Частные случаи восстановления глагольного словаря при комплексной моторной афазии

Афазия

Афазия – это расстройство ранее сформированной речевой деятельности, при котором частично или полностью утрачивается способность пользоваться собственной речью и/или понимать обращенную речь. Проявления афазии зависят от формы нарушения речи; специфическими речевыми симптомами афазии являются речевые эмболы, парафазии, персеверации, контаминации, логорея, алексия, аграфия, акалькулия и др. Больные с афазией нуждаются в обследовании неврологического статуса, психических процессов и речевой функции. При афазии проводится лечение основного заболевания и специальное восстановительное обучение.

МКБ-10

• Причины афазии
  • Факторы риска
• Классификация
• Симптомы афазии
  • Моторные афазии
  • Сенсорная афазия
  • Акустико-мнестическая афазия
  • Семантическая афазия
  • Динамическая афазия
• Диагностика
• Коррекция афазии
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Афазия – распад, утрата уже имевшейся речи, вызванная локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. В отличие от алалии, при которой речь не формируется изначально, при афазии возможность вербального общения утрачивается после того, как речевая функция уже была сформирована (у детей старше 3-х лет или у взрослых).

У больных с афазией имеет место системное нарушение речи, т. е. в той или иной степени страдает экспрессивная речь (звукопроизношение, словарь, грамматика), импрессивная речь (восприятие и понимание), внутренняя речь, письменная речь (чтение и письмо). Кроме речевой функции также страдает сенсорная, двигательная, личностная сфера, психические процессы, поэтому афазия относится к числу наиболее сложных расстройств, изучением которого занимаются неврология, логопедия и медицинская психология.

Причины афазии

Афазия является следствием органического поражения коры речевых центров головного мозга. Действие факторов, приводящих к возникновению афазии, происходит в период уже сформировавшейся у индивида речи. Этиология афазического расстройства накладывает отпечаток на его характер, течение и прогноз. Возможные причины:

• Инсульты. В ряду причин афазии наибольший удельный вес занимают сосудистые заболевания головного мозга – геморрагические и ишемические инсульты. При этом у больных, перенесших геморрагический инсульт, чаще отмечается тотальный или смешанный афазический синдром; у пациентов с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, – тотальная, моторная или сенсорная афазия.
• Черепно-мозговые травмы: сотрясения, ушибы головного мозга.
• Воспалительные заболевания мозга:энцефалит, лейкоэнцефалит, абсцесс.
• Опухоли головного мозга: глиомы, глиобластомы, астроцитомы и др.
• Хронические прогрессирующие заболевания ЦНС: очаговые варианты болезни Альцгеймера и болезни Пика).
• Операции на головном мозге: удаление опухолей, эвакуация внутримозговых гематом.

Факторы риска

К факторам риска, повышающим вероятность возникновения афазии, относятся:

Тяжесть синдрома афазии зависит от локализации и обширности очага поражения, этиологии нарушения речи, компенсаторных возможностей, возраста пациента и преморбидного фона. Так, при опухолях головного мозга афазические расстройства нарастают постепенно, а при ЧМТ и ОНМК развиваются резко. Внутримозговое кровоизлияние сопровождается более тяжелыми нарушениями речи, чем тромбоз или атеросклероз. Восстановление речи у молодых пациентов с травматическими афазиями происходит быстрее и полнее за счет большего компенсаторного потенциала и т. д.

Классификация

Попытки систематизации форм афазии на основании анатомических, лингвистических, психологических критериев неоднократно предпринимались различными исследователями. Однако в наибольшей степени запросам клинической практики удовлетворяет классификация афазии по А.Р. Лурия, учитывающая локализацию очага поражения в доминантном полушарии – с одной стороны и характер возникающих при этом нарушений речи – с другой. В соответствии с данной классификацией различают моторную (эфферентную и афферентную), акустико-гностическую, акустико-мнестическую, амнестико-семантическую и динамическую афазию.

1. Эфферентная моторная афазия связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). Центральным речевым дефектом при афазии Брока выступает кинетическая артикуляционная апраксия, делающая невозможным переключение с одной артикуляторной позиции на другую.
2. Афферентная моторная афазияразвивается при поражении нижних отделов постцентральной коры, примыкающей к роландовой борозде. В этом случае ведущим нарушением служит кинестетическая артикуляционная апраксия, т. е. затруднение поиска отдельной артикуляторной позы, необходимой для произнесения нужного звука.
3. Акустико-гностическая афазия возникает при локализации патологического очага в области задней трети верхней височной извилины (зоны Вернике). Основной дефект, сопровождающий афазию Вернике, – нарушение фонематического слуха, анализа и синтеза и, как результат, – утрата понимания обращенной речи.
4. Акустико-мнестическая афазияявляется следствием поражения средней височной извилины (внеядерных отделов слуховой коры). При акустико-мнестической афазии вследствие повышенной тормозимости слуховых следов страдает слухоречевая память; иногда – зрительные представления о предмете.
5. Семантическая афазия развивается при поражении переднетеменных и задневисочных отделов коры головного мозга. Данная форма афазии характеризуется специфическими амнестическими трудностями – забыванием названий предметов и явлений, нарушением понимания сложных грамматических конструкций.
6. Динамическая афазияпатогенетически связана с поражением заднелобных отделов головного мозга. Это приводит к неспособности построения внутренней программы высказывания и ее реализации во внешней речи, т. е. нарушению коммуникативной функции речи.

В случае обширных повреждений коры доминантного полушария, захватывающих моторные и сенсорные речевые зоны, развивается тотальная афазия – т. е. нарушение способности говорить и понимать речь. Нередко встречаются смешанные афазии: афферентно-эфферентные, сенсомоторные и др.

Симптомы афазии

Независимо от механизма, при любой форме афазии наблюдается нарушение речи в целом. Это связано с тем, что первичное выпадение той или иной стороны речевого процесса неизбежно влечет за собой вторичный распад всей сложной функциональной системы речи.

Моторные афазии

Вследствие трудности переключения с одного речевого элемента на другой, в речи больных с эфферентной моторной афазией наблюдаются многочисленные перестановки звуков и слогов, персеверации, литеральные парафазии, контаминации. Характерен «телеграфный стиль» речи, длительные паузы, гипофония, нарушение ритмико-мелодической стороны речи. Произношение отдельных звуков при эфферентной моторной афазии не нарушается. Распад способности к звуко-буквенному анализу слова сопровождается грубыми нарушениями чтения и письма (дислексией/алексией, дисграфией/аграфией).

Афферентная моторная афазия может протекать в двух вариантах. При первом варианте имеет место артикуляционная апраксия или полное отсутствие спонтанной речи, наличие речевого эмбола. При втором варианте – проводниковой афазии, ситуативная речь остается сохранной, однако грубо нарушается повторение, называние и другие виды произвольной речи. При афферентной моторной афазии вторично нарушается фонематический слух и, следовательно, понимание разговорной речи, значений отдельных слов и инструкций, а также письменная речь.

Сенсорная афазия

В отличие от моторных афазий, при акустико-гностической (сенсорной) афазии нарушается слуховое восприятие речи при нормальном физическом слухе. При афазии Вернике больной не понимает речи окружающих и не контролирует собственный речевой поток, что сопровождается развитием компенсаторного многословия. В первые 1,5-2 мес. после мозговой катастрофы речь больных включает случайный набор звуков, слогов и слов («речевая окрошка» или жаргонафазия), поэтому ее смысл неясен окружающим. Затем жаргонафазия уступает место многоречивости (логорее) с выраженными аграмматизмами, литеральными и вербальными парафазиями. Поскольку при сенсорной афазии первично страдает фонематический слух, отмечается нарушение письма; чтение остается наиболее сохранным, поскольку опирается в большей степени на оптический и кинестетический контроль.

Акустико-мнестическая афазия

При акустико-мнестической афазии у больных возникают трудности с удержанием в памяти информации, воспринятой на слух. При этом значительно снижается объем запоминания: пациент не может повторить за логопедом связку из 3-4 слов, не улавливает смысла речи в усложненных условиях (длинная фраза, быстрый темп, беседа с 2-3 собеседниками). Трудности речевой коммуникации при акустико-мнестической афазии компенсируются повышенной речевой активностью. При оптико-мнестической афазии имеет место нарушение зрительной памяти, ослабление связи зрительного образа предмета и слова, трудности в назывании предметов. Расстройство слухоречевой и зрительной памяти влечет за собой нарушение письма, понимания читаемого текста, счетных операций.

Семантическая афазия

Амнестико-семантическая афазия проявляется забыванием названий предметов (аномией); нарушением понимания сложных речевых оборотов, отражающих временные, пространственные, причинно-следственные взаимоотношения; причастных и деепричастных оборотов, пословиц, метафор, крылатых фраз, переносного значения и пр. Также при семантической афазии отмечается акалькулия, нарушается понимание читаемого текста.

Динамическая афазия

При динамической афазии, несмотря на правильное произнесение отдельных звуков, слов и коротких фраз, сохранную автоматизированную речь и повторение, спонтанная повествовательная речь становится невозможной. Вербальная активность резко снижена, в речи больных присутствуют эхолалии и персеверации. Чтение, письмо и элементарный счет при динамической афазии остаются сохранными.

Диагностика

Диагностика, восстановительное лечение и обучение пациентов с афазией проводится командой специалистов неврологов, нейропсихологов, логопедов. При подозрении на афазию выполняется:

• Неврологическая диагностика. Для выяснения непосредственных причин афазии и локализации очага поражения выполняется КТ или МРТ головного мозга, МР-ангиография, УЗДГ сосудов головы и шеи, дуплексное сканирование сосудов головного мозга, люмбальная пункция.
• Обследование речи при афазии. Включает диагностику устной речи (экспрессивной и импрессивной); диагностику письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание прочитанного).
• Нейропсихологическое обследование. Нейропсихолог, работающий с больными афазией, проводит диагностику слухоречевой памяти и других модально-специфических форм памяти (зрительной, двигательной), праксиса (орального, мимического, кистевого, пальцевого, сомато-пространственного, динамического), зрительного гнозиса, конструктивно-пространственной деятельности, интеллектуальных процессов.

Проведение комплексной диагностики позволяет дифференцировать афазию от алалии (у детей), дизартрии, тугоухости, умственной отсталости.

Коррекция афазии

Коррекционное воздействие при афазии складывается из медицинского и логопедического направления. Лечение основного заболевания, вызвавшего афазию, проводится под наблюдением невролога или нейрохирурга; включает в себя медикаментозную терапию, при необходимости – хирургическое вмешательство, активную реабилитацию (ЛФК, механотерапию, физиотерапию, массаж).

Восстановление речевой функции проводится на логопедических занятиях по коррекции афазии, структура и содержание которых зависит от формы нарушения и этапа восстановительного обучения. При всех формах афазии важно вырабатывать у больного установку на восстановление речи, развивать сохранные периферические анализаторы, вести работу над всеми сторонами речи: экспрессивной, импрессивной, чтением, письмом.

• при эфферентной моторной афазии главной задачей логопедических занятий становится восстановление динамической схемы произношения слов;
• при афферентной моторной афазии – дифференциация кинестетических признаков фонем;
• при акустико-гностической афазии необходимо работать над восстановлением фонематического слуха и понимания речи;
• при акустико-мнестической – над преодолением дефектов слухоречевой и зрительной памяти;
• при амнестико-семантической афазии основная задача – преодоление импрессивного аграмматизма;
• при динамической афазии – преодоление дефектов внутреннего программирования и планирования речи, стимуляция речевой активности.

Коррекционную работу при афазии следует начинать с первых дней или недель после перенесенного инсульта или травмы, как только разрешит врач. Раннее начало восстановительного обучения позволяет предотвратить фиксацию патологических речевых симптомов (речевого эмбола, парафазий, аграмматизма). Логопедическая работа по восстановлению речи при афазии продолжается 2-3 года.

Прогноз и профилактика

Логопедическая работа по преодолению афазии очень длительная и трудоемкая, требующая сотрудничества логопеда, лечащего врача, пациента и его близких. Восстановление речи при афазии протекает тем успешнее, чем раньше начата коррекционная работа. Прогноз восстановления речевой функции при афазии определяется локализацией и размером области поражения, степенью речевых расстройств, сроком начала восстановительного обучения, возрастом и общим состоянием здоровья пациента. Лучшая динамика наблюдается у больных молодого возраста. Вместе с тем, акустико-гностическая афазия, возникшая в возрасте 5-7 лет, может привести к полной утрате речи или последующему грубому нарушению речевого развития (ОНР). Спонтанный выход из моторной афазии иногда сопровождается возникновением заикания.

Профилактика афазии заключается, прежде всего, в предупреждении сосудистых мозговых катастроф и ЧМТ, своевременном выявлении опухолевых поражений мозга.

Частные случаи восстановления глагольного словаря при комплексной моторной афазии

Лечение афазии – восстановление речи у больных, потерявших речь, ее методики, первоначально заимствовались из опыта обучения глухонемых (сурдопедагогики) и приемов работы с детьми, страдающими периферическими нарушениями речи. Позже были разработаны специальные логопедические приемы для больных с афазией. Хотя сегодня родственники больных, перенесших инсульт, часто не знают, как восстановить речь, а логопеда в больнице нет. Откладывать восстановление речи в долгий ящик нельзя, через полгода уже будет поздно. Надо обязательно найти логопеда в ближайшем Центре коррекции речи, проконсультироваться с ним и сразу после выписки из больницы начать занятия, используя некоторые приемы дома самостоятельно.

Левша или правша?

После установления диагноза перед началом восстановительной работы очень важно знать, какое полушарие головного мозга у пациента доминантно. Иначе говоря, левша он или правша, поскольку доминантным по речи и другой психической деятельности у правшей является левое полушарие, у левшей – правое. По статистике, абсолютные правши – всего 40-42% населения, абсолютные левши – 5-8%. Остальные 50% – переученные с левой руки на правую или скрытые левши. Часто бывает, что у переученных левшей афазия проходит сама собой спонтанно в течение 2-7 дней. При повреждении правого полушария у левшей афазия менее выражена, поскольку функции пораженных зон компенсируются высокими возможностями левого полушария. Речевые расстройства у скрытых левшей при поражении левого полушария проявляются наиболее грубо, так как при переучивании с левой руки на правую, в левом полушарии формируются дополнительные речевые зоны в премоторной и височных долях. Итак, чтобы определить левша пациент или правша, нужно пройти следующий тест.

Тесты на определение левши или правши (правшество/левшество)
Определить ведущий глаз. Больному предлагается посмотреть в калейдоскоп или подзорную трубу (к какому глазу поднесет в первую очередь левую, правую).
Переплетение пальцев рук: верхнее положение большого пальца (левой, правой).
Скрестить руки на груди: «поза Наполеона», какая рука лежит сверху – левая, правая.
Определение величины лона ногтя большого пальца.
На какой руке (левой, правой) больше развита венозная система.
Определить, какая кисть руки длиннее на 1-2 мм.
Понаблюдать, какая нога ведущая в спорте.
Какой рукой держит ручку, вилку, ложку, чистит зубы, обувь.
Какой рукой причесывается, с какой стороны пробор на голове.
Какой рукой моет, копает, ввинчивает, режет бумагу, стрижет ногти, отпирает дверь, забивает гвозди, пилит и т.д.
Какой рукой удобнее играть на музыкальном инструменте.

На эти вопросы должны ответить врачу ближайшие родственники больного. По тесту можно определить не только ведущую руку (больше половины ответов), но и скрытое левшество, если на три и более вопроса обнаружен левый тип реакции.
Обычно у левшей-афазиков перспективы по восстановлению речи лучше, чем у правшей, так как функции правого полушария в основном остаются сохранными. При поражении теменной и височной доли левого полушария восстановление речи происходит с опорой на планирующую функцию лобной доли левого полушария, что позволяет больному получить мотивацию к обучению. Трудности восстановления речи у левшей возникают лишь при акустико-мнестической и семантической афазии. У левшей практически не проявляется динамическая афазия за счет высокой взаимозаменяемости функций заднелобных отделов головного мозга.

Методы коррекционной работы при афазии
Для левшей и правшей используются одни и те же методы обучения. Основной принцип восстановления речи – использовать компенсаторные возможности не поврежденной зоны мозга. Продолжительность логопедических занятий при всех формах афазии составляет два-три года (в стационаре, затем дома), но больному об этом говорить не следует. После обследования пациента невролог определяет форму афазии. Коррекционно-восстановительная работа с логопедом начинается по разрешению и под контролем лечащего врача с первых недель после инсульта или травмы. На ранних этапах длительность занятий не должна превышать 15 минут два раза в неделю. На поздних этапах длится 30-40 минут три раза в день. Первый этап для всех видов афазии одинаков: растормаживание речи. С больным говорят, наблюдают за его слуховым восприятием, ответами на вопросы, пониманием речи. Далее работа ведется в зависимости от формы заболевания над всеми сторонами речи.

Коррекция речи при сенсорной афазии
Основной задачей при акустико-гностической (сенсорной) афазии является восстановление фонематического восприятия и понимания простейших речевых инструкций (например, подними руку). Используя сохранные анализаторы (зрительный, моторный) применяют неречевые формы работы: списывание коротких слов с картинок, жесты.
Упражнения
Работа по восстановлению фонематического слуха (специальные упражнения) ведется по сюжетным картинкам, подписанным снизу. Сначала берутся два слова контрастные по длине, например, машина и дом. «Покажи, где машина, а где дом». Больной соотносит звуковой образ с буквенным.
Параллельно ведется работа по восприятию звучания слов в процессе списывания. Затем берутся картинки со словами одинаковой слоговой структуры, но разными по звучанию (на-сос, за-бор).
На третьем этапе берутся слова с одинаковой слоговой структурой и разными по звучанию первыми (мак-рак) или последними звуками (лес-лев), и предлагают больному выбрать картинку со словом, начинающимся или кончающимся на тот или иной звук. Затем его просят вставить пропущенные буквы в словах.

Работа по восстановлению звуков длится 2-3 месяца, затем навыки закрепляют в речи, восстанавливая предметную отнесенность слова. Например, выбрать на картинке все деревянные предметы, всю одежду или обувь. Кроме того, восстанавливают возможность аналитического и глобального чтения. Ведется работа над пониманием семантики слов при помощи подбора определений к словам, дифференциации омонимов, омографов, омофонов, подбор антонимов и синонимов к слову.

Эффективным приемом при сенсорной афазии является списывание текста, которое дает больному возможность подыскать в уме нужное слово, согласовывая его с другими. Параллельно ведется восстановление чтения.

Работа при акустико-мнестической афазии
В случае, когда у больного нарушена слухоречевая память, лечение (коррекционная работа) ведется с опорой на зрительные представления о признаках предмета.
Упражнения
На первом этапе работают по восстановлению предметной отнесенности слов. Показывают больному предметные картинки и просят разложить подписи к ним или выбрать из списка предметов нужный. Например, «приехала машина скорой …»; «пошел в продовольственный…» и т.д. Объясняют функциональное назначение предметов, просят выбрать из множества картинок те, которые наиболее соответствуют ситуации, например, семья за обедом или прогулка по лесу. Параллельно с этим проводятся слуховые диктанты из двух-трех слов с опорой на сюжетные картинки. Ведется работа над схемой тела: показать по инструкции части тела у себя и на картинке.
На втором этапе работают над восстановлением ситуативно-обусловленной речи. Пациент выполняет инструкции, указывает на названный предмет, заполняет анкету, ведет ситуативную беседу. Впоследствии больному предлагают повторить серию слов или автоматизированные ряды, например, посчитать до 10, определить и дорисовать недостающий элемент у предмета, например, носик у чайника и т.д.
Также ведется работа по пониманию многозначности слов, подбору синонимов, антонимов, омонимов, составление рассказа по сюжетным картинкам, пересказ прослушанного текста. Сохранность фонематического слуха и понимания звуко-буквенной наполненности слова позволяют с первых же дней коррекционной работы составлять развернутые письменные высказывания, предотвращая бедность словарного запаса и аграмматизмов.
Вверх
Коррекция речи (лечение) при семантической афазии
Основная задача логопедической работы – устранение трудности в подборе названий к предметам, обогащение лексики и синтаксических конструкций высказывания. Опора делается на сохранные анализаторы: зрение, слухоречевую память, планирующую функцию речи.
Упражнения
Прежде всего, ведется работа по преодолению пространственной агнозии: восстановление схемы тела, преодоление нарушений зрительно-пространственного восприятия, восстановление связи слова с предметным образом. Конструктивно-пространственная апраксия корректируется через обучение последовательности расчленения рисунка на определенные сегменты. Для понимания наименований предметов необходимо сопоставлять различные свойства и функции целой группы слов, разбивая по категориям: мебель, одежда посуда и т.д.
Также определяется общность слов по их корневой части (лес, лесник, лесоруб), по суффиксальным признакам (столик, ножик). Ведется работа над пониманием синонимов, многозначных слов, переносного значения слова, восстановление причинно-следственных связей события, дифференциация предложно-падежных конструкций («мать накормила сына, кто поел?»), составление сложносочиненных и сложноподчиненных предложений, объяснение стойких речевых выражений, интерпретация пословиц, улавливание логических и грамматических ошибок, допущенных в тексте.
Для преодоления акалькулии больному предлагают решить логические и математические задачи, уточнить разряд числа (десятки, сотни), закрепляют понятия «минус», «плюс», решают арифметические задачи. При зеркальном написании букв акцент делается на восстановление ориентированности больного в разном расположении предметов (левом, правом), откуда надо начинать писать букву, в какую сторону она «смотрит».

Восстановление речи при афферентной моторной афазии
Преодоление речевых трудностей при афферентной моторной афазии опирается на сохранность зрительного и акустического восприятия.
Упражнения
При грубо-выраженной форме сначала ведется работа по растормаживанию речи, по преодолению эмболофразии, выделение первых артикулем в словах. Перед тем как вызывать звук, больной должен «считывать» его с губ, с языка. Эффективнее начинать работу с вызова контрастных звуков: а, к, у. Для лучшего усвоения логопед использует схемы для каждого звука: а – большой кружок, у – узкий кружок, р – волнистая линия и т.д.
После закрепления артикуляционных навыков переходят к произнесению серии звуков, к звуко-буквенному анализу слова, чтобы избежать перестановок и замен звуков в слове. Используются: сопряженная речь, логопед вместе с больным произносят слова, а затем и устойчивые выражения; чтение автоматизированных рядов; чтение и запись под диктовку отдельных звуков; складывание слов из разрезной азбуки.
Затем переходят к отраженному произнесению слов. С помощью диалога работают над ситуативным пониманием речи и вызывают на ответы.
– Ты хочешь есть?
– Есть, да.
– Ты есть будешь?
– Буду.
– Ты будешь суп?
– Буду суп.

Кроме того, ведется работа по восстановлению аналитического чтения и письма.

Работа при эфферентной моторной афазии
Основная задача – восстановление кинетической моторной программы, преодоление инертности в переключении с одного артикуляционного уклада на другой, восстановление четкости устного и письменного высказывания.
Упражнения
Для этого используются письменные задания, в которых надо выбрать правильную последовательность слогов в слове. Например, Ле (рство, ка), мо (тва, ли). При грубом нарушении чтения и письма начинают работать над складыванием слогов из разрезной азбуки, составляя сначала двух, а затем и трехсложные слова (во-да, со-ба-ка). Для удобства чтения фразы можно переводить из горизонтального положения в вертикальное. Практикуется сопряженное чтение слов с определенной ритмической структурой. Используя сохранную функцию планирования речи, рисуют схему или план слова, фразы, которые позволяют преодолеть трудности переключения с одного слога на другой, персеверации и эхолалию.
Преодоление аграмматизмов достигается путем дописывания окончаний, вставки предлогов, восстановления смысловой структуры слова. При восстановлении экспрессивной речи дается задание закончить фразу: «я поменял постельное …» или рассказать для чего, какой предмет нужен.
Для развития глагольной лексики используется составления какого-либо плана или режима дня: «Я встал, оделся, умылся….» и т.д. Если чтение полностью нарушено, то используются специальные азбуки с картинками: А – арбуз, В – волк и т.д. Восстановление чтение производится параллельно со звуко-буквенным анализом слов. На поздних этапах больному советуют разгадывать несложные кроссворды.

Коррекционная работа при динамической афазии
Главной задачей при этой форме афазии является восстановление программирующей функции речи.
Упражнения
Больному рекомендуют составлять план действий, программу высказывания с опорой на вопросы, схемы, по серии сюжетных картинок с нарастающим действием. Афазик должен уметь определять последовательность действия героя картин, уметь классифицировать предметы на примере группы изображений: мебель, транспорт и т.д. Логопед создает условия для речевой активности, проводит ролевые беседы, обыгрывая ту или иную ситуацию: «Магазин «Одежда» находится справа от аптеки и слева от гастронома, как мне попасть с противоположной стороны улицы сначала в аптеку, а потом в магазин, где нужно купить хлеб».
Также больного учат преодолевать трудности в понимании переносного смысла слов, просят передать просьбу врача, составить рассказ на заданную тему, пересказать текст по предварительному плану.
Активности речи также способствует обсуждение событий дня, быстрое переключение с одной темы на другую: что было накануне, что будет завтра.
Параллельно ведется письменная работа по восстановлению в тексте пропущенных частей речи, правильное использование приставочных глаголов. На заключительном этапе пишется сочинение по серии картинок, составляются заявления, доверенности, письма друзьям.

Афазия: симптомы, виды, диагностика и лечение

Афазия – это частичная или полная утрата уже сформировавшейся речи, которая вызвана локальным органическим поражением речевых зон головного мозга. Человек с данной патологией испытывает серьезные трудности в общении с другими людьми, у него нарушается восприятие окружающего мира. Пациентов с рецептивной афазией не способны понимать слова или распознавать слуховые, зрительные или тактильные символы. А у пациентов с экспрессивной афазией нарушается способность речеобразования при относительно сохраненном понимании и осмыслении речи. Существуют и другие типы афазии, которые могут в значительной степени перекрываться.

Особенности афазии

Понятие «афазии» в медицинской терминологии означает неврологическое заболевание, которое связано с расстройством когнитивных функций, таких как речь, письмо, память, ориентация во времени и пространстве, рисование, понимание и осознанность, а также внимание и праксис.

Основное проявление афазии – проблемы с пониманием речи и ее произношением. В некоторых случаях страдает восприятие визуальной информации.

Афазия развивается только тогда, когда у человека сформирована речь, т.е. данный диагноз ставится детям старше 3-4 лет.

Причины афазии

Чтобы понять причины возникновения афазии, нужно разобраться с тем, как работает речевой аппарат человека. Головной мозг синтезирует и воспринимает речь при помощи хорошо развитых речевых центров, которые находятся в коре больших полушарий.

Речевые центры называются по именам врачей, которые их открыли:

1. Речевая зона Брока. Это моторный центр, который отвечает за формирование устной речи и моторную функцию.
2. Речевой центр Вернике. Этот центр участвует в процессе усвоения и понимания письменной и устной речи.

Чаще всего к развитию афазии приводят следующие факторы:

• Черепно-мозговая травма. Травма может быть закрытой или открытой. В этом случае может быть затронут не только речевой центр, но и другие центры, в зависимости от силы удара и куда он был нанесен.
• Инфаркт мозга и геморрагический инсульт. В результате инфаркта мозга происходит ишемическое повреждение мозга. При остром нарушении мозгового кровообращения (геморрагическом инсульте) возникает нетравматическое внутримозговое кровоизлияние. К возможным факторам, которые могут привести к сосудистым и ишемическим поражениям, относится гипертония, атеросклероз и т.д. При этом у пациентов, которые перенесли геморрагический инсульт, чаще всего диагностируется тональный или смешанный афазический синдром; у больных с ишемическими нарушениями – моторная, тональная и сенсорная афазия.
• Онкология. В данном случае патология развивается при повреждении речевого центра опухолью.
• Операции, проведенные на головном мозге.
• Хронические прогрессирующие заболевания центральной нервной системы (болезни Пика, очаговые варианты болезни Альцгеймера).
• Энцефалит, менингит и другие инфекционно-воспалительные заболевания. Эти причины чаще всего приводят к появлению афазии у детей.

Основная симптоматика

В зависимости от локализации пораженных участков, симптомы могут быть менее или более интенсивными. Наличие того или иного симптома будет зависеть и от вида афазии, который диагностирован у человека.

К основным симптомам афазии относятся:

• Пропуск отдельных слов, фраз, замена букв.
• У человека замедляется речь, появляются достаточно длинные паузы между предложениями. В других случаях речь может быть, напротив, очень быстрой и сбивчивой.
• Грамматические и синтаксические ошибки в речи.
• Человек может не помнить название объекта или предмета, при этом он будет знать его внешний вид и функцию. В большинстве случаев он может вспомнить название в случае подсказки (если назвать первый слог, то человек вспомнит его окончание).
• Невозможность распознавания языковой речи.
• Составление неполных предложений, неправильное произношение, интонация и ударение в словах.

Классификация афазии

В современной медицинской практике принято брать за основу классификацию по А.Р. Лурия, т.к. именно она учитывает локализацию очага поражения и возникающей при этом симптоматики. Ниже указаны основные формы афазии в соответствии с этой классификацией.

Динамическая афазия

Появляется в результате нарушения заднелобных участков левого полушария, которое отвечает за речевую функцию. Данная патология характеризуется невозможностью построить связное и логичное высказывание. Возникают проблемы при необходимости пересказа содержимого увиденного ролика.

Пациент может забывать названия улиц, городов, даже фамилии близких ему людей. Но если сделать подсказу, назвав начало слова, то человек сможет закончить его. Возникают проблемы с отсчетом в обратном порядке.

Акустико-гностическая афазия

Проявляется поражением аналитической зоны Вернике. Эта патология еще называется сенсорной афазией, для которой характерно нарушение речи, при котором человек перестает воспринимать слова другого человека на слух. Пациент не может анализировать и синтезировать обращенную к нему речь, т.е. для него это просто набор невнятных звуков.

При сенсорной афазии нарушено слуховое восприятие при нормальном физическом слухе. Сама же речь таких пациентов в первые 2 месяца после начала мозговой катастрофы напоминает «речевую окрошку», представляя собой случайный набор звуков и слов. Затем у человека развивается логорея с выраженными вербальным, литеральными парафазиями и аграмматизмами.

Акустико-мнестическая афазия

Данная форма проявляется тем, что у человека существенно снижается способность запоминать услышанную информацию. При этом отмечается снижение объема запоминания: услышав фразу, он может запомнить не более 2-3 слов.

Таким людям очень тяжело общаться в компании, где больше 2 людей. При общении с ними нужно использовать простые слова и предложения.

Амнестико-семантическая афазия

Возникает при комплексном повреждении височной, теменной и затылочной зоны головного мозга. Данная форма проявляется следующими нарушениями:

• Забывание названий предметов.
• Проблемы с пониманием сложных речевых оборотов, которые отражают временные, пространственные и причинно-следственные взаимоотношения.
• Проблемы с пониманием причастных и деепричастных оборотов.
• Непонимание крылатых фраз, метафор, пословиц и т.д.
• Характерной чертой этого нарушения является невозможность работать с тремя предметами. Пациент может взять чашку и справа от нее положить ложку, но если дать ему еще и вилку, то это вызовет у него затруднение.

Эфферентная моторная афазия

Данная патология связана с поражением нижних отделов премоторной области (зоны Брока). У пациента появляются артикуляционные дефекты речи и проблемы с изменением положения органов артикуляционного аппарата. Иными словами, когда он произносит какой-нибудь звук, то ему требуется время для переключения на другой.

Речь присутствует, но без интонационной окраски, эмоций, в ней нет плавности. Центральный речевой дефект – это кинетическая артикуляционная апраксия. При эфферентной моторной афазии также могут наблюдаться нарушения двигательных процессов и заторможенность.

Афферентная моторная афазия

Очаг поражения – нижние отделы постцентральной коры, которые примыкают к роландовой борозде. У пациента есть серьезные проблемы с изменением положения артикуляционного аппарата при произношении звуков (кинестетическая артикуляционная апраксия).

При обширных повреждениях коры доминантного полушария, которые захватывают сенсорные и моторные речевые зоны, у пациента диагностируется тотальная афазия – полная невозможность говорить и распознавать речь. Часто встречаются смешанные формы афазии: сенсомоторные, афферентно-эфферентные и т.д.

Основные методы диагностики

Диагностика афазии предполагает привлечение нескольких специалистов, включая невролога, нейропсихолога и логопеда.

Для выявления очага поражения и выяснения непосредственных причин патологии применяется МРТ и КТ, УЗДГ сосудов головы и шеи, а также дуплексное сканирование сосудов головного мозга.

Помимо инструментальной диагностики, проводится обследование речи, которое предполагает диагностику устной и письменной речи (списывание, письмо под диктовку, чтение и понимание смысла прочитанного).

Тестирование в клинических условиях для выявления конкретных поражений должно включать оценку следующих симптомов:

• Спонтанная речь: Речь оценивается по беглости, количеству произносимых слов, способности инициировать речь, наличию спонтанных ошибок, пауз для подбора слов, сомнений и просодии.
• Называние: Пациентов просят назвать объекты. Те из них, кто испытывает затруднения при назывании, часто прибегают к многословным описаниям объекта (например, «то, что вы используете для того, чтобы сказать время» вместо «часы»).
• Повторение: Пациентов просят повторить грамматически сложные фразы (например, «никаких если, и, или но»).
• Понимание: Пациентов просят указать на объекты, которые называет врач, выполнить команду в одно или несколько действий, ответить на простые и сложные вопросы «да» или «нет».
• Чтение и письмо: Пациентов просят написать какую-либо произвольную фразу и громко ее зачитать. Оценивают понимание, произношение, письмо под диктовку.

Формальное нейропсихологическое тестирование, проводимое нейропсихологом или логопедом, может выявить более тонкие уровни дисфункции и помочь в планировании лечения и оценке имеющегося потенциала для восстановления. В распоряжении специалистов широкий выбор различных формальных тестов для диагностики афазии (например, «Бостонское диагностическое исследование на афазию», «Западный блок тестов для выявления афазии», «Бостонский тест названий», «Номинативный тест», «Тест названий действий»).

Нейропсихолог также проводит диагностику:

• слухоречевой памяти;
• праксиса;
• зрительного гнозиса;
• интеллектуальных процессов;
• конструктивно-пространственной деятельности.

В задачу специалистов также входит дифференциальная диагностика, т.е. важно дифференцировать афазию от других патологий, проявления которых могут быть схожими: дизартрия, алалия, мутизм и др.

Речевая афазия

В настоящее время в Российской Федерации лидирующее место по причинам смертности и стойкой инвалидизации населения занимает острое нарушение мозгового кровообращение, на втором месте находятся черепно-мозговые травмы, полученные в дорожно-транспортных происшествиях. Одним из частых проявлений повреждения головного мозга является афазия. В зависимости от зоны поражения головного мозга афазия может принимать тот или иной характер и имеет значительные различия в нарушаемых функциях речеобразования и её же восприятия. Обследование пациента, страдающего афазией требует комплексного диагностического подхода, а лечением и последующей реабилитацией занимаются врачи самых разных специализаций. Особая задача ложится на близких и родственников пациента, так как только они могут полноценно сформировать мотивацию больного к полноценной реабилитации и восстановлению. Роль специалистов сводится к обучению как больного, так и его близких к правильному взаимодействию между собой – это и является залогом успешной реабилитации больного.

Проблема связанная с афазией требует тщательного подхода, так как полноценная реабилитация таких больных в значительной степени повышает качество последующей жизни.

Определение понятия афазия

Дословно термин афазия переводится с греческого, как «не говорю». Как правило данная патология возникает у взрослого населения, но вполне возможно развитие у детей, речь которых более-менее успела сформироваться, то есть начиная с трёх лет и старше.

В клинической неврологической практике термин афазия имеет следующее значение – это нарушение речевой функции системного характера, заключающееся либо в частичной, либо в тотальной утрате сформированной речевой функции. Данное определение подразумевает под собой нахождение дефекта в центральной нервной системе, наличие поражения речевых зон коры больших полушарий и вытекающих отсюда нарушений речи, которые поражают как внутреннюю, так и внешнюю речь.

Клинически афазия может быть различной степени выраженности и как правило не является единственным или изолированным проявлением поражения головного мозга. При этом её развитие и тяжесть зависят от локализации и объёма поражения.

Афазия и речь: виды

Существует несколько классификаций афазии. По одной из этих классификаций афазии подразделяют на следующие клинические варианты:

• Тотальная – в данном случае пострадавший абсолютно не понимает обращённую к нему речь и сам не может обращаться к окружающим. Такая форма возникает в первые дни после серьёзных повреждений головного мозга, например, при обширном остром нарушении мозгового кровообращения.

Сенсорная или моторная афазия – возникает в более отдалённые период после поражения нервной ткани головного мозга. Пациент осознаёт обращённую к нему речь, но при этом у его собственной речи формируется так называемый «речевой эмбол» – многократно повторяющееся, звуковое сочетание или слова, произносимые с различной интонацией.

• Сенсорная афазия Вернике – форма афазии при которой происходит нарушение понимания речи, при этом способность говорить сохранена. Больной говорит много непрерывно, однако, сам не осознаёт смысла сказанного.
• Моторная афазия Брока – характеризуется нарушением способности говорить при одновременном сохранении понимания речи как чужой, так и своей.

Самой популярной классификацией в Российской Федерации является классификация А.Р. Лурии, который выделяет следующие типы афазий:

• Динамическая – характеризуется дефектом внутренней речи и невозможностью её оформления, высказывания и реализации. Возникает в результате травматизации префронтальной области левого полушария.
• Афферентная моторная афазия – проявляется при поражении теменной и задне-центральной области корковых структур. Ключевой дефект заключается в невозможности правильно подобрать нужный звук для корректного произношения слова. Т.е. пациент не способен отличит близкие по произношению звуки.
• Эфферентная моторная афазия или афазия Брока. Проявляется «телеграфным» стилем высказывания и проблемами переключения с одного слова на другое, так же возникают трудности в чтении и письме. Возникает при травме нижних отделов коры больших полушарий – так называемого речевого двигательного центра Брока.
• Афазия Вернике или сенсорная афазия – заключается в потере способности восприятия звуковой стороны речи. Амнестическая афазия – проявляется сложностями при определении названия предмета несмотря на то, что пациент знает для чего нужен этот предмет и как им воспользоваться. Возникает при травматизации теменно-височной области. Амнестическую афазию подразделяют на три формы: акустико-мнестическая, оптико-мнестическая и номинальная. Акустико-мнестическая форма характеризуется проблемами запоминания поступающей информации, значительно уменьшается объём памяти и тормозится слухо-речевое восприятие. При оптико-мнестической афазии поражается зрительная память. Номинальная афазия также проявляется сложностями называния предмета, а также является одним из симптомов болезни Альцгеймера.
• Семантическая афазия – основной дефект этой формы афазии проявляется в нарушении анализа речевых конструкций и синтеза речи.

По зарубежной литературе выделяется ещё одна классификация:

1. Неплавная афазия – проявляется затруднением произношения предложений и возникает при травматизации передних долей полушарий головного мозга.
2. «Задняя» афазия – характеризуется сохранением плавной и понятной речи. Возникает при повреждении задних отделов полушарий.

Факторы возникновения речевой афазии

Афазия возникает вследствие трёх основных этиологических факторов – сосудистого, травматического и опухолевого генеза.

Сосудистый фактор

Сосудистый фактор включает в себя такие заболевания, как инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения. Основные виды инсульта ишемический и геморрагический.

Причинами развития ишемического инсульта являются: стеноз, тромбоз, эмболия, тромбоэмболия церебральных сосудов. В большинстве случаев ишемический инсульт головного мозга возникает в результате отрыва нестабильной атеросклеротической бляшки, которая локализуется в месте бифуркации внутренней и наружной сонных артерий. Менее частой причиной является артериальная гипотония.

Причинами геморрагического инсульта может стать врождённая патология церебральных сосудов – сосудистая мальформация или аневризма. Провокатором или триггером развития геморрагического инсульта может стать гипертоническая болезнь, в частности гипертонический криз.

Травматический фактор

Травматический фактор возникает практически также часто, как и инсульт. Травмы головного мозга могут быть открытого и закрытого типа. При открытых травмах прибегают к срочному хирургическому вмешательству – первичная хирургическая обработка травматической раны (удаление осколков, кровяных сгустков, очищение раны), а при закрытых может быть выполнена трепанация черепа или назначено медикаментозное лечение с постоянным мониторингом динамики состояния пострадавшего. Консервативная терапия направлена на скорейшее рассасывание гематом.

Важно отметить, что и при открытых травмах и при закрытых речевые зоны поражаются одинаково часто. Кроме того, существует опасность тотального поражения мозга – контузия. При этом будут наблюдаться не только очаговые поражения, но будут наблюдаться изменения течения нервных процессов – торможение, истощение, снижение их интенсивности.

Опухолевый фактор

Поражение центральной нервной системы опухолевого генеза может быть вызвано ростом доброкачественной или злокачественной опухоли. При этом может происходить непосредственное сдавление речевых центров или их поражение в результате дислокации (деформации) структур головного мозга. Радикальное лечение может быть только оперативным, однако, существует ряд случаев, когда удаление опухоли невозможно в связи с высоким риском повреждения жизненно важных центров.

Восстановление и коррекция речи у больных афазией

Восстановление речи при афазии носит сложный и длительный характер. Для этой цели задействуются специалисты смежных направлений. В лечении и реабилитации пациентов с различными формами афазии принимают участие невропатологи, нейрохирурги, психотерапевты и логопеды.

Восстановление речевой функции происходит поэтапно. В первые дни заболевания в независимости от вида афазии – главная цель заключается в активации непроизвольных и автоматизированных уровней речевой функции. На данном первичном этапе главной целью является максимально активное применение автоматизированных речевых рядов и речевых стереотипов.

На момент острого периода заболевания реабилитация должна быть строго ограниченной. Её объём должен соответствовать состоянию больного и строго дозируется, чтобы не перегрузить нервную систему больного и не повышать психо-эмоциональное напряжение в фазу компенсации. Клиническим Институтом Мозга используются следующие методы подключения неречевых видов деятельности:

• Простейшее конструирование – составление простейших фигур и пирамидок, срисовывание простых фигур и других объектов.
• Лепка из пластилина.

Данные методы сочетаются с коммуникативной активностью родственников. На последующих этапах реабилитации делается акцент на активизацию больного и его вовлечения в процесс восстановления.

Активизация утраченной речевой функции в независимости от вида афазии требует системного подхода и включает нормализацию нарушенных языковых уровней. При каждой форме афазии имеются свои определённые задачи, направленные на устранение первичного дефекта:

• Афферентная моторная афазия: нормализация восприятия отдельных звуков, а также устранение и корректировка парафазий.
• Эфферентная моторная афазия: корректировка перестроения с одного слога на другой, а также с одного слова на другой.
• Сенсорная афазия: корректировка возможности восприятия и различия на слух похожих по звучанию и произношению фонем, а также понимание и осознание речи в целом.
• Динамическая афазия: нормализация функции внутренней речи и корректировка аграмматизмов.
• Акустико-мнестическая афазия: увеличение объёма слухо-речевой памяти и устранение проблем восприятия речи.
• Семантическая афазия: нормализация способности к анализу и синтезу речевых структур.

В дальнейшем работа направлена на устранение вторичных дефектов восприятия и осознания речи. Увеличение активного словаря, восстановление грамматики, чтения и письма.

Научная электронная библиотека

Фирилёва Ж. Е., Загрядская О. В.,

7.2.1. Речевые нарушения при инсульте и методика восстановления речи

Речь – комплексная функция головного мозга и является главным средством общения. Расстройства речи при инсульте возникают при поражении так называемых речевых зон мозга и проявляются, в основном, в виде афазий.

Афазия в современной терминологии – это системное нарушение уже сформировавшейся речи вследствие поражения головного мозга локального характера.

В первый период после инсульта у больного наблюдается тотальная афазия, он не говорит и не понимает обращённой к нему речи. В последующие дни на смену тотальной может прийти моторная афазия, когда человек узнаёт близких, понимает обращённую к нему речь, но сам не может говорить с окружающими. Позже при общении он начинает произносить отдельные звуки с яркой интонационной окраской – так он пытается выразить свои мысли и желания.

Другой вид афазии – сенсорная афазия. Здесь нарушено понимание обращённой речи. Причиной является органическое поражение центра, обеспечивающего звуковой анализ речи (центр Вернике). Больной не распознаёт звуковой и слоговой состав слов, вследствие чего не понимает их смысла. Это ограничивает контакт с пациентом и препятствует определению степени поражения функции речи.

Нарушения речи при инсульте могут быть смешанного характера – моторно-сенсорные. После инсульта встречаются также семантическая и амнестическая афазия.

При семантической афазии больному трудно даётся понимание сложных речевых оборотов. Понимание простых обращений и высказываний остаётся доступным.

При амнестической афазии страдает только название предметов. Повторная, диалогическая и спонтанная речь при этом виде афазии остаются сохранными. Причём это не связано с нарушением зрительной памяти. Причиной является трудность выбора нужного слова из существующего словарного запаса.

Восстановление речи после инсульта – одна из самых значимых задач, которую необходимо решить в ближайшее время. С данной категорией людей занимается логопед, а также логопед-афазиолог. Восстановление речи при афазии в первые три месяца после инсульта значительно повышают шансы на её восстановление. Существуют разработанные методики работы с афазиями.

Методическая программа восстановительной работы индивидуальна для каждого больного и зависит от особенностей расстройства его речи, личности, интересов, потребностей и др. Однако основные принципы в работе с больными афазией являются общими для всех:

• при любой форме нарушения речи надо заниматься с пациентом как можно раньше;
• работу надо начинать с преодоления расстройств понимания обращённой к пациенту речи, а если эта сторона сохранена, то с восстановления смысловой структуры речи, нарушение которой имеется практически при всех видах афазии;
• работу с пациентом следует проводить над всеми сторонами речи, учитывает специфику нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии;
• необходимо включить в восстановительный период чтение и письмо или работу над их восстановлением, если они так же грубо нарушены, как и речь;
• следует подключить к восстановительной работе всех, кто окружает больного: родственников, знакомых, соседей, медперсонал, предварительно их проконсультировав.

(А.Р. Лурия, 1969; М. Критили, 1974; Г.В. Морозов, 1987; Л.С. Цветкова, 2000, 2001; Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 2002).

Занятия проводятся не реже трёх раз в неделю, а лучше ежедневно на протяжении нескольких месяцев. Работа проводится в двух режимах: со специалистом-логопедом и самостоятельно. Если логопедом не была оказана помощь в первые недели, речевые нарушения приобретают стойкий характер, и в этом случае над её восстановлением должен работать логопед-афазиолог.

Занятия в домашних условиях проводятся по разрешению логопеда и с его инструктажем. Здесь важно не навредить излишней речевой нагрузкой или непосильными упражнениями. Необходим поддерживать оптимизм пациента регламентируется следующим образом:

• работу по восстановлению речи следует чередовать с двигательными упражнениями, желательно под музыку;
• длительность рабочего времени определяется по самочувствию пациента;
• характер труда должен исключать возможности травм;
• рабочее место должно быть удобным, хорошо освещённым;
• пациент должен быть заинтересован в результатах своего труда.

Особое внимание следует уделить диагнозу пациента с речевыми нарушениями. На основании результатов тщательного нейропсихологического обследования, выносится диагноз с указаниями:

• какова форма речевого расстройства – афазия, вид афазии, дизартрия, её вид и др.;
• какие высшие и психические функции нарушены – память, внимание, восприятие, мышление и др.;
• каковы особенности эмоциональной сферы;
• какова мозговая локализация очага поражения;
• преобладающий тип восстановления по каждой из нарушенных функций.

Соответственно этим данным нейропсихолог совместно с логопедом составляет программу реабилитации и обучения. Далее идёт контроль и коррекция программы. Речевую функцию восстанавливает логопед-педагог по речи. Роль родственников и других помощников состоит в осознанном, аккуратном выполнении указанной программы логопедом. Они помогают пациенту готовить задания, стимулируют и активизируют речевую деятельность, организуют речевой режим (Т.Г. Визель, 1998; Е.А. Фролова, 2005; И.С. Зайцев, 2006).

Основные усилия при восстановлении речевой функции у безречевых пациентов – при афазии – направлено на расторможение речи. Это проводится на основе былых речевых стереотипов, на получение хоть каких-нибудь звуков и слов. Для расторможения речи подбирается материал, который имеет большое значение по смысловому и эмоциональному содержанию. Берут простые речевые образы, которые легко оживают в памяти и приводят в движение язык как бы автоматически. Это может быть счёт до десяти, дни недели, месяцы и т.п.

Расторможению речи способствуют автоматизированные речевые ряды, эмоциональные слова, обиходные выражения, восклицания. Иногда такие выражения «открывают путь» для других слов, и речь начинает восстанавливаться. Сначала пациент повторяет слова вместе с обучающим, затем повторяет за ним, и далее уже говорит самостоятельно.

Хорошим средством будут пословицы и поговорки, где необходимо договорить слова. Например: «Не имей сто рублей, а имей сто …», «Что посеешь, то и …» и др.

Расторможению речи способствует пение хорошо знакомых песен со словами. Здесь необходимо учитывать возраст пациента или использовать заученные с детства или юности песни. Аналогично этому можно читать знакомые стихи, прозу и др.

Хорошие результаты приносят также беседы с пациентом, особенно на интересующие его темы – лечение, семья, досуг, увлечение и др.

В целях расторможения речи применяются также приёмы звукоподражания – крики животных, птиц, шум ветра, капли дождя и др. Хорошо, если они записаны на магнитную ленту и, услышав, пациент повторяет их.

Хорошим подспорьем будут также слова, часто встречающиеся при общении и приветствии: «Спасибо», «Здравствуйте», «Хорошо», «Будь здоров!» и т.д., а также произнесение междометий, восклицаний «Ой!», «Ах!», «Фу ты!» и др.

Важно, чтобы пациент произносил эти слова от себя, а не повторял их за кем-то. Для этого необходимо создать определённую ситуацию. Можно обыграть её в виде сюжета, картинки.

Часто для расторможения речи использую жесты, жестикуляцию: машут рукой при прощании, зовут к себе при соответствующем движении руки, отвечают отрицанием при поворотах головы и др.

Используются также пиктограммы – рисовальные знаки, с помощью которых безречевой пациент может общаться или сам нарисовать что хочет. Это могут быть рисунки простого содержания: стакан с водой, любой фрукт, столовые приборы, принадлежности для умывания, одежда и многое другое. Выбирая пиктограммы одну за другой, пациент может таким образом высказать целое предложение. Эта методика может повлиять на возможности говорить соответствующие слова пациентом.

Хороший эффект можно получить при включении не одного, а сразу двух, трёх каналов восприятия: зрительного, слухового и двигательного.

Для каждого больного индивидуально подбираются средства расторможения речи. Необходим контроль речевой нагрузки, а также гигиенические условия шумовых нагрузок: телепередачи, радио, бытовой шум.

Расторможение речи может приносить не всем пациентам положительные результаты. В этих случаях применяются другие методы, а именно – способы вызова звука. Одни пациенты сначала произносят отдельные звуки, а затем слова, другие – наоборот: сначала слово, а затем выделяют в нём первый звук для освоения артикуляции этого звука.

Закрепление звуков производится путём введения их в слоги и слова. Слова с отрабатыванием звуков должны быть простыми, короткими, затем их структура может постепенно усложняться.

Когда у пациента появляются первые слова, пригодные для общения, не следует добиваться сразу же чистоты их произнесения. Необходимо побуждать больного, чтобы он пользовался теми словами, которые есть, говорил бы их, как получится. В противном случае возможен отказ от речи.

Одновременно с растормаживанием речи и стимулированием пациента говорить «как получится», а также с восстановлением понимания речи необходимо проводить специальную работу по закреплению способности сознательно и произвольно произносить звуки речи и слова. Для этого существует целый рад специальных упражнений. Отрабатываемые звуки речи представлены в самых разных сочетаниях с другими звуками в разных словах и фразах. Тексты составлены таким образом, чтобы не только служить целям закрепления звукопроизношения, но и способствовать восстановлению речевой функции в целом (Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Восстановление понимания речи. Нередко с нарушением способности говорить при афазии часто теряется способность понимать слова, речь. В таких случаях необходимо вновь совместить слово и обозначаемый им предмет, вернуть больному способность понимать речь. Работа начинается не с отдельных звуков, а со слов. В момент рассматривания пациентом предмета и написанного слова, обучающий несколько раз произносит это слово вслух. Отрабатываемый звук произносится с утрированием звучания и артикуляции.

Научившись различать звуки, больные, как правило, начинают понимать те слова, которые раньше не понимали. Кроме того, слово совмещается с предметом. Так, восстановление фонематического слуха обеспечивает основу для восстановления понимания речи в целом (Э.С. Бейн, М.К. Бурлакова, Т.Г. Визель, 1982; В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, 1997; Т.Г. Визель, 1998, 2002, 2005, 2008).

Можно заключить, что восстановительное обучение различных видов афазий необходимо рассматривать с научной точки зрения, разработать конкретную методику и задачи, учитывая все стороны этого сложного процесса реабилитации.

Конспекты групповых занятий по восстановлению речи для больных с афазией средней степени выраженности

В статье представлены конспекты групповых занятий по восстановлению речи для больных с афазией средней степени выраженности.

В случае, когда пациенты проходят курс восстановительного обучения и лечения в условиях стационара, данные конспекты могут использоваться при проведении групповых занятий.

Если пациенты проходят лечение и восстановительное обучение в поликлинике или на дому, они послужат основой для составления индивидуальной программы по восстановлению речи.

Группа формируется из больных со следующими формами афазии:

• афферентная моторная афазия средней степени выраженности;
• эфферентная моторная афазия средней степени выраженности;
• сенсорная афазия средней степени выраженности;
• динамическая афазия средней степени выраженности;
• акустико-мнестическая афазия средней степени выраженности.

Анализируя описание этих форм афазии средней степени выраженности, можно отметить общую тенденцию. У таких больных спонтанная речь бедная, состоит из простых по структуре, примитивных фраз, активный словарь представлен частотной лексикой; речевая активность недостаточная. Ответы таких больных в диалоге носят стереотипный характер, наиболее доступен ситуативный диалог. У всех больных в той или иной степени нарушен звуко-буквенный анализ состава слова.

Структура занятий, представленных в статье, предполагает обязательную работу по восстановлению высших психических функций (внимания, памяти, мышления, мотивации к общению (диалог)), улучшению понимания речи, расширению активного словаря, восстановлению лексического и грамматического строя речи, связной речи.

При работе с данной группой пациентов, учитывая степень нарушения речи и форму, особое внимание требует глагольный словарь. Для этого на каждом занятии уделяется особое внимание упражнениям, направленным на активизацию наиболее употребительных глаголов.

Формирование грамматического строя речи предполагает усвоение моделей словообразования, словоизменения и синтаксических конструкций. Поэтому в процессе занятия необходимо включать разнообразные упражнения, закрепляющие понимание и употребление доступных грамматических форм (упражнения на согласования различных частей речи, образование наиболее продуктивных словообразовательных моделей, построение фраз, от простых до распространенных).

При восстановлении связной речи необходимо уделить особое внимание пониманию обращенной речи, способности вступать в диалог со специалистом, с другими пациентами, людьми (с близкими людьми и не знакомыми), отвечать и задавать вопросы. Наиболее доступна и важна в процессе восстановления речи при афазии диалогическая речь, поскольку в естественных условиях восстановление утраченной речи идет именно на основе диалога-части совместной деятельности пациента с семьей и при помощи специалиста.

Таким образом, на каждом групповом занятии реализуется комплексный подход, предполагающий, что на одном и том же речевом материале необходимо решать различные речевые задачи.

Важный момент – сохранение единой тематической линии на протяжении всего группового занятия с постепенным усложнением речевого материала.

Групповые занятия одна из основных форм организованной восстановительной деятельности, в процессе которых происходит воспоминание сведений о предметах и объектах окружающего мира, уточнение, закрепление, обобщение и систематизация речи. Взаимодействие пациентов в группе позволяет им определить свой вклад в общее дело, согласовывать свои действия с другими, переживать групповой успех как свой собственный. Это помогает пациентам с афазией испытывать ощущения своей принадлежности к группе, чувство общности, что способствует успешной социализации.

Структура группового занятия

I. Повышение концентрации произвольного внимания, его распределения и переключения. Восстановление контроля за речью.

II. Расширение словаря:

1. Подбор слов, заданной категории.
2. Описание предмета (определения)
3. Подбор слов-действий
4. Подбор наречий.
5. Подбор антонимов, синонимов.

III. Развитие фразовой речи.

1. Продолжить фразу
2. Составление предложений с парами слов.
3. Составить предложение со словосочетанием.
4. Развернутые ответы в диалоге на заданную тему.

Примерные конспекты занятий:

Занятие № 1. Тема «Город»

1. Восстановление концентрации внимания больных.
1. Расширение активного словаря: подбор слов заданных категорий, слов, обозначающих предметы, действия и признаки.
2. Работа над семантикой слов: подбор антонимов, синонимов, толкование слов.
3. Восстановление и коррекция фразовой речи: развернутые ответы на вопросы в диалоге на заданную тему.
Оборудование: демонстрационный материал на тему «Город» — фотографии городов, набор карточек с изображением частей города — улица, двор, парк, мост, площадь, вокзал, жилой многоэтажный дом, перекресток, театр.

Ход занятия

Этап занятия

Речь логопеда

Примерные ответы пациентов

Представьтесь, и скажите, сколько сейчас времени.

Представьтесь, и скажите, какой сегодня день недели.

Представьтесь и скажите, какая сегодня погода.

Скажите, сколько человек в комнате?

Закройте глаза и ответьте на вопрос:

окно в комнате открыто или закрыто?

Есть ли в комнате зеркало?

Меня зовут Наталья Петровна. Сейчас два часа.

Меня зовут Надежда Николаевна. Сегодня среда.

Меня зовут Леонид Николаевич. Сегодня теплая погода.

В комнате семь человек

Скажите, в каком городе Вы родились?

Задайте этот вопрос кому-нибудь из нас

(по кругу каждый пациент задает вопрос и отвечает на него).

На какой улице Вы живете?

Задайте этот вопрос кому-нибудь из нас

Л.Н., в каком городе Вы родились?

Я живу на Ленинском проспекте.

Наша Родина огромна, в ней очень много городов. Самый главный город в стране называется столицей. У нас это город Москва. В Москве много красивейших мест. Это улицы, парки, пруды, мосты. Многие улицы получили свои названия в честь известных людей — Мусы Джалиля, Кузнецова, Кутузовский проспект, Ломоносовский проспект и т. д., событий — Площадь Революции, Олимпийский проспект, Охотный ряд, Баррикадная, Героев Панфиловцев.

Ответьте на вопросы:

какой город является столицей нашей Родины?

Чего много в Москве?

Как получили свои названия улицы, площади и проспекты?

Приведите примеры таких названий.

• Пациентам предлагаются для рассмотрения фотографии с видами Москвы и дается задание подобрать прилагательные:

• Пациентам раздаются карточки с изображением частей города. Каждый пациент по очереди описывает изображение, а остальные угадывают, что изображено на картинке.

Например: «Это тихое место около жилых домов, там играют дети, сидят старики на лавочках».

(каждый пациент по очереди описывает свою картинку).

• Подберите к слову пару:

В Москве много красивых улиц, парков, прудов.

Они названы в честь знаменитых людей, известных событий.

Большой, праздничный, пыльный, ночной, известный, красивый.

Широкая, пешеходная, чистая, зеленая.

Тихий, шумный, пустой, старый.

Большая, знаменитая, старинная

Известный, городской, исторический, большой

Рынок, парк, музей, пруд

Музей, памятник, дом

– на какой улице вы живете?

У вас спальный район?

Занятие № 2. Тема «Аптека»

1. Восстановление концентрации внимания больных;восстановление контроля за речью.
4. Расширение активного словаря: подбор слов заданных категорий, слов, обозначающих предметы, действия и признаки.
5. Работа над семантикой слов: подбор антонимов, синонимов, толкование слов.
6. Восстановление и коррекция фразовой речи: развернутые ответы на вопросы в диалоге на заданную тему.
Оборудование: демонстрационный материал на тему «Аптека» — фотографии торговых центров, набор карточек с изображением различных товаров.

Ход занятия

Этап занятия

Речь логопеда

Примерные ответы пациентов

Скажите, сегодня хорошая погода?

Что такое аптека?

Кто работает в аптеке?

Кто выписывает (назначает) лекарства?

Чем мы часто занимаемся?

Что необходимо посмотреть, прежде чем пить лекарства?

Где надо хранить лекарства?

Подберем определения. Лекарство, какое может быть?

Таблетки по форме?

По консистенции лекарство может быть?

Инструкцию и срок годности

В холодильнике или на полке, а в аптечке.

Горькое, сладкое, безвкусное

Круглые, овальные, капсульные, плоские, маленькие, большие.

Жидкое, капельное, вязкое, порошкообразное.

Дорогое, дешевое, бесплатное.

Молодцы! Вы пришли в аптеку и купили…?

(необходимо сказать словосочетанием:

Подберем глаголы. Как можно принимать лекарство(таблетки)?

Их можно…? Что сделать?

Врач назначил принимать лекарство по схеме…

Программа восстановления речи при афферентной моторной афазии

Ольга Трифонова
Программа восстановления речи при афферентной моторной афазии

Афазия – это полная или частичная утрата речи, обусловленная локальным поражением коры головного мозга, приводящая к дезинтеграции всей психической сферы человека.

Причиной афазии у взрослых является мозговой инсульт (40-50% среди патологий). Детские афазии встречаются редко, чаще наблюдаются у мальчиков (менее 1%). В большинстве случаев подобные состояния диагностируются на фоне открытых черепно-мозговых травм и патологии сосудов, кровоснабжающих головной мозг – внутренней сонной или средней мозговой артерии. Также в роли этиологических факторов выступают опухоли, аневризмы, гематомы, абсцессы головного мозга, энцефалит, эпилепсия.

Чтобы разработать программу восстановления речи при афазии, нужно правильно классифицировать речевое расстройство.

Различают 6 видов афазий.

При поражении височных отделов КГМ (зоны Вернике) возникают акустико-гностическая и акустико-мнестическая формы распада речи. Больной перестает понимать обращенную к нему речь, при этом в результате нарушения слухового контроля у него развивается обильная непродуктивная речь, процесс речевого общения в целом становится недоступным.

Поражение теменных отделов КГМ приводит к апраксии органов артикуляции, т. е. трудности в нахождении правильного положения этих органов с целью произнесения речевого звука и мысленного проговаривания слова. Нарушается слоговая и звуко-буквенная структура слова (афферентная моторная афазия); понимание логико-грамматических оборотов, переносного смысла слова и семантики речи в целом, акалькулией, нарушением схемы тела (семантическая афазия).

Нарушение кровообращения в лобных долях КГМ (зона Брока) приводят к трудности переключения от одного артикуляционного акта к другому; нарушается кинетическая моторная программа. В большинстве случаев больным доступно воспроизведение автоматизированных рядов и устойчивых речевых конструкций, в которых предыдущее звено ассоциативно предопределяет последующее (эфферентно-моторная афазия). Затруднено построение фразы, нарушено грамматическое структурирование речи, выражение собственных мыслей (динамическая афазия).

Лечение афазии после инсульта включает в себя медикаментозную терапию для защиты уцелевших клеток от некроза, массаж воротниковой зоны, физиотерапию и занятия с логопедом. Продолжительность реабилитации зависит от степени поражения головного мозга. Для полного выздоровления может понадобиться как несколько месяцев, так и несколько лет.

Занятия с логопедом необходимо начать как можно раньше, не позднее двух недель с возникновения первых симптомов.

Длительность занятий по восстановлению речи должна быть около 7-15 минут, так как состояние больного требует отдыха. Постепенно продолжительность можно увеличивать.

Восстановление речи после инсульта – дело сложное и длительное, его успех в значительной мере зависит от усилий больного и его психологического настроя. Логопеду необходимо быть хорошим психологом. Люди, пережившие инсульт, часто ощущают себя безнадежными. Они очень чувствительны к неосторожно брошенным словам и тяжело переживают неудачи. Встреча с недружелюбным специалистом, который не способен создать оптимистический настрой, может стать роковой для человека с нарушенной речью. Он замкнется в себе и утратит веру в выздоровление. Помощь родственников, если она оказывается неправильно, тоже может затормозить процесс выздоровления.

При диагнозе: афферентная моторная афазия невозможно воспроизведение речи при сохранности понимания смысла обращённой речи. Наблюдается паралич правой (или левой) стороны тела; на лице асимметрия носогубных складок, затруднения в движении челюстей, век, мимических мышц. Письмо и чтение недоступно или носит непостоянный характер. Первичным нарушением при афазии данной формы выступает апраксия органов артикуляции, то есть трудности в нахождении правильного положения этих органов с целью произнесения речевого звука и мысленного проговаривания слова. Нарушается слоговая и звуко-буквенная структура слова.

ПРОГРАММА ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЧИ ПРИ АФФЕРЕНТНОЙ МОТОРНОЙ АФАЗИИ.

В процессе восстановления главной опорой служит доступность непроизвольной речи за счет непосредственной связи данных областей коры головного мозга с подкорковыми отделами. Именно поэтому восстановление идет от непроизвольного

уровня к произвольному.

1 этап (2 – 4 недели, продолжительность занятий 10-30 минут 3 раза в неделю). Восстановление орального праксиса (сочетается с профессиональным, медицинским массажем всего тела):

– зондовый массаж органов артикуляции;

– мимическая гимнастика (сначала с помощью логопеда, затем самостоятельно);

– пальчиковая гимнастика (сначала с помощью логопеда, затем самостоятельное разминание пальцев здоровой рукой);

– дыхательная гимнастика (формирование речевого дыхания);

– психологические беседы с объяснением механизма возникновения недуга, плана работы над болезнью.

Результат: больной самостоятельно, произвольно открывает – закрывает рот, глаза; произносит гласные звуки А, У, Э, О, И с помощью логопеда в формировании артикуляционных поз; надувает воздушный шар; произносит звуковые и слоговые звукоподражания (кроме слогов с согласными звуками).

2 этап (2 – 4 недели, продолжительность занятий 30 минут 3 раза в неделю). Растормаживание речевых функций на основе старых речевых стереотипов с отхлопыванием речевого ритма (логопед начинает, больной продолжает или заканчивает):

– счёт, называние месяцев, времён года, дней недели ;

– договаривание знакомых фраз, пословиц, поговорок;

– пение знакомых песен;

– декламирование знакомых стихов;

– психологические беседы о необходимости постоянной тренировки не только в процессе реабилитационных занятий, концентрации силы воли.

Результат: больной с помощью и самостоятельно воспроизводит знакомые тексты песен, стихов, «крылатых» выражений, непроизвольно (случайно и не всегда) отвечает на вопросы словом.

3 этап (несколько месяцев или лет, продолжительность занятий 30 – 40 минут 1 – 2 раза в неделю).Работа над произвольностью речевого высказывания:

– произвольное прочтение 1 гласной буквы; сочетания 2 – 3 – 4 гласных букв;

– прочтение и выкладывание карточек с заданными 1 – 2 – 3 буквами;

– произвольное прочтение слов из 2 – 3 – 4 букв;

– произвольное воспроизведение слов (существительных, глаголов) из 1 – 2 – 3 слогов с одинаковой, разными гласными;

– самостоятельный выбор ответа из вопроса типа: хочешь кашу или борщ? (- Кашу);

– формирование слоговой структуры слов 1 (2 – 14) типа;

– анализ гласной в 1 – сложных словах типа: КОТ, ДОМ;

– договаривание слога в словах: бума (га, конфе (та);

– психологические беседы о необходимости продолжения борьбы с болезнью.

Результат: больной произвольно прочитывает гласную, сочетание гласных букв (от 1 до 4-х, с помощью карточек выкладывает заданную последовательность из гласных букв; выбирает слово из вопроса для ответа.Но эти достижения непостоянны: есть трудности в нахождении правильного положения артикуляционных органов с целью произнесения речевого звука или звуков; больной путает буквы, слова часто заканчивает только при подсказке 1-го слога.

Важно продолжать логопедическое коррекционное воздействие, эмоционально положительно влиять на больного, т. к. по причине депрессивного настроя из-за отсутствия быстрой динамики восстановления речи больной может утратить веру в возможность реабилитации и отказаться от занятий.

Музыкальная программа с участием мам для подготовительной группы «При солнышке добро, при матери светло» Музыкальная программа с участием мам для подготовительной группы «При солнышке добро, при матери светло» Ведущая. Добрый день, уважаемые.

«При солнышке светло, при матушке — тепло» (фотоотчет) Хочется порадовать маму на День матери? Конечно, хочется! Перед праздником мы с детьми работаем, не покладая рук… Подготовили поздравительную.

Использование графомоторных игр и упражнений при моторной алалии Тукиш Татьяна Федоровна Моторная алалия – это системное недоразвитие экспрессивной речи центрального органического характера, обусловленное.

Конспект индивидуального занятия с использованием элементов сказкотерапии с ребенком с моторной алалией Тема: Дифференциации домашних и диких животных по мотивам сказки «Заюшкина избушка». Задачи: Коррекционно-развивающие: – активизировать.

Использование дидактических игр и упражнений при ФЭМП у детей с общим недоразвитием речи В процессе своей трудовой деятельности, я выбрала для себя тему, над которой работаю много лет,постоянно совершенствуя себя и детей. “Использование.

Открытое занятие в форме викторины на тему: «При солнышке тепло, при матушке добро». Подготовительная группа Цель: Обобщить знания детей о значимости мамы в их жизни; закрепить чувство любви и уважения к матери, желание заботиться.

Программа саморазвития «Использование игровых приемов при ФЭМП у дошкольников» Пояснительная записка. Одной из наиболее важных и актуальных задач подготовки детей к школе является развитие логического мышления и познавательных.

Программа восстановления после родов «Мама в форме»! «Мама в форме»- это комплекс восстановительной послеродовой гимнастики, в которой участвует мама и ее ребенок! После родов каждой женщине.

Речевая карта используемая при диагностике речи детей средней группы Речевая карта (для детей средней группы) 1. Фамилия, имя, возраст: ___ 2. Возрастная.

Стенгазета к празднику «При солнышке тепло, при мамочке добро» (подготовительная группа) Готовя стенгазету к дню матери, мы с детьми подготовительной группы стали вспоминать и искать через родителей пословицы и поговорки о маме.