетом нервно-психического и общесоматического состояния испытуемых. Методика обследования была составлена как комплекс заданий в рамках взаимодействия всех специалистов, использование которого позволило выявить особенности состояния речемыслительных и речедвигательных функций у лиц с двуязычием.

Все испытуемые проходили полное клинико-диагностическое обследование. Для получения более полной картины проводились единичные пробы для выявления степени и характера нарушения. Для экспериментального изучения нами подбирался материал, соответствующий разному уровню речемыслительной деятельности испытуемых – билингвов с распадом речемыслительной деятельности.

По клиническим данным объем, локализация и характер очагового поражения головного мозга во всех случаях были идентифицированы методами неврологических исследований и магнитно-резонансной томографии головного мозга.

Исследование речеслуховых и речемыслительных процессов проводилось в двух направлениях – изучение внутренней и внешней стороны речеслуховой и речедвигательной деятельности у логопатов с распадом языковых норм при умеренной степени нарушения (лица, общающиеся только на родном языке, и люди, общающиеся на двух языках), а также проводилось обследование когнитивной деятельности. В процессе экспериментального изучения пациентам предлагалось 10 тестов по обследованию речеслуховой и речедвигательной деятельности и 7 по обследованию мышления [4].

Методика исследования включала тестовые задания, учитывающие форму распада речеслуховой и речедвигательной деятельности, центральные механизмы нарушения по классификации А.Р. Лурия, основные показатели нарушения и степень выраженности. С помощью заданий нами оценивалось состояние речемыслительной функции на уровне слова, фразы, свободного общения [4].

Результаты выполнения всех проб рассматривали методами качественного и количественного анализа. Одно и то же задание выполнялось логопатами на разном уровне самостоятельности, с использованием различных видов помощи (обучающей, направляющей, стимулирующей). Качественный анализ был направлен на выявление первичного повреждения, лежащего в основе нарушенной речемыслительной функций у людей с билингвизмом [5].

Далее проводились непосредственно сами задания. Приведем примеры параметров оценки:

Речеслуховая и речемыслительная деятельность (понимание речи) [1;3]:

различение слогов (пар звуков типа «па-ба, ка-га, та-да», звуки варьируются по фонетическим признакам);
понимание свойственной и несвойственной морфологии татарского языка на слух (особенностей языковых норм тюркского языка);
понимание смысла услышанных слов – существительных и глаголов (соотнесение слов, предъявляемых на слух, с картинками и без картинок, среди которых один структурный рисунок);
понимание различных языковых конструкций на слух (соотнесение конструкций, предъявляемых на слух, с предъявляемыми картинками и стимульного материала);
ответы да/нет при работе с текстом.

Речедвигательная и речемыслительная деятельность (структура высказывания – Ахутина Т.В.) [1]:

повторение гласных отдельно и согласных в слогах, изменяющиеся по фонетическим принципам;
повторение слов, вокализаций (повторение слов простых и сложных конструкций в произносительном и лингвистическом плане);
составление свойственных и несвойственных словосочетаний и текста с учетом не только татарского языка, но и особенностей речемыслительной деятельности при инсульте;
называние предметов и действий по картинкам;
составление предложений (по картинкам и с использованием заданных слов с учетом регионального компонента);
пересказ и спонтанное составление рассказа по серии сюжетных картинок, где оценивались: беглость, связность текста, содержательность рассказа;
автоматизированная и дезавтоматизированная речь (перечисление цифр в прямом и обратном порядке, дни недели; завершение – пословиц, поговорок, предложений с устойчивым контекстом);
оценка речедвигательной стороны речи, в первую очередь определение двигательных основ языка (при многократном повторении сложных в произносительном плане словосочетаний).

Материалы и методы: под наблюдением невролога, логопеда, медицинского психолога 12 пациентов за период 2015 по первое полугодие 2016 года, возраст от 45 до 65 лет с установленным заключением – ишемический инсульт атеротромботический подтип.

В анамнезе у всех пациентов имеет место различного рода речеслуховые и речедвигательные изменения от легкой степени выраженности до грубых. Атаки же в клинике инсульта – дизартрия, дисфагия, дисфония. Использовались методы клинического наблюдения с оценкой особенностей речеслуховой и речедвигательной деятельности.

Оценка речеслуховой и речедвигательной деятельности проводилась согласно стандартам [1;3]. Пациенты находились на стационарном лечении от 14 от 17 дней. Всего проведено логопедических срезов по диагностики не менее 3. Исследование проводилось в зависимости от общего эмоционального состояния или неврологического статуса пациента. Срок подбора выборки 1.5 года соответственно. Следует отметить, что преморбидный фон и пол пациентов был разный. Неврологический статус улучшался или был без отрицательной динамики у данной выборки уже в первые 10 дней. Однако восстановление речевой деятельности у пациентов с билингвизмом шло с замедлением.

Общее описание: в большинстве случаев речедвигательные и речеслуховые нарушения в системных дефектах носят многогранный характер, так как комбинированы измененным эмоциональным состоянием и интеллекта вторично [2]. Важной основой коррекционно-логопедической работы при данном расстройстве являлось создание образца ощущений от самого движения языка, особенно у пациентов с билингвизмом. Мы давали комбинированные задания, опираясь и на вкусовые раздражители и эмоциональное состояние пациента.

Катамнестические наблюдения при речедвигательных дефектах: анализ позволил оценивать каждый тип расстройства речедвигательного характера с учетом регионального компонента. При этом выявленное нарушение, как следствие, поражения левой средней мозговой артерии. Все логопаты достаточно неплохо могли сориентироваться на месте, во времени и пространстве, оценивали свое положение. Отмечалась верная реакция на задания и на ситуацию. Самостоятельный контроль и самостоятельная коррекция за состоянием речеслуховой и речедвигательной деятельности у данных людей – снижены. Нарушения движений языка являлись первичным дефектом у данных испытуемых и составляли основу всего распада речедвигательной деятельности. Невозможным оказалось называние существующих предметов, рисунков, частей тела, действий, качеств у 3 пациентов-билингвов.

Приведем пример катамнестического наблюдения: пациент 60 лет, поступила с жалобами на распад речедвигательной сферы, слабость в правых конечностях, нарушение координации.

Анамнез заболевания: указанные жалобы появились в течение прошедших суток на фоне артериальной гипертензии до 150/100 мм РТ ст. Отмечает частые сезонные ОРЗ и ОРВИ. Эпидемический анамнез – без особенностей. Объективные данные: Нормостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Лимфоузлы и миндалины не увеличены. В легких везикулярное дыхание, хрипы не слышны. Деятельность сердца ритмичная, ЧСС=78 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный при пальпации, печень, селезенка при перкуссии не увеличены. Неврологический статус при поступлении: Сознание ясное 15 баллов по шкале Глазго, по NIHSS 5 баллов. Ориентирована во времени, месте и пространстве правильно. Апатична, критика к своему состоянию снижена. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция в норме, сглажена правая носогубная складка, глоточные рефлексы снижены D=S. Чувствительность снижена в легкой степени справа по гемитипу, легкий гемипарез справа, умеренная мозжечковая атаксия. Симптом Бабинского справа (+). Менингеальные знаки отрицательные.

Специальные исследования: Жалобы на нарушение речедвигательной деятельности, графо-моторных навыков, трудности при глотании твердой пищи. Произвольное внимание неустойчиво. Понимание бытовых инструкций сохранено, речевая активность достаточная. Строение глотки в пределах конституциональных особенностей: ортодонтические изменения, непроизвольные движения сохранены. Легкая девиация языка вправо, без дистрофических изменений. Голос в пределах физиологии. Что положительно – самокорректируемо пациентом.

Катамнестические наблюдения при речеслуховых дефектах: другая ситуация наблюдалась у пациентов с сенсорными нарушениями с двуязычием. В исследовании принимали участие две группы: контрольная – общающиеся на родном языке (татарском), и экспериментальная – билингвы. Анализ результатов первичного обследования позволил уточнить форму речемыслительной деятельности пациента с билингвизмом, характер и степень поражения, а также выявить сопутствующие изменения в мышлении. Положительная реакция на задания отмечалась у половины испытуемых-билингвов.

Полученные данные исследования указывают на сочетанные нарушения всех компонентов речемыслительной деятельности, обусловленные поражением различных участков головного мозга, как у татароязычных, так и у билингвов. В ходе сравнительного эксперимента получены новые данные об особенностях распада речеслуховой и речедвигательной деятельности у лиц татароязычных и лиц с билингвизмом:

определена неоднородность речемыслительной деятельности при разных повреждениях участков головного мозга, не зависящие от особенностей языка;
разработаны и реализованы направления, методы и приемы использования коррекционно-логопедической работы, позволяющие оптимизировать процесс;
определены дидактические требования к отбору материала в качестве средства формирования речемыслительной деятельности с учетом регионального компонента.

Выводы:

При всем многообразии исследований, посвященных проблеме распада речеслуховой и речедвигательной деятельности, отмечается недостаточность теоретических и практических исследований, в которых уделялось бы внимание вопросу исследования речемыслительной деятельности у лиц с билингвизмом в рамках аксиологического подхода.
Распад речеслуховой и речедвигательной функции характеризуется своеобразием, которое определяется характером и локализацией мозгового поражения, степенью нарушения действий, началом и содержанием коррекционного воздействия.
Для обеспечения более эффективного воздействия программа коррекционно-логопедического обучения должна быть модифицирована с учетом языковых норм региона.

Работа осуществлена при финансовой поддержке РГНФ и Правительства Республики Татарстан в рамках научного проекта №16-14-16041 “Механизмы нарушения речи при билингвальной афазии: создание и применение Татарского Афазиологического Теста”.